近年来膝关节镜的临床应用逐渐引起人们的注意。由于操作技术的改进和特殊器械的创用，在诊断和治疗上均有所提高，使膝关节镜下进行半月板切除成为可能。应该说，膝关节镜的出现是骨科诊疗技术的一大进步。但是这种新兴技术能否超过临床检查并取代切开手术，仍需通过实践检验作出决定。下述是笔者对膝关节镜临床应用的两点评价。

14.1对膝关节镜临床应用的评价作不同认识的探讨

14.1.1诊断方面

膝关节镜虽属内窥镜之一，由于膝关节无自然开口，当使用关节镜前必须在膝关节检查点上作一个6～8毫米的皮肤切口，用套管针戳入关节腔内，再插入关节镜。所以膝关节镜检查仍是一小手术，它与有自然开口的气管、食道、胃肠、膀胱等内窥镜检查是两码事，把它称为微创疗法比较合适。膝关节镜的优点在于能直接检视关节内结构并取得组织标本，较临床检查更有正确性。但是单凭一个切口作检查具有很大局限性；即使作髌外下、髌内下、髌下中线、髌外、髌外上、髌上中线、髌内上的七个切口作检查，尚有内侧半月板的前角和后内缘以及外侧半月板的后外缘难以见到，因此有人对关节后结构采用后内侧或后外侧辅助切口作检查。由此可知，要达到膝关节内结构全面检查的目的，就需作九个切口方能完成，这样其切口的总长度和组织损伤就不亚于或超过了常规半月板切除手术，与切开探查并无多大区别。如果临床应用中仅选择几个切口进行检查，那就失去进行膝关节全面检查的意义，由此而出现的遗漏或处理错误是势所难免的。膝关节镜检查时要充气或充水，每次需1000～2000毫升无菌生理盐水冲灌关节腔，这就难免给创口带来感染的机会。实际上膝关节镜所检视到关节内结构的真正病损仍不外乎半月板病损、关节内游离体和前后交叉韧带损伤，而这三种病损的诊断通过临床检查均可完全明确，且正确率极高，所以对此采用膝关节镜检查是多余的。应该说临床上不能做出诊断的膝关节内扰乱通过关节镜检查可能得出结论，是完全合理的。但是，自从髌下脂肪垫损害这个独立疾病问世以后，许多过去不能做出诊断的或经半月板切除等手术无效的膝痛病，通过髌下脂肪垫松解手术多获得治愈，且远期疗效非常满意，所以目前临床上真正不能查明的膝关节内的功能紊乱已不多见，这样就使所谓的膝关节内扰乱的范围愈来愈局限，关节镜检查的指征更加狭窄了。又如膝关节镜检视中最多见的滑膜皱襞的一系列无菌性炎症病变、关节积液、髌骨或髌股关节软骨病变，多是关节内滑膜外髌下脂肪垫髌尖粗面附着处损害性疼痛的继发性病变，并非独立的疾病。正因为膝关节镜检视到的这些阳性发现和做出的诊断不能反映出病变的原发因素，故无助于膝痛病的治疗。何况这些膝关节内滑膜和软骨的病变在开放手术中早已出现和明确，把它们当做膝关节镜使用后所获得的新概念，并以此修正对关节病的传统概念的说法是不符合客观实际的。由于膝关节镜检查仍是一进入关节内的手术方式，技术操作和诊断上尚有不少困难和复杂性，如果单独为了诊断的需要而轻易地作镜检，给病人带来不必要的手术痛苦和手术负担，是不值得提倡和推广的。

