26.2.6第6组：多节段全椎板切除式腰椎管内（外）软组织松解手术或结合腰臀部软组织松解手术治疗经外院行“‘开窗’式腰椎间盘切除手术”造成“腰骶部手术失败综合征”，经椎管造影提示硬膜囊变形和再手术明确“腰椎管狭窄症”的椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛的病例介绍和讨论

（一）病例介绍

（1）病例262沈×堂，男，42岁，工人。右腰腿痛3年余。1975年起感腰痛，以后出现沿右大腿外侧直至足趾的“放射痛”，伴麻木。腰活动受限。征象日益严重，失去工作能力。多种非手术疗法医治无效。河南医学院附院骨科诊断“腰椎间盘突出症”，1976年4月间行“椎间盘切除手术”，结果阴性；但术后征象显著缓解。第40天征象复发较术前更剧。卧床不起，不能动弹。由新疆转来上海。

检查：腰脊柱左（健）侧凸，曲度正常，直腿弯腰指尖距地55厘米，直腿伸腰受限，两者均引出右腰臀痛加重。直腿抬高右30°有右臀腿后侧吊紧感和右腓总神经按压试验阳性；左45°引出左腰骶痛和左腓总神经按压试验阴性。腰横突尖和第12肋骨下缘的压痛点右侧高度敏感和左侧不敏感；臀部各压痛点右侧中度敏感和左侧不敏感；双大腿根部压痛点中度敏感。屈髋屈膝分腿试验引出右髋外侧痛阳性。腰痛X线常规片提示右腰，半椎板缺损（手术所致）。右腰脊柱“三种试验”检查阳性。椎管Conray造影提示腰，~骶，正位碘柱轻度变窄，左腰，神经根不显影，右腰，和双骶；、骶，神经根袖扩张增粗和神经根盲端均呈球形；腰，~骶，侧位碘柱前缘呈1/3弧形充盈缺损；双斜位腰，-骶，碘柱均适度变窄，双腰，和骶、骶：神经根袖扩张增粗和神经根盲端均呈球形（图26-36）。诊断椎管内外混合型软组织损害性双腰臀痛并发右下肢传导痛麻。1978年5月26日硬麻下行腰。~骶全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见腰，一骶黄带肥厚约1厘米；切除后见腰。~骶，间变性脂肪结缔组织与硬膜及右腰，神经根鞘膜黏连严重；彻底松解后见腰，~骶硬膜呈葫芦形压迹，松解完毕使该处硬膜的狭窄恢复正常宽度以及神经根恢复自由；无椎间盘突出物发现。病理检验结果：硬膜外脂肪和右腰，神经根鞘膜外脂肪见脂肪结缔组织富于血管和少量炎细胞。术后右腰痛缓解，右臀痛和右下肢痛未改善，伴触电样传导痛。同年7月18日硬麻下补行定型的右腰臀部软组织松解手术。出院时右腰腿痛全消失，残留右足背至第3~5趾麻木未全消。检查：腰脊柱外形正常；直腿弯腰指尖距地5厘米，直腿伸腰无碍，直腿抬高左右各80°，三者均无征象引出。腰脊柱“三种试验”检查变为阴性。病人对治疗满意。

2年后通信联系：自云通过步行功能锻炼，右足背和足趾的麻木全消失，长期从事原工作无征象复发。近期疗效属治愈。值得提出的是，从本病例的X线片分析以及笔者的椎管内手术和病理检查的验证，完全明确了外院第1次腰右半椎板式“腰椎间盘切除手术”结果阴性的术后诊断属“腰椎管狭窄症”。因术中未解除鞘膜外炎性脂肪结缔组织及其继发的腰。~骶，硬膜囊的葫芦形压迹，是本病的椎管内疼痛原因。如果当时采用笔者创用的多节段全椎板切除式腰椎管内（外）软组织松解手术，则可完全彻底解除本病的椎管内疼痛；后期加行定型的腰臀部软组织松解手术以完全彻底解除椎管外疼痛。如此，通过椎管内外兼顾的两次松解手术，必然会在最短疗程内迅速治愈椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛，做到更好地为病人恢复健康服务。

