26.2.8第8组：腰臀部软组织松解手术后行多节段全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术治疗经椎管造影提示硬膜囊变形和手术证明“腰椎管狭窄症”的椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛的病例介绍和讨论

（一）病例介绍

（1）病例274肖×奎，男，39岁，工人。右腰腿痛5年，逐渐加重，由时发时好变为时轻时重。近1年来征象增剧，疼痛自右腰骶“放射”至右下肢外侧直至足跟。身体立不直，需扶拐才能移行。早年有腰外伤史。多种非手术疗法医治无效。上海市骨科读片会讨论，一致诊断“腰椎间盘突出症”。

检查：腰脊柱右（痛）侧凸和后凸。直腿弯腰指尖距地10厘米，征象减轻；直腿伸腰引出右腰骶和下肢外侧“放射痛”加重。直腿抬高左80°无征象；右40°引出右腰臀痛“放射”至足跟增剧。右腰、臀和大腿根部压痛点高度敏感。腰痛X线常规片未发现骨性病变。腰脊柱“三种试验”检查阴性。诊断椎管外软组织损害性右腰臀痛并发下肢传导痛。1973年6月30日硬麻下行定型的右腰臀部软组织松解手术和右大腿根部软组织松解手术。

第2次住院。术后征象完全消失，行动自由，步态轻松与健康时完全一样。谁知第25天突感右小腿外侧“放射痛”剧烈，不能站和走。躯干侧倾挺不直。检查：右腰、臀和大腿根部压痛点轻度敏感。腰脊柱“三种试验”检查由术前阴性变为术后阳性。椎管碘油造影提示腰。~骶，正位碘柱变窄，侧位和右斜位碘柱前缘呈弧形充盈缺损（图26-50）。诊断腰椎管内病变。同年7月26日硬麻下再行腰，~骶，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见该处右侧黄韧带增厚，硬膜呈一般压迹，脂肪结缔组织变性，部分腰，神经根被一指甲大小的囊肿所包围。变性脂肪结缔组织与硬膜及神经根鞘膜和囊肿黏连甚紧。病理检验结果：炎性纤维囊壁样组织和炎性脂肪结缔组织。术后腰脊柱“三种试验”检查变为阴性。

20年后复查：自云术后征象又全消失。3个月后恢复原工作迄今，无征象复发和后遗症。病人对治疗满意。检查：脊柱无畸形。直腿弯腰指尖触地，直腿伸腰自由，直腿抬高左右各90°，三者均无征象引出。远期疗效属治愈。最后诊断是应属以椎管外为主无非疼痛因素椎间盘突出物的混合型软组织损害性右腰臀痛并发下肢传导痛。

（2）病例275张×华，男，41岁，干部。患者原系解放军团长，解放战争中负过伤，躯干中存留若干炮弹碎屑未取出。当时外伤治愈后仍长期在营伍工作，无不良反应。近9年来感双腰臀痛，不断加重，以致无法多走或久坐；坐位超过1小时则腰痛难忍，并迅速出现双下肢后侧吊紧感和酸痛；右腿乏力，稍不注意或快走几步就会不自觉地自行摔倒。平时伴严重的头脑昏沉，时有眩晕发作、头紧、全头痛，耳鸣，眼睁不大若瞌睡半醒样，视力减退、视物模糊，吞咽不适似有异物感，胸闷、胸痛、呼吸不畅、颈背部扳紧不适，双手酸胀、握拳无力，右手有“持物落地征”，常在执笔写字或持杯饮茶时而不自觉地将笔或茶杯跌落地面。早在福建有关部队医院医治无效；复员后在北京、天津、南京、上海等地的一流水平医院骨科、神经科和中医科多方求治，诊断“腰脊柱神经根炎”、“腰椎韧带损伤”、“腰脊柱侧弯”、“肥大性腰脊椎炎”、“外伤性慢性腰痛”、“无力性腰肌劳损”、“腰部金属异物存留”等，意见不一致。前后曾用不少于200种中医、西医、草医等非手术疗法，包括许多土丹、土方在内，久治无效。1964年还在上一医华山医院骨科行腰神经根后支切断手术，术后征象反而更重。失去生活能力。