14.1.2治疗方面

膝关节镜的真正应用价值在于一次性完成诊断和治疗。根据最新文献报道，目前几乎有一半以上的膝关节病损可用关节镜进行手术，但这种新技术能否改变老的术式，取决于它在操作上是否更符合多、快、好、省的要求。综观膝关节镜下手术的步骤，仍有许多不足之处，如需全身麻醉以减少因使用打气止血带为时过久、多次穿刺、持续牵拉膝关节所带来的不适；大量盐水的充盈和冲灌，手续麻烦；不少复杂手术仍需作辅助切口完成，这样把关节镜下手术变为半关节镜手术，完全失去镜检手术的真正涵义。以半月板病损而论，关节镜下的半月板手术适用于桶柄型撕裂和片块状撕裂等简单的部分切除；但在复杂的全切除手术时所遭遇的操作困难和由此而延长的手术时间，远远超过常规半月板切除手术。因为要在如此小的切口中进行高难度的手术操作，难免会引起因不能止血而出现过度出血，因反复冲灌大量盐水带来创口感染，碎块切除手术的半月板碎片落入关节腔不能取出，器械折断，因无法使用半月板拉钩保护致内侧副韧带断裂、股骨下端骨折，甚至因腘动脉穿破而作截肢，因深静脉栓塞而引起肺栓塞，反射性交感神经营养不良，止血带引起神经缺血等严重并发症。尽管有人把其发生原因推诿给使用器械不当或未注意到全身性疾病方面去承担，但真正负首要责任的仍是“螺蛳壳里做道场”的手术方式。因为在常规半月板切除手术中，由于手术野的扩大使操作变得容易，故上述的许多并发症是完全可以避免的。退一步讲，即使关节镜下半月板切除手术与常规半月板切除手术一样地好，由于无法一次性同时完成髌下脂肪垫松解手术，日后必然与常规半月板切除手术同样地会后遗膝痛、关节不稳和后期出现“骨关节病”。正因为半月板病损的极大多数病例伴有髌下脂肪垫损害早为笔者大量的临床实践所验证属实，所以关节镜下半月板切除手术与常规半月板切除手术完全相同会后遗膝痛、关节不稳和后期出现“骨关节病”，故远期疗效仍无法令病人满意的。综上所述，目前使用的关节镜下半月板切除手术不符合多、快、好、省的要求，难以取代常规半月板全切除手术，更无法与笔者创用的髌下脂肪垫一半月板联合手术的优越性相比拟。

14.2对慢性疼痛进行生物力学研究准确性的探讨

生物力学是国际上一门新兴的从人体骨骼系统应用单独的机械力学对慢性疼痛进行研究的理论体系。由于没有与祖国医学整体概念和软组织外科新学说相结合，故而它对慢性疼痛之研究成果的科学性仍需通过实践检验来决定。

“脊柱生理性弯曲的生物力学”是“脊柱曲度不正常时，躯干重力的传导失去平衡，如在腰段脊柱的前凸增大时重心后移，关节突关节的载荷增加，久之会致关节突关节的退变，甚至引起关节突关节面的分离、交错，降低脊柱的稳定性。由于关节突关节的退变，使椎间盘的负荷增加，并可继发其退行性变化，引起腰背痛”[脊柱健康资讯，2006年，第1期（总第10期），第34页]。

这个“骨性说”致痛理论由于一脉相传，故而深受传统的机械性压迫致痛学说信奉者的高度赞赏，并把它当作各自的病因学和治疗学的支柱，认为“椎间盘突出症”手术中或“颈椎病”手术中加行内固定手术用来防止脊柱失稳可以提高疗效。可是这个联合手术经临床验证，其治疗所得的“腰骶部手术失败综合征”或“颈项部手术失败综合征”之发生率与未加内固定手术者相比较，并无半点两样。

但是无菌性炎症致痛的“软性说”认为，疼痛来源于椎管外（绝大多数）或椎管内（绝少数）损害性软组织的化学性刺激作用于神经末梢所引起，与退变性骨质增生或退变性椎间盘突出物压迫神经根以及先天性或后天性骨骼畸形等机械因素压迫神经根无丝毫关联；应用定型的椎管外或椎管内（外）软组织松解手术治疗“腰椎间盘突出症“或“椎病（除外脊髓型）“却取得95%—92%以上不再复发的治痛效果。详见《宣蛰人软组织外科学》第618—869页介绍。由此可知，生物力学对慢性疼痛的治疗来讲是不可能起到丝毫帮助作用的。这种防止脊柱失稳而附加的内固定手术实属画蛇添足那样的蠢事，其结果是徒然增重了手术病人的巨额经济负担。

现在再以下列临床实践来检验生物力学的准确性：

一、“特发性脊柱侧凸症”。这是生物力学认为必然引起腰背痛或腰腿痛的病种。可是有此骨骼畸形的青少年从无一人有腰背痛或腰腿痛，就连老年人也罕见发生。笔者一生中仅遇见两例女性病例，1例30岁前和另1例49岁前身体与正常人一样的健康，尔后均罹得严重的腰腿痛。前者行左腰Ⅲ手术结合大腿根部软组织松解手术取得观察5年恢复原工作未请病假的满意有效率；后者行腰臀部等“以针代刀”银质针疗法也取得观察5年恢复强体力劳动的治痛效果。详见《宣蛰人软组织外科学》第954—958页所述，由于这种脊柱侧凸畸形属非疼痛因素故与生物力学无关联，所以笔者把它诊断为腰臀部软组织损害合并非疼痛因素的特发性脊柱侧凸畸形。