（2）病例263姜×丰，男，39岁，工人。11年前在上二医瑞金医院骨科行“‘开窗’式腰椎间盘切除手术”无效。征象日益严重，持续性腰痛向双小腿后侧、足跟和足背外侧“放射”，伴小腿后侧至足背外侧的麻木（右重于左）和阴茎及睾丸痛。腰挺不直。需在弯腰位上扶双拐勉强移行。该院和上二医第九人民医院骨科诊断“腰椎间盘手术后遗症”。前后曾经多种非手术疗法久治无效。长期失去劳动能力。

检查：腰脊柱左（轻）侧凸和后凸；直立位上有自双腰，棘突痛、放射至双下肢的痛麻如上述。直腿弯腰指尖距地60厘米有僵腰，腰腿痛麻未加重；直腿伸腰受限，腰腿征象加重。直腿抬高左15°有右（痛）侧腰部牵涉痛；右10°有右腰骶痛；但双腓总神经按压试验均阴性。双腰：3横突尖、腰，棘突~骶，中嵴和髌尖粗面的压痛点均中度敏感；双臀上皮神经和大腿根部的压痛点均高度敏感；其他腰臀部各压痛点均不敏感。屈髋屈膝分腿试验阴性。腰痛X线常规片提示腰，椎体后角骨赘形成。右腰脊柱“三种试验”检查阳性。肌电图检查无异常发现。椎管Dimer-X造影提示腰和腰。，正位碘柱均轻度变窄，左腰，神经根不显影和右腰，神经根中断；侧位碘柱见腰前缘呈1/5弧形充盈缺损，腰。，前缘完整无缺；双斜位碘柱完整，但双腰，和骶，、骶，神经根均显短（图26-37）。诊断以椎管内为主的混合型软组织损害性双腰腿痛。1979年4月10日硬麻下行腰~骶，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见腰，黄韧带肥厚约1厘米，腰黄韧带肥厚较前者为轻，切除后见腰~骶间变性脂肪结缔组织与硬膜及两侧腰、、腰、腰，神经根鞘膜黏连，右重于左；彻底松解后见腰和腰。硬膜呈葫芦形压迹，松解完毕使狭窄的硬膜和黏连的神经根均松弛；并检得腰。椎间隙后缘有环形骨赘形成，未作处理，检查无椎间盘突出物发现。

3个月后复查：自云术后腰痛完全解除，其他征象消失80%以上。目前仅偶感双臀轻度麻木和双踝外侧麻木，双踝背屈位不能下蹲，下蹲时有小腿后侧吊紧不适感。检查：腰脊柱外形恢复正常，直腿弯腰指尖距地10厘米，仅有腘窝吊紧感，直腿伸腰无妨碍，直腿抬高右90°无征象和左70°有左小腿外侧麻木感。左髂翼外面和双髌尖粗面的压痛点均高度敏感；踝前压痛点左侧高度敏感和右侧中度敏感。由于腰脊柱“三种试验”检查变为阴性，以及上述压痛点上分别行滑动按压后可使臀腿征象暂时性消失，证明这些后遗症纯由椎管外软组织损害而来。建议征象严重时手术补课。6年后再复查：长期从事原工作无征象复发，后遗症明显好转但未消失。尽管病人对治疗满意，但按照高标准要求其远期疗效仍只能评为有效。另外应该指出，本例的手术疗效证明，这些征象的显著改善，全是通过椎管内再手术彻底消除外院第1次手术遗留下来的鞘膜外脂肪结缔组织的无菌性炎症病变所得。如果当时外院采用腰，~骶，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术，则就不可能发生椎管内软组织损害性病变的漏诊，病人就可避免重复手术的痛苦，是不言而喻的。由此可知在混合型软组织损害性腰腿痛治疗中，用创新的多节段全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术以取代传统的“‘开窗’式、半椎板切除式或单一全椎板切除式椎管减压手术”，实属客观的需要。

