16.31“跟骨刺”

有人认为，“跟骨刺是由跟骨结节处发生损伤性炎症等产生骨刺，引起的以疼痛为主要特点的疾病”。“在临床上有的骨刺较大而不痛，反而有的骨刺很小，但疼痛剧烈，有的病人双足同时发生骨刺，但一侧不痛另侧痛，说明是因慢性炎症刺激而引起临床疼痛症状”（《疼痛诊疗手册》，1993年，第492页)。

笔者认为：

1、X线侧位片提示“跟骨刺”不是增生骨质所形成的真正“尖锐的骨棘”，实际上是跖腱膜附着于跟骨结节前缘的一片骨唇。骨唇在X线轴位片上被跟骨体的阴影所遮盖致难以显影，所以放射科X线摄片报告中，就把这一骨唇单根据X线侧位片提示“尖锐的骨棘”而错误地描述为“跟骨刺”。又因跟底痛的病因难以查明，传统概念就把这个X线表现的“跟骨刺”当做跟底痛重要的发病原因，由来已久。目前这个错误诊断不但出现于许多医学书籍，而且流传很广，基本上也做到家喻户晓，影响极大。

2、跖腱膜附着于跟骨结节前缘。该处骨骼承受着跖腱膜经常的牵拉性刺激，有可能产生退变性骨质增生。由于跖腱膜呈一“片状”附着于骨骼，所以跟骨结节前缘形成的继发性骨质增生，也随着呈一“片状”的骨唇形成而不是“尖锐的骨棘”，已为手术实践所验证。

3.跟骨的骨质增生与全身各个骨骼的骨质增生一样，均属生理性退变而不是病变，不可能引起疼痛。传统概念把骨质增生当做致痛的病因，乃是诊断上一种阴差阳错的认识。如果肯定“跟骨刺”确是跟底痛真正病因的话，那么为什么“在临床上有的骨刺较大而不痛”，“反而有的骨刺很小，但疼痛剧烈”以及“有的病人双足同时发生骨刺，但一侧不痛另侧痛”？结合临床上X线片提示跟骨正常但有与“跟骨刺”征象完全相同的许多跟底痛，这在发病机制上又将作何正确的解释？

4.笔者完全同意该书对“跟骨刺”致痛的质疑，但无法支持其提出的有关“跟骨结节处发生损伤性炎症等产生骨刺，引起的以疼痛为主要特点的疾病”这个论点。因为“跟骨刺”是生理性退变的产物，不会引起疼痛的论点已见前述。在全身各个部位软组织疼痛的发病机制中无菌性炎症确属惟一的病因，但它不会产生“骨刺”。如果肯定无菌性炎症必然产生“骨刺”的话，那么征象严重和久治未愈的全身各个部位损害性软组织附着的骨骼，一定会规律性地出现众多的骨质增生的X线表现，可是临床所见并无如此的因果关系。

5.跟底痛是否属于跟底部软组织的原发性无菌性炎症所引起，恐需进一步探讨。笔者的临床实践是，20世纪50年代中对征象严重和久治未愈的跟底痛，不论有无“跟骨刺”的存在与否，笔者也按照传统概念采用皮下跖腱膜切断手术结合小腿管形石膏外固定1个月的治疗。术后疗效仍不能完全保证。20世纪60年代初起，笔者在椎管外软组织松解手术治疗腰腿痛的医疗实践中发现，治愈的部分病例术后却出现同侧膝痛合并跟底痛或同侧踝痛合并跟底痛。前者补行髌下脂肪垫松解手术或后者补行内外踝后下方软组织松解手术解除膝痛或踝痛的同时，则跟底痛均随着立即消失。这种不治而愈的客观事实启迪笔者开展膝部或踝部的软组织松解手术治疗跟底痛的临床研究。1971～1984年间，治疗33例共39个严重跟底痛（详见《软组织外科理论与实践》，1994年，第247～249页）。由髌下脂肪垫损害起病者，有的出现明显的膝痛合并同侧跟底痛；但有的膝痛不明显而仅感跟底痛，但当髌尖粗面脂肪垫附着处作常规的压痛点检查引出剧痛时，病人方知髌下脂肪垫损害性疼痛的存在。由内外踝后下方软组织损害起病者的跟底痛，也具有上述类同的临床表现和体征。常规X线摄片提示，陈旧性跟骨骨折呈不同程度的Boehler角度变小和畸形愈合者有11个跟骨，跖腱膜附着处不同程度的“跟骨刺”形成者有7个跟骨，其余21个跟骨属正常。根据压痛点检查决定本病的诊断方法如下：助手紧压跟底部软组织引出剧痛时保持拇指的压力和位置不变，检查者立即按照髌下脂肪垫损害的压痛点检查方法，在髌尖粗面脂肪垫附着处作滑动按压，引出膝痛而使跟底部压痛立即消失；但当检查者的拇指尖停止滑动按压髌尖粗面时，跟底部压痛又自行立即重演，说明髌下脂肪垫压痛与跟底痛有因果关系。如果髌尖粗面脂肪垫附着处并无压痛，或压痛明显而无跟底部压痛改善，说明此脂肪垫与跟底痛无因果关系。此时，检查者应更换检查部位，两拇指尖紧压内外踝后下方的胫骨后肌和腓骨长短肌的腱鞘时，引出两者的剧烈踝痛而使跟底部压痛自行立即消失；同样，去除两侧踝部压迫而使跟底部压痛又会立即重演。对膝部或踝部作如此三次反复检查的阳性病例，就可明确诊断，即前者为髌下脂肪垫损害并发传导性跟底痛；后者为内外踝后下方软组织损害并发传导性跟底痛。跖腱膜附着的“跟骨刺”不是跟底痛的致痛病因，不需鉴别。39个跟底痛病例中，16个跟底痛行髌下脂肪垫松解手术，23个跟底痛行内外踝后下方软组织松解手术，均消除了征象，取得非常满意的远期疗效（病例648～649）。1984年以来，笔者对上述病例一律改用“以针代刀”的髌下脂肪垫或内外踝后下方软组织的密集型压痛点银质针针刺疗法，也取得立竿见影的与手术疗法相同的治疗效果，无失败病例。但对踝关节周围软组织损害起病者，常需5—6次不同部位的针刺把其发病的压痛点全部消灭掉，才能完成治痛任务。上述的与所谓“原发性跟底部软组织损伤”或“跟骨刺”无关联的膝部或踝部“以针代刀”银质针的微创疗法治疗跟底痛的卓越疗效，足可证明跖腱膜跟骨结节前缘附着处并不存在无菌性炎症病变以及“跟骨刺”不是跟底痛的病因。至于传统的皮下跖腱膜切断手术为什么有时也有部分疗效？笔者的认识是，既然跟底痛来源于膝部或踝部的损害性软组织，则术后通过一段较长时间的休息，尤其是对踝部来讲，1个月小腿管形石膏的绝对外固定结合步行铁蹬装置后每日坚持5千米的徒手行走锻炼，对消除踝部原发性疼痛因素会起良好的治疗作用。

鉴于上述五点理由，笔者在有关跟底痛的临床中完全否定了“跟骨刺”或“原发性跟底部软组织损伤”致痛的传统理论，应该说是符合客观实际的。

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