二、“崩裂性腰椎滑脱症”。这也是生物力学认为必然引起腰腿痛的病种。可是有此骨骼畸形从无疼痛的健康人大有人在，为什么没有疼痛出现，应该发人深思！对少数伴有腰腿痛者，笔者早期行臀部或腰臀部结合大腿根部软组织松解手术；后期改用“以针代刀”银质针疗法，两者均取得不再复发的治痛效果。曾有一位手术治愈的女性病例，术后6年复查，其腰，椎体前滑由术前1变为术后Ⅱ”，可是工作和劳动均正常，与健康人完全一样。详见《宣蛰人软组织外科学》第959—974页所述。故而笔者把它诊断为腰臀部软组织损害合并非疼痛因素的崩裂性腰椎滑脱畸形。

三、“半月板全切除手术后遗膝关节不稳或骨关节病”。这也是生物力学明确的必然引起膝痛的病种。但笔者对此后遗症合并原发性髌下脂肪垫损害的病例只补行髌下脂肪垫松解手术，以及对此后遗症合并继发性髌下脂肪垫损害者则需先补行①原发性腰臀部结合大腿根部软组织松解手术后或②原发性踝关节周围软组织松解手术后，再补行髌下脂肪垫松解手术，均取得不再复发的治痛效果。以后常规地对半月板病损合并原发性腰臀部结合大腿根部软组织损害继发髌下脂肪垫损害者先行腰臀部等软组织松解手术，或对原发性踝关节周围软组织损害继发髌下脂肪垫损害者先行踝部软组织松解手术，然后再行髌下脂肪垫—半月板（全切除）联合手术。如今，笔者对这类半月板手术后遗症常规地改用“以针代刀”银质针疗法，先治疗合并的原发性髌下脂肪垫损害或先治疗髋或踝上下两个关节周围原发因素的软组织损害后再治疗其继发性髌下脂肪垫损害，完全按照上述治疗原则办事。就使上述的手术疗法或微创疗法均取得不再复发的满意治痛效果。值得指出的是，如果对膝关节罹得内外两侧半月板病损合并原发性髌下脂肪垫损害者施行单独的内外两侧半月板全切除手术的话，则从生物力学推测其治疗结果必然令人极度悲观。可是笔者曾对23位病例的24个膝关节罹得内外两侧半月板病损合并原发性髌下脂肪垫损害的病例，也常规地施行髌下脂肪垫—内外两侧半月板（全切除）联合手术，竟取得100%不再复发的治痛效果。详见《宣蛰人软组织外科学》第1142—1151页所述。综上所述，可见这种半月板手术后遗症与髌下脂肪垫损害有不可分割的联系，因此笔者把它诊断为原发性或继发性髌下脂肪垫损害合并内侧、外侧或内外两侧半月板病损。

上述三类病种按照生物力学推测必然会出现慢性疼痛者，笔者不处理骨组织而只处理病变软组织却取得意想不到的满意治痛效果。还得提出的是，长期得到生物力学研究所支持的“髌骨软骨软化症“的“骨性说”发病机制（详见《膝关节外科》，1987年，第454～457页介绍），通过笔者的临床实践验证，也全是阴差阳错的：它的发病机制、诊断标准和治疗原则全属“软性说”主导的髌下脂肪垫损害所固有，详见本书第十六章16.30的论述。由此所知，目前孤立地结合“骨性说”进行生物力学对慢性疼痛的病因学及治疗学的研究背离了客观实际，全是非科学性的，根本无法指导软组织疼痛医学科的临床实践。这是一个涉及人类身体健康的大是大非，现在笔者把它揭露了出来，有必要引起中华医学会有关方面迅速调查研究，尽早召开像1982年5月间在贵阳举办的“脊柱疾患及骨科基础理论专题学术会议”中特辟的那场有关“椎管外软组织松解手术的争鸣会议”相同的全国性学术会议来讨论此事就可明确是非并作出相应的变革，应该说这是科学发展观的需要，更是“以人为本”的需要！笔者对此早在2002年出版的《宣蛰人软组织外科学》第1142页中指出：“不可否认的是生物力学研究对人体活动与运动系统损伤具有重要的临床意义。但必须对研究对象树立整体概念的认识。以膝关节而论，除认识骨骼、韧带、滑膜、关节囊、肌肉等病损外，还需对髌下脂肪垫和同侧髋或踝上下两个关节周围软组织之损害的认识。如果客观事物没有全面了解，单凭机械力学对半月板病损进行孤立的研究，其结果常会无疑地背离客观实际。鉴于生物力学是一门处于萌芽状态的新学科，更需要大家对它作进一步研究，以实事求是的科学态度纠正其错误部分，使之更好地发育成长。把生物力学与祖国医学整体概念和软组织外科新学说特别是对应补偿调节和系列补偿调节等有机地结合起来，将会给生物力学研究工作本身带来迅速发展和提高。这个研究方向应该引起有关同道的重视。”这就是笔者对生物力学研究一贯不变的态度。

注：本文于2006年4月22日在上海·第三届百川中华脊柱医学论坛会上宣读