（3）病例264崔×录，男，42岁，农民。1977年间拖拉机撞伤右腰部，后遗持续性双腰痛伴右下肢外侧“放射痛麻”。图们市有关医院诊断“坐骨神经痛”，经电疗、推拿等医治无效。转来上海。1978年9月间在二军大长海医院骨科行“‘开窗’式腰。，椎间盘切除手术”，征象反而增剧，不能行动，咳嗽时痛更剧。失去劳动能力。术后曾在黄浦区东昌街道医院长期推拿，因无明显疗效而转来我院。

检查：腰脊柱左（轻）侧凸和后凸。直腿弯腰指尖距地35厘米有僵腰，腰骶痛加重；直腿伸腰受限，引出双腰臀外侧痛麻“放射”至右小腿后侧直至足跟，但右小腿整个麻木。直腿抬高左90°和右60°，均有各侧腰部吊紧痛。腰、臀和大腿根部的压痛点左侧中度敏感和右侧高度敏感。屈髋屈膝分腿试验引出右髋外侧痛阳性。腰痛X线常规片提示腰，椎体后角骨赘形成和腰，椎体下缘Schmorl结节形成以及腰椎管内残余碘油阴影存留。我科作2次椎管Dimer-X造影失败，仅凭腰脊柱“三种试验”检查阳性结合椎管外软组织损害性压痛点阳性而诊断椎管内外混合型软组织损害性双腰臀痛伴右下肢传导痛麻。1979年9月4日硬麻下行腰~骶，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见左腰。，椎板的“窗口”由瘢痕组织所填充以及腰，~骶，黄韧带肥厚约1厘米；切除瘢痕和黄韧带见腰，~骶，间变性脂肪结缔组织与硬膜及两侧3对神经根鞘膜黏连严重；彻底松解后见腰，~骶，间硬膜呈葫芦形压迹；松解完毕使变窄的硬膜恢复正常宽度以及神经根恢复自由；并检得腰椎间隙后缘呈环形骨赘形成，属非疼痛病因故不作处理；检查无椎间盘突出物发现。

1年后复查：自云术后右小腿痛麻消失，残留双腰臀痛，但较术前大为减轻。检查：腰脊柱外形变为正常。直腿弯腰指尖距地25厘米，直腿伸腰有痛未受限，直腿抬高左右各90°无征象。双腰臀和大腿根部各压痛点均高度敏感。由于腰脊柱“三种试验”检查变为阴性。所以后遗症纯属椎管外软组织损害所致。建议征象严重时按原计划行椎管外软组织松解手术。近期疗效属有效。还得研讨的是，本病例在外院行“‘开窗’式腰椎间盘切除手术”后为什么征象反而增剧？其原因应该追朔到术前诊断的正确性和治疗方法的得当与否。由于外院切除的是非疼痛因素的椎间盘突出物而没有完全彻底地消灭鞘膜外炎性脂肪结缔组织和它所继发的炎性椎管狭窄。这些残留下来的病理变化必然导致严重的椎管内疼痛；又因为这种混合型腰腿痛的椎管外软组织损害的病变多非常严重，上述的“腰椎间盘切除手术”附带的局限性松解无法达到彻底松解的治疗目的。两者均是主要的客观原因。正因为传统的“腰椎间盘突出症”这个诊断是阴差阳错的，为此笔者倡议把它正名为椎管内外混合型（伴非疼痛因素的椎间盘突出物）软组织损害性腰腿痛，使之名副其实；并在治疗上废弃不具有因果关系的“腰椎间盘切除手术”而另用多节段全椎板切除式腰椎管内（外）软组织松解手术取代。也只有全面贯彻这一彻底消灭椎管内发病因素以后再结合彻底消灭椎管外发病因素的内外兼顾的治疗方针，才能保证椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛具有显效的手术疗法或非手术疗法，取得令病人（而决不是经治医师）深感圆满的治疗成功。

