19.1概述

19.1.1压痛点：

在椎管外软组织损害性疼痛的特定部位，不论头颈背肩部、腰骶臀髋部还是四肢，必有高度敏感的压痛点（tender point）的存在。其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛，与局部的主诉痛相符合。过去在疼痛的诊疗方面的应用上，祖国医学是穴位（acupuncture point），有悠久历史；西方医学是“激痛点”(pain trigger point)或“激痛区”(pain trigger area)限局性肌炎(local myositis)占 有统治地位。所以人们不可能对这种压痛点的病因病理有较好的认识了。1954年起，笔者对椎管外软组织损害性压痛点进行了研究，并自1962年起在椎管外软组织松解手术中发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及其分布规律，且经后期应用银质针针刺疗效的验证无误。目前已经知晓，特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。它们由点成“线”、由线成“面”、由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域，即所谓软组织损害性病变区（简称软组织病变区或疼痛病变区）。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处等压痛点群构成一肩胛骨背面软组织病变区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛点群构成一腰骶部软组织病变区。这些压痛点的解剖特点是在软组织（特别是骨骼肌、筋膜等）骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医的“穴位”，主要是传统针灸进针时强调禁止打到骨膜和骨骼的肌附着处，因此穴位与压痛点就变成两码事。早期笔者曾误把中医的“阿是”穴（Ashi point）与压痛点等同起来，后期重新认识了“阿是”穴的进针也是不准打到骨膜和骨骼的肌附着处，故与压痛点仍有根本性差异。这些压痛点也区别于西医的“激痛点”或“激痛区”；主要是后两者的病变部位在神经肌肉的运动点上，而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处，故也无法划等号。

临床实践告诉人们，人体疼痛部位出现的压痛点应有原发与继发之区分。由软组织病变区的原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。例如肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一颈背肩部疼痛反应区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的腰、～骶，部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处的原发性疼痛，会波及软组织病变区周围的正常软组织，形成一包括上腰部、肛门会阴区和臀部的疼痛反应区。上述两个疼痛反应区中的反应痛虽则明显，但其下受累的软组织尚未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现反应性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就形成继发性压痛点。两者的治疗原理均应该在这两个不同部位的软组织病变区中正确选准针对特定的原发性压痛点施行有成效的治疗手段；早期病例，不但可使疼痛病变区的原发性疼痛完全解除，而且还可使疼痛反应区的反应痛和反应性压痛点就不治而自愈。晚期病例，这类反应性压痛点早已演变成继发性压痛点，选择它们的原发性压痛点作上述相同的治疗手段，不可能消除继发性压痛点引出的一切征象，无补于椎管外软组织损害的全面治疗；仍需针对继发性压痛点加行有成效的治疗手段方能取得治痛效果。

另外，软组织病变区的原发性压痛点引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区引起传导痛和传导性压痛点。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导至前胸部或传导至肩关节前、外、后三个方向，分别形成一肋软骨部疼痛传导区或喙突部结合肱骨近端外、前、后方的疼痛传导区，最多见的是沿上肢的背侧直达手指，常在肱骨三角肌附着处周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区，三处均会引起传导痛和传导性压痛点。又如：腰骶部软组织损害时，其中腰，～骶部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导至下腹部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或小腿外侧形成一疼痛传导区，两处均会引起传导痛和传导性压痛点。与疼痛反应区的情况相同，早期其下受累的软组织骨骼附着处还未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现传导性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就会形成继发性压痛点。两者的治疗原理也与上述的疼痛反应区的情况一样，即早期病例应该在疼痛病变区中针对特定的原发性压痛点施行有成效的治疗手段，以及对晚期病例其传导性压痛点演变为继发性压痛点者就需进行原发和继发两者一并治疗，方能达到治疗目的。所以在椎管外软组织损害的诊断中，如何正确区分关于①软组织病变区的原发性压痛点、②疼痛反应区的反应性反痛点与其继发性压痛点以及③疼痛传导区的传导性压痛点与其继发性压痛点，是压痛点强刺激推拿或“以针代刀”银质针针刺等非手术疗法或微创疗法以及定型的椎管外软组织松解的手术疗法取得满意治痛效果的可靠保证。

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