检查：腰脊柱左（轻）侧凸和后凸。直腿弯腰和直腿伸腰均严重受限，稍微屈伸均引出腰骶部剧痛难忍。直腿抬高左右各90°，引出腰骶臀痛加重。双腰：横突尖、腰：棘突和椎板、髂后上棘内上缘、髂胫束、髂后上棘、臀上神经、臀下神经、坐骨神经梨状肌下出口处和髌尖粗面的压痛点高度敏感，只要压准痛点，哪怕极轻的操作，也会使病人惊叫呼痛，右重于左；双大腿根部压痛点中度敏感；以及双胸椎棘突和肩胛骨上角的压痛点高度敏感，也右重于左。屈髋屈膝分腿试验引出双髋外侧痛和双臀内侧痛阳性。腰痛X线常规片和胸，~腰，正侧位X线片提示骨骼正常，但相当于下胸部及上腹部居中处有大小不等的若干散在性金属异物阴影；从侧位片中分析所知，阴影分布于前胸壁的剑突附近、上腹部的腹腔内和后腹壁的腰椎体附近。

笔者当时对这一疑难痛症没有认识，于是在1966年2月5日作一试探性检查：先以1%普鲁卡因10毫升在右髂后上棘内侧压痛的软组织中注射后，令病人在走廊上行走5分钟就感右腰骶痛明显减轻。再在右坐骨大切迹附近压痛的软组织中另注入10毫升后再行走，则腿部征象全消失，走路有力，快步不再自行跌倒；右头颈背肩征象全消失，头脑清醒，思维清晰，眼睛睁圆有神发光，手酸胀消失，握拳有力，“持物落地征”消失。病人反而感到所有躯干上部征象变为暂时性左重右轻。于是明确了双腰臀部软组织损害并发躯干上下部征象的诊断，就考虑椎管外软组织松解手术的治疗。为了慎重起见就带病员到二军大长征医院骨科举办的的病例讨论会中研究。会中有关专家由于不了解椎管外软组织损害这一新生事物而不支持笔者的治疗方案。但病人因上述试探性检查有暂时性疗效，故多次向我院领导反映坚决要求手术。

1966年4月14日在唐光福院长亲临现场的支持下，笔者接受病人的要求在腰麻下施行双臀1手术。当术中先将右侧臀上皮神经切断后，病人即感右侧躯干上部征象消失。他以右手紧握院长的手感动地说：“右侧头脑清楚了，右眼睛发亮了，右手握力恢复正常了；但左侧颅脑征象却突然变得严重了。”当将左侧臀上皮神经切断后，病人也立即反映左侧头脑、眼睛和手出现与右侧相同的良好反应。手术完毕翻身仰卧后原有的背胸征象也解除。病人深有感慨地说：“9年来我尝到了第一次正常的深呼吸，背胸部是多么的舒畅呀！”

第2次住院。术后臀腿征象全消2个月，行走正常，不再摔跌，“持物落地征”解除。但不久出现双腰骶痛，不能多坐。检查：腰脊柱无侧凸，有后凸。直腿弯腰指尖距地5厘米，直腿伸腰部分受碍；两者均有腰骶痛增剧。直腿抬高左75°和右70°，均无征象引出。根据双腰，棘突和髂后上棘内上缘的高度敏感压痛点的分布，于1966年5月28日局麻下行双腰~骶，旁腰背筋膜后叶菱形切开手术和髂后上棘内上缘此筋膜附着处切开手术。出院时腰骶痛缓解，直腿抬高左右各90°无征象引出。

