26.2.9第9组：多节段全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术后行腰臀部软组织松解手术治疗经椎管造影提示硬膜囊变形和手术证明“腰椎管狭窄症”的椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛的病例介绍和讨论

（一）病例介绍

（1）病例287严×荣，男，44岁，农民。1968年起感腰痛伴左下肢酸麻，无外伤史。征象时轻时重，不断突发加剧，平时不能正常劳动，间歇性跛行，不能多走。去年春天起腰骶痛剧烈，左下肢麻痛，卧床不起，失去劳动能力。当地医院曾作针灸等医治无效。杭州市浙江医科大学二附院和上海市第六人民医院等骨科均诊断“肥大性脊椎炎”，经推拿、水针、局封、理疗、中西药物内服外敷、氢化可的松药液痛点注射等医治无效。由浙江吴兴转来我院。

检查：脊柱无畸形。直腿弯腰指尖距地45厘米有僵腰和小腿腹吊紧感，但无腰腿痛加重；直腿伸腰受限，腰骶痛加重。直腿抬高左30°引出左腰骶痛；右80°无征象。第12肋骨下缘、腰横突尖、腰，棘突、椎板和后关节~骶，中嵴和背面、髂胫束、臀上皮神经、臀上神经、髂翼外面、大腿根部和髌尖粗面的压痛点左侧高度敏感和右侧中度敏感；髂后上棘内上缘、髂后上棘、臀下神经、坐骨神经梨状肌下出口处和坐骨大切迹后缘的压痛点左侧中度敏感和右侧不敏感。屈髋屈膝分腿试验引出左大腿根部痛阳性。腰痛X线常规片提示腰脊柱轻度肥大性改变。左腰脊柱“三种试验”检查阳性。椎管Dimer-X造影提示腰、腰3和腰，~骶，正位碘柱均变窄和侧位碘柱前缘均有不同程度的弧形充盈缺损。诊断椎管内外混合型软组织损害性双腰臀痛并发左下肢传导麻痛。1975年11月8日硬麻下行腰，~骶，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见腰3~骶，间三节黄韧带均轻度肥厚；切除后见腰~骶，间变性脂肪结缔组织与硬膜及左侧共三支神经根鞘膜黏连严重；彻底松解后见三节硬膜均呈轻度凹陷的一般压迹，松解完毕使硬膜松弛和神经根滑动自由；无椎间盘突出物发现。病理检验结果：黄韧带见致密纤维结缔组织，透明变性，伴软骨样化生，弹力纤维不多；脂肪见纤维脂肪组织，灶性钙盐沉着。

第2次住院。术后下肢麻痛和肌萎缩好转，间歇性跛行解除。残留腰痛未改善，无法劳动。检查：直腿弯腰指尖距地20厘米，直腿伸腰未受限，直腿抬高左右各90°，三者均无征象引出。腰脊柱“三种试验”检查变为阴性。1976年5月29日硬麻下补行定型的双腰部软组织松解手术。

第3次住院。第2次手术后腰痛和腰骶痛消失，左下肢肌萎缩恢复正常。从事修补皮鞋谋生，不能干农活，否则上腰痛突发；久坐后站不起，站起后腰挺不直，沉重感，活动或行走片刻后才能挺直，故仍难以做坐位修鞋工作；同时还伴有左膝、小腿和踝的酸胀不适，影响行走。检查：左腰深层肌本身、髌尖粗面和内外踝后下方的压痛点均高度敏感。1978年11月28日硬麻下补行左腰：水平深层肌横断手术，左髌下脂肪垫松解手术和左内外踝后下方软组织松解手术。

2年后复查：自云通过3次住院手术后腰腿痛全消失和每天持续20千米步行锻炼3个月，无不良反应。恢复农业强劳动无征象复发，也无后遗症。病人对治疗满意。检查：直腿弯腰指尖触地无僵腰，直腿伸腰无妨碍，直腿抬高左右各90°，三者均无征象引出。18年后再复查：远期疗效属治愈，。最后诊断是椎管内软组织损害（无非疼痛因素的椎间盘突出物）合并椎管外软组织损害的双腰臀痛并发左下肢传导麻痛。

