26.2.2第2组：腰臀部软组织松解手术治疗经外院按传统标准诊断“腰椎间盘突出症”的椎管外软组织损害性腰腿痛的病例介绍和讨论

（一）病例介绍

（1）病例108姜×芬，女，38岁，工人。1963年11月间工作中扭伤腰部。3天后腰痛加重，活动受限，挺不直。中医伤科医治无效。3个月后出现右小腿外侧、足跟和前足痛，后三者伴灼热麻木感，以第3趾为甚。喷嚏、咳嗽时下肢“放射痛麻”增剧。上海市第六人民医院骨科诊断“腰椎间盘突出症”。

检查：1964年1月18日入院行脊椎柱过伸位卧硬板床休息法，10天后作过伸位石膏背心外固定3个月。

第2次住院。石膏拆除后征象未减。检查：腰脊柱左（健）侧凸和后凸。直腿弯腰疼痛加重；直腿伸腰右下肢“放射痛”明显。直腿抬高左45°无征象；右30°引出右下肢“放射痛”。俯卧位腰椎间隙压痛明显，叩击时引出右下肢“放射痛”直至足趾；右小腿外侧和足背外侧的皮肤感觉减退，右拇趾背伸肌力减弱。右髂后上棘、臀上皮神经、髂胫束和大腿根部的压痛点高度敏感。腰痛X线常规片提示腰，椎骶化。鉴于先天性骨骼畸形非疼痛因素，故诊断椎管外软组织损害性右腰臀痛并发下肢传导痛麻。1964年3月10日腰麻下行右大腿根部软组织松解手术。

第3次住院。术后征象完全消失1年，胜任原工作无不适。入院前3天工作中负20千克重货物时身体突然后倾，又扭伤腰部。疼痛剧烈，坐立不宁，并向上“放射”影响项颈活动，伴头痛、恶心、呕吐。检查：脊柱无畸形。直腿弯腰指尖距地50厘米有僵腰，引出两下肢后侧吊紧感；直腿伸腰受限，腰痛加重。直腿抬高左45°腰痛加重；右70°无征象。左腰横突尖和双髂胫束、臀上皮神经、髂后上棘以及左大腿根部的压痛点均高度敏感。诊断椎管外软组织损害性双腰臀痛。1965年3月16日静麻下先行左大腿根部软组织松解手术；因双臀部备皮不慎剃破而停做臀部手术而出院。

第4次住院。臀部皮伤愈合。术后征象缓解，直腿抬高恢复到左右各90°。因腰臀痛仍存，于同年5月6日腰麻下再行双臀1手术。

第5次住院。术后5个月中双腰腿痛全消失，完全胜任原工作。但近2个月来感右下肢外侧吊紧痛。晨起征象不明显；午后出现；疲劳时提前出现和加重。征象剧烈时伴跛行步态。疼痛“放射”至小腿外侧和足趾。向上“放射”至右肩胛部，伴右上肢麻木。双坐骨神经梨状肌下出口处压痛点高度敏感。同年12月7日腰麻下补行双臀Ⅱ手术。

第6次住院。术后2年4个月中疼痛完全消失；原有躯干上部征象不治而愈；恢复原工作。但近几天中又突发腰痛，右重于左；伴胸闷、呼吸不畅。直腿抬高左70°无征象；右45°时疼痛“放射”至足趾。右腰：横突尖、髂后上棘内上缘、臀下神经和坐骨神经梨状肌下出口处的压痛点均高度敏感。1967年9月4日持硬麻下行右腰：，横突尖腰背筋膜前叶附着处切开剥离手术和双臀V手术。

4年5个月后复查：自云术后躯干上下部征象全消失。长期从事原工作，征象未复发，也无后遗症。病人对治疗满意。17年后再复查：患者已光荣退休，身体健康，一切正常。远期疗效属治愈。

（2）病例109徐×庆，男，36岁，公安干部。1963年间做木工时捩伤腰部，逐渐发展为双腰臀腿痛。臀部为针刺样痛。只能勉强走半站电车路程，再多走则臀、腿和脚的酸胀、疼痛和麻木感就会加剧，似有电击样传导性感觉，需坐15分钟方能再走。公费医疗所属的上二医瑞金医院骨科以及上中医龙华医院伤骨科、上一医华山医院和中山医院骨科、上海市第一人民医院和第六人民医院骨科等均诊断“腰椎间盘突出症”，多种非手术疗法久治无效。最后转我院诊治。

检查：腰脊柱无畸形。直腿弯腰指尖齐髌骨下缘，直腿伸腰中度受限，两者均引出双臀痛和小腿外侧痛加重。直腿抬高左右各45°，也引出臀腿痛加剧。双髂后上棘、臀上皮神经、髂胫束和双大腿根部的压痛点均高度敏感。腰痛X线常规片检查阴性。诊断椎管外软组织损害性双腰腿痛麻。1965年5月4日腰麻下行双髂胫束横行切开手术加臀上皮神经切断和后1/3髂嵴与髂后上棘软组织切开的联合手术；同月21日硬麻下行双大腿根部软组织松解手术。术后臀部针刺样痛消失，走路时间长一点，原有电击样传导性感觉消失变为传导性“热流”感，但腰臀深层痛如旧。