第3次住院。不久腰骶痛又逐渐加重。病人在外院多方诊治，征象有增无减。通过对200例手术病例的私下访问，了解了笔者改进手术的疗效后，下决心来院接受再手术。检查：脊柱无畸形。直腿弯腰和直腿伸腰均严重受限，稍微屈伸均有剧痛。直腿抬高左45°和右40°，均引出各侧的腰椎横突尖痛，右重于左；但无臀腿征象。腰横突尖、胸棘突~骶。中嵴、髂后上棘内上缘、臀下神经和髂翼外面的压痛点均高度敏感，右重于左。双髂后上棘、臀上皮神经和髂胫束的压痛点均不敏感；双坐骨神经梨状肌下出口处和大腿根部的压痛点均轻度敏感。由于当时对腰椎管外软组织损害的认识有所深化，于1969年11月15日和同年12月6日在硬麻下分别行右左两侧的腰臀手术。

第4次住院。术后疼痛明显减轻，能坚持原工作，曾到农村参加“五七干校”学习数月，可参加一般农业劳动，无征象复发。但总感腰臀部不适和隐痛，难以忍受。检查：直腿弯腰指尖距地35厘米，有腰骶部吊紧感；直腿伸腰受碍，有双下肢后侧“放射痛”。直腿抬高左50°和右30°，均引出各侧髂后上棘内上缘痛。双腰，后关节~骶，背面以及髂翼外面下2/3段的压痛点均高度敏感，全为腰臀Ⅱ手术未松解处。1972年5月23日硬麻下补行双腰棘突、椎板和后关节切开剥离结合腰。~骶，该肌附着处游离的手术；同年9月25日硬麻下补行双髂嵴腹肌附着处和髂翼外面三肌附着处（髂前上棘一坐骨大切迹后缘一髂后下棘的联接线以上）切开剥离手术。这样就使腰臀部的松解范围完全符合定型手术的要求，疗效就显得比较突出。

第5次住院。术后所有征象全消失，行动方便，恢复原工作3年中无征象复发，也无后遗症。但以后又渐感左腰臀痛，无麻木；双下肢无征象，但行走时出现间歇性跛行，怀疑腰椎管内病变。患者又通过对20多位经笔者行腰椎管内（外）软组织松解手术老病员的疗效调查而再入院。

检查：腰脊柱左（痛）侧凸和后凸。直腿弯腰指尖距地35厘米无征象；直腿伸腰受限，腰骶痛加重。直腿抬高左30°和右35°，均引出左腰骶痛。双腰臀部各压痛点均变得不敏感。左腰脊柱“三种试验”检查由以往多次检查的阴性变为阳性。椎管Dimer-X造影提示腰，，和腰，~骶，正位碘柱轻度变窄，双腰，神经根均堵塞，右重于左；两者的侧位碘柱前缘也呈轻度弧形充盈缺损，边缘光滑；双腰。~骶，斜位碘柱前后缘完整无缺，但右腰，神经根堵塞和左侧中断（图26-51）。诊断椎管内软组织损害性左腰腿痛。1978年4月18日硬麻下行腰。~骶，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见上述两节黄韧带肥厚，切除后见变性的硬膜外脂肪结缔组织呈块状堆积，两者压迫硬膜和左腰，神经根出现一般压迹。彻底松解后再检查，未发现椎间盘突出物存在；仅在左腰。，黄韧带处检得1颗0.2×0.3×0.2厘米的金属屑。病理检验结果：两节黄韧带见纤维变性断裂，有钙化和骨化；硬膜外脂肪富于血管、脂肪纤维组织、并有炎细胞浸润。术后腰脊柱“三种试验”检查变为阴性。