（2）病例288范×权，男，38岁，会计师。1969年间文革中受“冲击”伤腰，后遗持续性左腰痛。6年内多次突发加重，并发严重的左典型“坐骨神经痛”伴第3、4、5趾麻木，不能行动，卧床不起。痛度严重，日夜不得安宁。昆明医学院二附院骨科诊断移行性腰骶，于1977年10月起连续行左Heyman手术，左臀上皮神经切断手术，左腰，横突部分切除手术和左骶棘肌部分切开剥离手术。术后征象更重，出现左下肢灼性“放射痛”和小便失禁，还出现左下肢肌萎缩；行动不便，需用双拐支撑移行。曾作硬膜外碘油造影，提示左腰。，间压迹。1977年冬笔者在昆明讲学时被邀会诊。接受该院骨科同道的委托，同意转上海我院诊治。

检查：脊柱无畸形。直腿弯腰指尖距地25厘米，引出自左腰骶“放射”至足背、足趾的痛麻；直腿伸腰只引出自左腰骶“放射”至足跟的痛麻。直腿抬高左70°引出自左腰骶“放射”至小腿的痛麻；右70°无征象。左下肢肌萎缩明显，左跟反射消失，左拇趾背伸肌力减弱和小腿外侧痛觉过敏；左踝肿痛。左腰、臀和大腿根部的压痛点均高度敏感，轻轻触压立即引出剧痛。左腰脊柱“三种试验”检查阳性。椎管Amipaque造影提示腰，~骶，正侧位碘柱均堵塞；双斜位碘柱完整，但双腰。、腰，和骶、骶，神经根均不显影；腰，椎间隙以下见第1次硬膜外造影的许多碘油小点阴影（图26-60）。上海市骨科读片会讨论同意我院作出的椎管内外混合型软组织损害性左腰臀痛并发下肢传导痛的诊断，但建议先采用胶原酶溶解术治疗“腰椎间盘突出症”。1978年1月26日邀请上海市徐汇区中心医院骨科那位我国最先从事这项研究的老专家朱克闻院长及其弟子骨科董宏谋主任来院作胶原酶椎管内硬膜外注射的治疗示范。治疗后征象显著好转，能徒手行走但腰脊柱“三种试验”检查仍属阳性，不再需拐支撑。但5天后征象恢复如旧。同年2月22日经病人要求先行腰，~骶，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见腰，黄韧带稍肥厚；切除后见腰。~骶间变性脂肪结缔组织与硬膜及两侧腰、腰，神经根鞘膜黏连严重，还伴有少量硬膜外造影的碘油残留；彻底松解后未发现硬膜压迹或椎间盘突出物，椎间隙也正常。术后征象有改善。左腰脊柱“三种试验”检查变为阴性。原来左五趾仅能拼在一起方能伸屈的临床表现，现在各趾可自行分开活动无碍；左小腿外侧痛和足外侧痛均消失，起床和行走方便，但左臀痛严重，左下肢其他处的“放射痛”时轻时重和小腿仍麻木。同年4月1日局麻下补行左内外踝后下方软组织松解手术；同月22日补行定型的左腰臀部软组织松解手术和左大腿根部软组织松解手术；同年7月27日腰麻下再补行左髌下脂肪垫一外侧半月板联合手术。

4年后笔者到昆明复查：自云术后征象全消失，住院期间每日持续20千米步行锻炼，3个月后从事原工作，经常带头参加义务强体力劳动，均无征象复发和后遗症。病人对治疗满意。14年后再复查：远期疗效属治愈。最后诊断是椎管内软组织损害（无非疼痛因素的椎间盘突出物）合并椎管外软组织损害的左腰臀痛并发下肢传导痛麻。

必须指出的是，本病例经手术验证并无椎间盘突出物存在，也无胶原酶“消盘”作用的痕迹，说明本病决非“腰椎间盘突出症”；再用胶原酶不具有消除无菌性炎症的作用，故而不可能解除其征象；还有手术中发现椎管内硬膜外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的病理性黏连严重，由椎间孔注入的胶原酶是难以进入其间的。可是本病例注射胶原酶治疗后却出现5天征象明显缓解。笔者对此治疗原理作如下的解释：观察他们的进针部位刚位于腰骶部，恰恰是椎管外软组织损害性腰腿痛发病的重要部位之一。他们操作中在该处多次用注射长针直达腰椎骨骼的穿刺，无形中起到与银质针针刺的针头效应相似的治疗作用，可以收到椎管外软组织损害相当的治疗效果，所以对本病例无椎间盘突出物的椎管外软组织损害性腰腿痛也能缓解征象。正因为这种多次穿刺的治疗很不彻底，所以5天后征象又复发如旧；以后采用彻底的腰椎管外软组织松解手术获得治愈，更证明了上述的解释是符合客观实际的。