（二）讨论除上述各别的探讨以外，本组3例的有关问题均并入第9组中与第5组和第8组一起讨论。

26.2.7第7组：多节段全椎板切除式腰椎管内（外）软组织松解手术或结合腰臀部软组织松解手术（或“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺）治疗经外院行“‘开窗’式腰椎间盘切除手术”变为“腰骶部手术失败综合征”，经椎管造影提示硬膜囊变形和手术明确漏切突出物的椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛的病例介绍和讨论

（一）病例介绍

（1）病例265李×强，男，29岁，工人。2年前自2米高处跌下，发生腰痛。1个月后出现右小腿外侧痛。在河南南阳有关医院行推拿治疗1年余，征象有增无减。1973年12月间河南省人民医院行“‘开窗’”式腰。，椎管探查手术，未发现突出的椎间盘。术后诊断黄韧带肥厚。但疼痛无丝毫减轻。1974年转来上海。外院行针灸治疗迄今，仍感右腰痛、双臀痛和双下肢痛，不能久站，可勉强行走，行走时双小腿先麻木，继之伴疼痛，右重于左。

检查：腰脊柱重度右（痛）侧凸，有后凸。站久引出臀痛加重，小腿先麻后痛。直腿弯腰指尖距地35厘米有僵腰，直腿伸腰受限，直腿抬高左60°和右50°，三者均引出腰腿征象加重。双腰，棘突、椎板和后关节的压痛点高度敏感；其腰、臀和大腿根部的压痛点均轻度敏感。屈髋屈膝分腿试验阴性。腰痛X线常规片阴性。右腰脊柱“三种试验”检查阳性。椎管碘油造影提示腰正位碘柱显著变窄（左缘呈1/5和右缘呈2/5弧形充盈缺损），腰。，侧位碘柱前缘呈1/2弧形充盈缺损。左右两侧神经根不显影（图26-38）。诊断以椎管内为主的混合型软组织损害性双腰腿痛。1975年6月17日硬麻下行腰，~骶，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见两节黄韧带均肥厚，切除后见腰。~骶，间变性脂肪结缔组织与硬膜及腰，神经根鞘膜黏连，彻底松解后见两节硬膜均呈葫芦形压迹，以及腰，~骶，间硬膜受一个中央偏右突起型椎间盘的顶压；分离其间的黏连组织后切开后纵韧带，取出变性组织重0.5克。最后诊断是以椎管内（伴非疼痛因素的椎间盘突出物）合并椎管外软组织损害的双腰腿痛。

4年后复查：自云术后征象全消失，调做发工资工作，未做重体力劳动。也曾拉过350千克货车1小时无影响。仅在火车途中坐位时间较长就感双腰骶酸胀或酸痛。检查：腰活动正常，直腿抬高左右各65°无征象；腰脊柱“三种试验”检查变为阴性；双骶背面、左臀、双髌尖粗面的压痛点均变得高度敏感。建议腰臀部软组织疼痛发作时再来院治疗。近期疗效属有效。可见外院行“‘开窗’”式腰。，椎管内手术，由于手术野暴露不全面而把腰，~骶，间隙突出的椎间盘遗漏下来，导致残留致痛的鞘膜外炎性脂肪结缔组织无法松解，因此手术无效乃是必然的结果。

（2）病例266李×良，男，30岁，驾驶员。1969年间感左下肢外侧痛伴小腿外侧麻木，无外伤史。半年后开始腰痛。多种非手术疗法医治无效。天津某空军医院骨科诊断“不典型腰椎间盘突出症”，于1970年12月行“‘开窗’式左腰，椎间盘切除术”。术后腰能挺直，腿痛解除和麻木好转，能坚持工作。2年后腰痛和左下肢痛突发加重，脊柱侧弯明显，转来本市。上海市第六人民医院和上二医仁济医院等骨科均诊断“腰椎间盘突出症”复发，给予电疗和离子导入等医治无效，来我科门诊。住院前曾在中医伤科行传统银质针穴位针刺，使腰痛好转，但双下肢麻木无改进；引人注目的是针刺前患者需用双手支撑膝盖方能在屈髋屈膝位上勉强行走，但坐位无征象，可以开汽车；针刺后不再需用双手支撑，身体稍挺直，行走比前方便，但腰脊柱仍后凸。

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