7年9个月后复查：自云多次椎管外软组织手术只有短暂的疗效，减轻征象而不能根治；最后1次椎管内软组织松解手术后疗效确实显著。征象消失，长期失眠解除，长期恢复原工作无征象复发。仅在走长路时有腰臀部吊紧感。检查：腰脊柱外形恢复正常，直腿弯腰指尖距地5厘米，直腿伸腰无碍，直腿抬高左右各90°，三者均无征象引出。除双大腿根部出现压痛点外其他压痛点均消失。建议征象严重时考虑大腿根部软组织松解手术。病人对治疗满意。远期疗效属显效。最后诊断应属以椎管外为主无非疼痛因素的椎间盘突出物的混合型软组织损害性双腰臀痛并发下肢传导痛和继发躯干上部征象。通过本病例前后12年2个月的临床研究，深知欲取得腰骶臀腿痛或头颈背肩臂痛快速和卓越的治疗效果，必须在手术前先明确椎管内、椎管外和椎管内外混合型三种诊断标准的鉴别，再进行有的放矢的治疗，属客观规律。本病例的诊疗全过程在疼痛的临床研究中仅是典型病例之一。

（3）病例276宣×新，女，39岁，工人。右腰骶痛5个月余，以往有右“坐骨神经痛”急性发作史。今年7月间工作中弯腰拾物，顿感右腰骶痛，腰挺不直。卧床休息1周，疼痛减轻，仍无法工作。休息至第4个月，征象显著缓解。但参加轻便家务劳动的第1天，弯腰拾物又出现相同情况，并感腰骶痛向上发展延及双腰际。痛度剧烈，卧床不能翻身。卧床两周，征象有增无减，并发展到右臀痛。外院仍诊断“坐骨神经痛”。我院中医伤科、针灸科、理疗科和骨科在门诊中行多种非手术疗法医治，均无疗效而收住病房。

检查：腰脊柱右（痛）侧凸和后凸。直腿弯腰指尖距地15厘米无僵腰，疼痛不加重；直腿伸腰受限，右腰骶痛加重。直腿抬高左70°无征象；右60°引出右腰骶痛“放射”至右臀部。双胸~腰；棘突压痛点中度敏感；双腰，棘突~骶，中嵴、腰。横突尖、髂后上棘内上缘、臀上皮神经、髂后上棘、大腿根部的压痛点均高度敏感，右重于左。屈髋屈膝分腿试验引出右大腿根部痛阳性。腰痛X线常规片提示腰，和腰，~骶，椎体的后角有骨质增生。鉴于骨骼的生理性退变非疼痛因素，故诊断椎管外软组织损害性双腰臀痛。1969年1月15日硬麻下行双腰横突尖腰背筋膜前叶附着处切开剥离手术和右臀Ⅵ手术。本拟加行左臀手术，因病人体质较差而决定后期手术补课。术后右侧征象全消，左侧征象不治而自愈。恢复原工作17年，无征象复发和后遗症。检查腰脊柱外形恢复正常；直腿弯腰指尖触地，直腿伸腰无妨碍，直腿抬高左右各90°，三者均无征象引出。病人对治疗满意。17年后复查：远期疗效属治愈。

第2次住院。近3个月前某日过度劳累后感右小腿外侧痛麻突出，逐渐发展到右臀腿痛麻。腰挺不直，行动困难；躺床后不能平卧，检查：右腰、臀和大腿根部的压痛点不敏感或轻度敏感。右腰脊柱“三种试验”检查出现阳性。椎管Amipaque造影提示腰。，间正位碘柱变窄和右腰，神经根不显影；侧位碘柱前缘呈弧形充盈缺损。诊断椎管内软组织损害性右腰臀痛并发下肢传导痛；1986年5月24日硬麻下行腰。~骶，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见腰，和腰，~骶，间两节黄韧带肥厚；切除后见腰。~骶，间变性脂肪结缔组织与硬膜及腰。、腰，神经根鞘膜黏连，右重于左；彻底松解后见硬膜呈上下两个葫芦形压迹；松解完毕使变窄的硬膜和神经根得到松弛和自由，并检得上下两个椎间隙后缘各有环形骨赘形成，无椎间盘突出物发现，对这类骨骼的生理性退变不作处理。