第2次住院。随着对臀部压痛点分布的认识有所提高，于1968年5月17日硬麻下行双臀手术加双骶棘肌髂后上棘内上缘附着处切开剥离手术后，直腿抬高自术前左右各40°增至75°，下肢痛缓解，但出现双小腿下1/3段脚镯样痛区。

第3次住院。根据腰部压痛点分布于1969年2月3日在硬麻下行双腰横突尖软组织附着处切开剥离手术加双腰，棘突~骶，中嵴腰部深层肌附着处切开剥离手术。术后腰骶痛消失，腰椎横突部痛解除，小腿后侧痛和脚镯样痛区也不治自行消失，每天可以徒手行走最多可达20千米。但仍残留小腿外侧痛。连续走5千米后还有髋外侧酸痛出现，必需直腿弯腰至直角位使髋部软组织放松一下，又可继续行走。征象上午比较轻，下午就加重。怀疑是阔筋膜张肌变性挛缩所致。

第4次住院。根据压痛点分布于1969年10月4日腰麻下行双阔筋膜张肌和部分臀中肌髂翼外面附着处切开剥离手术。术后左下肢征象完全消失，但仍有右臀痛，经小腿外侧“放射”，直至足底。曾用普鲁卡因溶液在右臀部软组织压痛点分别作四次局部封闭的验证，有相当疗效。

第5次住院。根据局封验证的启示，于1970年2月25日行右腰臀部着重于臀上神经的软组织松解手术加右骶中部骶棘肌和多裂肌附着处切开剥离手术。术后右腰骶痛明显好转，右小腿外侧痛解除，仅残留酸胀感。但出院后未经休息和进行功能锻炼而即行工作，促使征象很快复发。上午基本无自觉征象，下午多走后或劳累时仍会出现右小腿外侧痛；但卧床后这一征象又立即消失。

第6次住院。入院前16天，某次弯腰携重物扭伤腰部，出现严重的右腰骶痛。检查发现：右腰部深层肌腰，椎板~骶，背面附着处的压痛点高度敏感，按压时引出右下肢“放射痛”。考虑到过去的腰部软组织手术的松解很不彻底，故而于1971年1月12日，根据当时对压痛点分布的认识，行右腰部深层肌腰，椎板~骶，背面附着处切开剥离手术（即将该肌在腰，，间椎板上完全贯通游离）。术后右腰骶痛消失。虽然右小腿外侧仍有酸感，但性质与以往完全不同，且程度极轻。术后第13天出院。因受外伤又出现右臀腿痛和小腿外侧痛，影响行走。在外院多次检查，仍维持“腰椎间盘突出症”的诊断不变，又经多种非手术疗法医治，均无疗效。

第7次住院。再根据压痛点分布于1972年6月6日行双腰部深层肌游离手术加右阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处（直至坐骨大切迹后缘）彻底的切开剥离手术（至此右臀部软组织松解手术内容的总和已达到完全符合定型手术的要求）加右腰，横突尖软组织附着处切开剥离手术和右腰髂肋肌第12肋附着处切开剥离手术后，右腰臀和腿痛完全消失。手术前检得左臀部软组织内各压痛点均中度敏感，当时建议一起做手术松解，但病人因左臀无任何主诉征象而坚决拒绝。可是术后第2天右臀痛解除后立即突发左臀剧痛。其压痛点由中度敏感变为高度敏感。遂应病人的要求于1972年8月16日补行定型的左臀部软组织松解手术。术后左臀痛也立即解除。至此双腰臀部软组织松解手术内容的总和也达到完全符合定型手术的要求。

1年10个月后复查：脊柱无畸形。直腿弯腰指尖距地5厘米无僵腰，直腿伸腰无妨碍，直腿抬高左右各90°，三者均无征象引出。术后3个月每天完成连续步行20千米3个月之久，以后恢复原工作，均情况良好。近期疗效由无效提高为治愈。患者住处与笔者家仅相隔50米，经常相遇。自末次手术后再未因腰腿痛来找过笔者。28年后再复查：征象未复发，无后遗症。病人对治疗满意。远期疗效属治愈。

（3）病例110邵×兴，男，39岁，工人。腰痛1年，无外伤史。起始为持续性刺痛，逐渐加重。4个月后出现右下肢“放射痛伴麻木”。近8个月中征象加剧，发展到不能坐只能卧。常州第一和第二人民医院诊断“腰椎间盘突出症”，经局封、理疗、推拿等医治无效。转上海诊治。

检查：腰脊柱左（健）侧凸和后凸。直腿弯腰指尖距地45厘米有僵腰，右小腿外侧痛麻加重；直腿伸腰无征象引出；直腿抬高左70°无征象；右25°引出右腰腿痛麻加剧。右髂后上棘、髂胫束、臀上皮神经和大腿根部的压痛点高度敏感。腰痛X线常规片阴性。诊断椎管外软组织损害性右腰臀痛并发下肢传导痛麻。1965年7月2日腰麻下行右臀1手术。

第2次住院。术后腰臀痛缓解。但残留右大腿内侧痛和较轻的右小腿外侧痛。直腿抬高右35°有右大腿内侧痛加重。同年9月4日腰麻下行右大腿根部软组织松解手术。

7年5个月后复查：自云第2次手术后腰腿痛麻全消失。恢复原工作，征象未复发，无后遗症。直腿抬高左右各80°无征象。自觉行走时已手术侧的右下肢反而比未手术侧左下肢强得多。病人对治疗满意。25年后再复查：远期疗效属治愈。

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