26.2.10第10组：多节段全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术治疗经椎管造影提示硬膜囊变形和手术证明“腰椎间盘突出症”以椎管内为主的混合型软组织损害性腰腿痛的病例介绍和讨论

（一）病例介绍

（1）病例290朱×群，男，20岁，工人。4个月前腰部扭伤，疼痛剧烈。非手术疗法医治后疼痛消失，但逐渐出现整个右下肢麻木。浙江有关医院诊治，未见好转，影响工作。转来上海。先在上海市骨科读片会中讨论，查得腰脊柱右（麻）侧凸和后凸变直；直腿弯腰和伸腰均受限，直腿抬高右70°，三者均引出右下肢“放射麻”加重，无“放射痛”。右下肢皮肤感觉迟钝，腰、臀和大腿根部的压痛点均不敏感。讨论结果疑为“腰椎间盘突出症”，但无法解释“只麻不痛”的临床表现。笔者支持结缔组织这一诊断，并提出单纯的椎间盘突出物急性压迫的机械性刺激，作用于神经根本身而无鞘膜外脂肪无菌性炎症病变时，有可能出现“有麻无痛”的临床表现。接受讨论会的委托对病人进行手术治疗。2个月后住院。入院时病人已出现右腰骶痛，但痛度不重。

检查：腰脊柱无畸形。右腰。棘突旁有中度的深压痛，不向下肢“放射”；右臀上皮神经和臀下神经的压痛点均轻度敏感，右直腿抬高由2个月前的70°降低到30°，引出右腰骶痛；右腰脊柱“三种试验”检查阳性。其他与2个月前检查所得一样。椎管碘油造影提示腰，正位碘柱变窄和侧位碘柱前缘1/2弧形充盈缺损。诊断以椎管内为主的混合型软组织损害性右腰臀痛并发下肢传导麻。1975年1月21日硬麻下行腰全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见腰黄韧带稍肥厚；切除后见变性脂肪结缔组织与硬膜和右腰神经根鞘膜黏连稍重；但彻底松解后见腰，神经根鞘膜的前外侧受一个旁侧突起型椎间盘的顶压较紧；分离其间变性不重的黏连脂肪结缔组织后切开后纵韧带，取出变性组织。

4年4个月后复查：自云术后所有征象全消失。2个月后恢复原工作，一切良好。但半年后渐感右臀中部“放射”至右小腿中段似一条线样吊紧感，有酸无痛。气候改变、劳累或久坐后就出现右腰处轻微痛，但平时无征象。病人对治疗满意。检查：腰脊柱外形正常。直腿弯腰指尖距地30厘米有右大腿后侧吊紧感；直腿伸腰右大腿后侧也有酸胀而未受限；但当腰屈伸时左下肢均无症象引出。直腿抬高左60°无征象；右45°引出腘窝吊紧感。右踝反射减弱。双腰、腰，后关节和腰1横突尖的压痛点中度敏感，右髂翼外面和大腿根部的压痛点高度敏感；均为椎管外软组织损害未手术松解处。因右腰脊柱“三种试验”检查变为阴性，这些椎管外软组织损害全是后遗症的病因。所以本病的最后诊断是以椎管内（伴非疼痛因素的椎间盘突出物）为主的混合型软组织损害性右腰腿麻痛。建议征象严重时手术补课。近期疗效属有效。

（2）病例291许×文，女，36岁，药剂员。1966年间右腰腿痛，无外伤史。经多种非手术疗法医治后征象消失，但仍有腰痛经常发作。去年6月间因感冒又复发右腰腿痛，不久转变为左腰臀痛。经针灸、水针、中药、牵引等医治，征象有增无减，出现间歇性跛行。由南昌转来上海。

检查：腰脊柱右（轻）侧凸和后凸。直腿弯腰指尖距地60厘米，疼痛未加重；直腿伸腰受限，腰臀腿痛加重。直腿抬高左10°和右30°，均引出腰骶臀痛“放射”至足背。腰横突尖压痛点左侧轻度敏感和右侧不敏感；腰。椎板压痛点左侧高度敏感和右侧不敏感；双臀部各压痛点不敏感；左大腿根部压痛点和髌尖粗面的压痛点左侧中度敏感和右侧轻度敏感。屈髋屈膝分腿试验阴性。双腰脊柱“三种试验”检查阳性。腰痛X线常规片阴性。椎管碘油造影提示腰，，椎间隙处正侧位碘柱完全中断，上下端边缘不整齐（图26-62）。上海市骨科读片会讨论结果，明确为“腰椎间盘突出症”的诊断。1975年3月11日局麻下行腰。，全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。见腰。，黄韧带肥厚；切除后见腰。，间变性脂肪结缔组织与硬膜及神经根鞘膜黏连严重；彻底松解后见硬膜呈葫芦形压迹，以及腰。椎间隙有一个膨隆型椎间盘环形顶压硬膜和两侧腰，神经根鞘膜的前侧；分离其间的黏连组织后切开两侧后纵韧带，取出大块变性组织。分离黏连脂肪结缔组织前触压神经根引出痛麻“放射”至臀部；松解后再触压，仅引出“放射麻”直至五趾。病理检验结果：纤维软骨符合椎间盘，致密纤维组织及少量脂肪组织。

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