5年后复查：自云第2次住院手术后右腰臀腿痛又全消失，征象未复发，也无后遗症。病人对治疗满意。椎管内（外）手术的远期疗效属治愈。谁知第6年出现左臀痛和左下肢外侧痛麻。检查：左腰骶部、臀部和大腿根部的压痛点均高度敏感。但左右腰脊柱“三种试验”检查均阴性。故诊断椎管外软组织损害性左腰臀痛并发下肢传导痛。根据压痛点分布，分别施行“以针代刀”的密集型银质针针刺治疗前后共7次。1999年再复查：自云右侧椎管内（外）手术13年观察的远期疗效属治愈。左侧银质针针刺观察7年的远期疗效属显效。最后诊断应属以椎管外为主无非疼痛因素椎间盘突出物的混合型软组织损害性双腰臀痛并发右下肢传导痛。

（4）病例277马×章，男，52岁，干部。双腰痛伴左下肢外侧“放射痛”31年，有外伤史。1961年二军大长征医院骨科诊断“腰椎间盘突出症”作石膏背心外固定3个月，治疗无效。1964年我院诊断双大腿根部软组织损害行双大腿根部软组织松解手术，征象缓解。但不久又加重而再入院。诊断椎管外软组织损害性左腰腿痛，于1970年8月24日补行左腰臀Ⅱ手术而治愈。长期恢复原工作，无不良反应。7年后出现难以忍受的左腰痛并发下肢麻木直至五趾，故第3次住院。

检查：腰脊柱无侧凸，有后凸变直。直腿弯腰指尖距地20厘米，引出左臀痛和小腿外侧麻木；直腿伸腰有痛未受限。直腿抬高左60°出现左下肢后侧牵吊痛；右90°无征象。左小腿肌肉略萎缩，但肌力正常。左腰脊柱“三种试验”检查阳性。椎管Amipaque造影提示腰，，正位碘柱虽未变窄，但左腰。、腰，神经根显短，盲端呈球形；腰。，侧位碘柱前缘呈轻度弧形充盈缺损；以及双斜位碘柱前后缘虽完整无缺，但左腰，、腰，神经根未显影和双骶、骶，神经根盲端呈球形（图26-52）。诊断椎管内软组织损害性左腰腿痛。1979年2月17日硬麻下再行腰~骶，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见腰。和腰，~骶的两节黄韧带肥厚约1厘米；切除后见腰。~骶，间变性脂肪结缔组织与硬膜及左腰、腰，两神经根鞘膜黏连严重；彻底松解后见两节硬膜均呈葫芦形压迹，左腰，神经根略增粗，松解完毕使两节狭窄的硬膜变宽和神经根恢复自由；无椎间盘突出物发现。病理检验结果：黄韧带见胶原纤维变性和断裂，部分区域软骨化生及钙化；硬膜外脂肪见部分区域血管较多，管壁增厚伴充血、出血及少量炎细胞浸润。术后腰脊柱“三种试验”检查变为阴性。

13年后复查：自云术后征象又完全消失。3个月后恢复原工作；离休后仍兼任一般工作，无征象复发和后遗症。病人对治疗满意。远期疗效属治愈。最后诊断应属以椎管外为主和无非疼痛因素椎间盘突出物的混合型软组织损害性左腰臀痛并发下肢传导痛麻。

（5）病例278仇×林，男，26岁，教师。双腰痛和左下肢痛14个月，外伤后遗。起始感腰痛，躯干挺不直；坚持工作3天后出现左下肢痛麻。5个月后出现脊柱侧弯明显；疼痛增剧，不能站、坐或行走夜间因痛以入眠，床翻身困。失去工作能力。上海市静安医院外科第六人民医院骨科和上海市针灸研究所均诊断“坐骨神经痛”。前后曾经局封、维生素B1注射、针灸、推拿、水针、火罐、理疗、中西药物内服外敷等医治，均无效。当时在我科门诊中还试用过土方——蝮蛇煎中药治疗，内服后第2天腰痛显著缓解和脊柱侧凸明显改善，但左小腿痛麻未改进。要求手术治疗。