（3）病例289马×玲，女，40岁，工人。左腰腿痛1年半，有外伤史。起始为左腰骶痛伴左臀沉重感，逐渐严重，发展为伴左小腿后侧直至足跟的吊紧痛，无麻木。腰挺不直，间歇性跛行。晨起征象较轻，晚上加剧。外院行针灸、火罐、理疗、中西药物内服等久治无效。

检查：腰脊柱轻度左（痛）侧凸和后凸。直腿弯腰指尖距地35厘米，腰腿痛加重；直腿伸腰有痛未受限。直腿抬高左60°腰腿痛加剧；右90°无征象。左腰、臀和大腿根部的压痛点均高度敏感；右侧轻度敏感。屈髋屈膝分腿试验阴性。腰痛X线常规片阴性。左腰脊柱“三种试验”检查阳性。椎管Dimer-X造影提示腰和腰3~骶，正位碘柱轻度变窄，左腰。、腰，和骶1、骶神经根均不显影；腰，和腰，~骶，侧位碘柱前缘均呈轻度弧形充盈缺损；双斜位碘柱完整无缺，但双腰。~骶神经根也不显影（图26-61）。诊断椎管内外混合型软组织损害性左腰臀痛并发下肢传导痛。1978年3月27日同意病人的请求，在硬麻下先行腰，~骶，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见腰。，黄韧带肥厚约1厘米，腰，~骶，黄韧带为0.8厘米；切除后见腰~骶，间变性脂肪结缔组织与硬膜及左腰、腰，两神经根鞘膜黏连严重；彻底松解后见腰，，和腰，~骶，两处硬膜均呈葫芦形压迹；松解完毕就使狭窄的硬膜增宽和神经根自由；检查未见椎间盘突出物存在。病理检验结果：黄韧带呈纤维性断裂、钙化及骨化；硬膜外脂肪见脂肪纤维组织富于血管。术后征象改善，腰能挺直，左臀沉重感消失，左下肢吊紧感变为小腿发胀。

第2次住院。术后第11天（也就是出院后的第1天）出现自左臀沿下肢后侧直至足跟、足底和五趾的“放射痛麻”。征象较术前更为严重，急诊入院。检查：左腰、臀和大腿根部的压痛点仍高度敏感和左腰脊柱“三种试验”检查变为阴性。按原治疗计划于1978年4月10日硬麻下补行定型的左腰臀部软组织松解手术和左大腿根部软组织松解手术。

14年后复查：自云术后腰臀痛完全消失，行走正常。长期从事原工作，无征象复发和后遗症。病人对治疗满意。检查：直腿弯腰指尖触地无僵腰，直腿伸腰无妨碍，直腿抬高左右各100°，均无征象引出。病人对治疗满意。远期疗效属治愈。最后诊断是椎管内软组织损害（无非疼痛因素的椎间盘突出物）合并椎管外软组织损害的左腰痛并发下肢传导痛。

（二）讨论

在本组结合第5组、第6组和第8组病例的疾病诊断中，笔者采用椎管内软组织损害（无椎间盘突出物）合并椎管外软组织损害的腰腿痛的诊断名称就是指传统的“腰椎管狭窄症（简称腰狭症）”，也是指笔者主编1994年出版的《软组织外科理论与实践》一书中所作出的“单纯性原发性腰狭症”、“椎管狭窄性腰臀部软组织损害”或“腰臀部软组织损害性腰狭症”等还未成熟的诊断。为了使读者容易理解和领悟，笔者在下述的分析中仍采用了传统的“腰狭症”这个错误诊断名称。

1973~1982年间，笔者以软组织外科新学说指导“腰狭症”的临床实践，创用多节段全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术（简称腰椎管内手术）治疗50例本病，并对其中21病例术前或术后进行腰臀部结合大腿根部软组织松解手术（简称腰椎管外手术）或术后补行密集型压痛点银质针针刺疗法。随访证明，这种腰椎管内外相结合疗法的远期疗效远超单独的传统的“‘开窗’式、半椎板式或单一全椎板式腰椎管减压手术”。表26-3所示为50例病例在腰，~骶，之间咬除的椎板数。