检查：腰脊柱左（重）侧凸和后凸。直腿弯腰指尖距地20厘米有僵腰，引出腰骶痛“放射”至左小腿外侧直至踝部的痛麻加重；直腿伸腰部分受限，引出腰骶痛和左小腿的“放射痛麻”更剧烈；但与服蛇药前相比，则腰脊柱前屈和后伸的征象已减轻得多。直腿抬高左20°引出与上述相同的左腰腿征象；右45°仅引出右腰骶痛。腰部和臀部各压痛点左侧高度敏感和右侧中度敏感；大腿根部压痛点左侧中度敏感和右侧轻度敏感；双髌尖粗面压痛点高度敏感。屈髋屈膝分腿试验引出左髋外侧痛阳性。腰痛X线常规片阴性。诊断椎管外软组织损害性双腰臀痛并发左下肢传导痛麻。1971年12月23日腰麻下先行双腰，棘突、椎板和后关节~骶，中嵴和背面腰部深层肌附着处切开剥离手术。术后第7天起床活动，腰臀痛均消失，脊柱侧凸解除，但仍残留左小腿外侧痛（无麻木）。1972年1月30日按原治疗计划在硬麻下行双腰臀手术（即双腰横突尖腰背筋膜前叶附着处切开剥离结合双腰。~骶，腰部深层肌附着处游离和接近定型的双臀部软组织松解的联合手术）。

第2次住院。术后腰腿痛明显缓解，仅残留双小腿腹酸痛。1972年7月8日按原计划在腰麻下补行双髌下脂肪垫松解手术。

第3次住院。术后小腿腹征象解除和腰臀痛显著改善，但连续步行半小时仍出现左下肢后侧吊紧、沉重感和左小腿外侧直至足背外侧的酸痛，影响行走。检查：左坐骨大切迹后缘的压痛点高度敏感，不“放射”；左拇趾和左踝背伸肌力减弱。怀疑腰椎管内病变（当时腰脊柱“三种试验”检查还未认识）而作椎管Amipaque造影检查，发现腰。正位碘柱变窄；左腰。、腰，两神经根不显影以及侧位碘柱前缘呈轻度弧形充盈缺损。诊断椎管内软组织损害性左腰臀痛并发下肢传导痛。1973年9月21日硬麻下行腰。~骶，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见腰。~骶，间变性脂肪结缔组织与硬膜及左腰。、腰，两神经根鞘膜黏连严重；彻底松解后见腰，~骶，硬膜呈葫芦形压迹，松解完毕使硬膜松弛和腰、腰，两神经根滑动自由；检查无椎间盘突出物发现。

6年后复查：自云术后双腰臀痛和左腿痛解除，腰脊柱畸形消失，腰活动正常，坐站蹲走无妨碍，长期从事原工作无征象复发。残留左小腿外侧至第4~5趾感觉迟钝，行走5千米左右引出轻度的左腰臀沉重感；再继续行走会引出左小腿腹至足跟的吊紧感。其他无特殊。检查：直腿弯腰和直腿伸腰均正常，直腿抬高左45°有腰骶酸胀；右70°无征象。左第12肋骨下缘、腰深层肌、髂嵴、髂翼外面下2/3段、大腿根部和外踝后下方的压痛点均高度敏感，全系未手术松解处。由于腰脊柱“三种试验”检查阴性，就肯定上述残留征象全属椎管外软组织损害所引起。因征象轻，病人不接受进一步治疗，但对治疗满意。远期疗效属显效。最后诊断应属以椎管外为主无非疼痛因素椎间盘突出物的混合型软组织损害性双腰臀痛并发左下肢传导痛麻。