50病例的治疗效果分析如下：

第1组（表26-4）：14病例在腰椎管内手术前先行腰椎管外手术，术后疗效是治愈5例（35.7%），显效1例（7.1%）和有效8例（57.2%），其治愈显效率为42.8%；无无效病例。但治愈组5例中，术后25天、7年、8年突发不典型腰腿征象各1例（病例274、病例277、病例279）；术后2.5年复发病侧腰骶牵吊、拉紧、酸胀、沉重感似有几十斤重物压腰样难忍1例（病例280）；左腰腿痛继发同侧下肢完全瘫痪，经腰椎管外手术治愈2年后，出现挺腰坐位立即诱发左腰骶酸痛并发下肢后侧麻1例（病例429）。显效组1例典型“坐骨神经放射痛”经椎管外手术治愈3个月出现不典型腰腿痛（病例282）。有效组8例经椎管外手术后征象部分改善，不久又逐渐增剧。如此就使这14例椎管外手术的后期疗效变为有效10例（71.43%）和无效4例（28.57%），其治愈显效率自42.8%下降为0；而有效无效率上升到100%。全部病例根据腰脊柱“三种试验”检查和椎管造的阳性体征补行腰椎管内手术，却使远期疗效提高到治愈13例（92.9%）和显效1例（7.1%），其治愈显效率自零提高到100%，而有效无效率就下降为零。

为什么混合型软组织损害性腰腿痛单行腰椎管外手术可有42.8%的近期治愈显效率？为什么术后25天~8年间，这个不甚满意的疗效又会因征象复发下降到100%的后期有效无效率？对此笔者作出如下的分析：早期腰痛可由单一的发病因素引起，不是椎管内就是椎管外。两者互为因果，日久演变成椎管内外混合型软组织损害性腰痛或腰腿痛。一般讲，单独的原发性腰椎管内软组织损害性疼痛会向炎性神经根所支配的椎管外发展，继发腰部软组织痛。如果这种原发性痛早期治愈，则继发性痛会自行消失，不会残留任何后遗症。如果原发性痛经久不愈，则腰部软组织附着处，必会继发无菌性炎症的病理基础；即使原发性痛彻底治愈，其继发性病变仍会残留或日久复发腰椎管外软组织痛。这就是单独的腰椎管内手术无法治愈混合型软组织损害性腰痛或腰腿痛的简单道理。同样，单独的原发性腰椎管外软组织损害性疼痛的反射性肌痉挛导致腰脊柱出现侧凸或曲度改变。疼痛经久不愈，则痛侧腰椎管内脂肪结缔组织长期被限制在短缩或拉长的非生理性位置上，易发生黏连和变性；又因受到椎管外原发性软组织疼痛向内传导的影响，导致这些变性脂肪结缔组织的血供不佳，因而继发了潜性无菌性炎症的病理基础。当腰椎管外原发性疼痛彻底治愈恢复健康后，这种潜性病理基础不一定自行消失。随着腰脊柱活动度恢复正常和增多，会加重其病理变化而变为显性。所以术后为时不久或几年以后，多因受到病毒性感染、内分泌紊乱、过度劳累、气候改变等刺激和增多而突发或出现不典型下肢“放射痛”，病例274、病例277、病例279、病例280、病例282和安插在外组的病例429等腰椎管内的继发因素多属此类；如果鞘膜外脂肪结缔组织的病理基础已由潜性转化为显性表现者，则术后仍会引起腰椎管内软组织痛，其中仅少数属典型“坐骨神经放射痛”，这就是此6例混合型腰腿痛单行腰椎管外手术收到42.8%近期的治愈显效率，术后25天~8年间征象复发变为有效4例和无效2例，以及结合有效组8例中的2例变为无效，而使这个不甚满意的疗效下降到100%后期有效无效率的解释。有关上述两种由内及外和由外及内的疼痛发展规律，也可用对应补偿调节理论作解释，其差异仅在于椎管内的病变软组织不是骨骼肌，而是无收缩力的炎性脂肪结缔组织而已。

所剩36例病例先行单独的腰椎管内手术的疗效，分下列的第2组和第3组进行分析。

第2组：7例因合并腰臀部和大腿根部软组织损害的病变严重，术后征象如旧，近期疗效极差。计有效5例（71%）和无效2例（29%）（病例289、病例288），其有效无效率为100%，而治愈显效率为零（表26-5A）。治疗补课中，4例行腰椎管外手术和3例行腰臀部结合大腿根部密集型压点银质针针刺疗法，术后的远期疗效就提高到治愈5例（71%）和显效2例（29%），其治愈显效率自零提高到100%，而有效无效率则下降为零（表26-5B）。从而认识到，在混合型病例中单独腰椎管内手术的疗效欠佳补行腰椎管外手术或有显效的非手术疗法的重要性。

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