（3）胸椎棘突旁软组织松解手术。在背正中线自胸或按所需手术松解的棘突作一直线的皮肤切口，适度剥离皮下组织，暴露预先测定的病变肌肉和筋膜所在的棘突。用尖刀端先将棘突上附着的背筋膜沿骨骼作纵行切痕并切开，使筋膜放松。再以圆头骨膜剥离器将斜方肌、大菱形肌、上后锯肌、半棘肌、多裂肌、旋椎肌、颈夹肌、棘间肌等沿胸椎棘突和椎板作骨膜下剥离和推向外方，完全暴露胸椎板，直至后关节突完全剥离和出现为止，就使胸椎棘突旁所属的损害性病变的软组织放松。

再按照术前明确的具有高度敏感压痛点的背伸肌群某个部位，把此肌肉和筋膜用电刀作横行切断，使肌肉中变性挛缩的腱性索条完全放松，可以解除局限痛和向前传导的前胸痛、诸种前胸“植物性神经功能紊乱”征象或向外传导的诸种肩臂痛麻征象，以及向上传导枕颈部和颅脑部的“椎—基底动脉供血紊乱”征象。彻底电凝止血后，放置负压引流橡皮管。方法见下列“25.3.1.14.2定型的腰臀部软组织松解手术”的介绍。只缝合皮下组织和皮肤而不缝合其他软组织。最后用针筒抽吸干净创腔内的淤血以后，立即把体内引流橡皮管的远端接上体外引流管近端的玻璃接管，并将其远端装置的粗针头刺入负压引流瓶的橡皮瓶塞内，使创腔内的渗血引出滴入瓶内。本定型手术中合并锁骨上窝软组织损害者，应该在术中同时施行。

（4）锁骨上窝软组织松解手术。病人在手术台上翻身仰卧，需行双侧手术者现先行左侧。左肩下以砂袋垫高，头颅旋向右侧。左侧上肢伸直置于胸壁旁侧，就使锁骨上窝充分暴露，便于手术沿胸锁乳突肌外缘直至锁骨前下缘用龙胆紫画一直线的皮肤切口记号，约8厘米长（图25—91）切开皮肤，分离皮下组织，暴露颈阔肌（图25—92）。沿皮肤切口方向再切开此肌并将外侧向后方拉开，才暴露其下的筋膜、肌肉、神经和血管（图25—93）。

先将胸锁乳突肌用止血钳挑起（图25—94），在锁骨附着处切开此肌的锁骨头外半部，暂留其内半部以作拉钩牵拉的临时固定点之用（否则会影响手术操作），向内前方翻起即暴露肩胛舌骨肌（它从前内上方向后外下方斜贯而过）。此肌下层有一块脂肪垫（图25—95），再下层即为前斜角肌。膈神经就在此前斜角肌上，自后外上方向前内下方斜贯而过。先将肩胛舌骨肌牵向外上方，再钝性移除脂肪垫，在前斜角肌前方筋膜可仔细认识清楚膈神经（图25—96），并用弯头止血钳小心地游离出膈神经支将其挑起（图25—97），再轻巧地把它牵向内方而勿使损伤。这样就可使前斜角肌肌腹暴露得更清楚（图25—98）。必须提醒的是，胸膜、颈总动脉、锁骨下动脉、臂丛神经等均在前斜角肌的内侧，操作中更要加强注意。

以后用止血钳将肌腹挑起，并将此肌腹分成束状，在止血钳挑起分开呈紧张状态下分次离断（图25—99）。必须使整个前斜角肌完全离断，不让有一丝肌纤维束在该处保留下来（图25—100）。要绝对当心在其内后方的锁骨下动脉和胸膜，不可损伤。为了安全起见，在肌腹分束挑起离断时，笔者习惯于在直视下用两把无齿镊将肌纤维相对地一点一点地撕断，可避免发生手术并发症。

前斜角肌离断后就作臂神经丛的游离。臂神经丛的上干和中干常合成一支，而下干则单独成一支，两者均处于前斜角肌的后方（图25—101）。手术中也先用弯头止血钳细致地把此混合支挑起（图25—102），分离出其中的上支和中支后再用止血钳一起挑起（图25—103），以后用止血钳向神经鞘膜周围探入，向上、向下各作扩张分离，完全游离这段松解所及的神经干（图25—104）；然后再游离出臂神经丛的下干，也用止血钳挑起（图25—105）作与混合支相同的鞘膜周围脂肪结缔组织的松解及其上下的扩张分离。

最后牵开内侧颈阔肌，钝性游离胸锁乳突肌的胸骨头，连同锁骨头未曾切开的内半部两者用止血钳挑起（图25—106），并一起夹住，靠近两骨附着处用剪刀剪开（图25—107），使之完全放松。本手术出血甚少。一般单侧手术仅需一块干消毒纱布渗透就解决问题，故而本手术与大腿根部软组织松解手术一样常规地禁用电刀操作。创腔内放置橡皮引流片，最后仅缝合皮下组织和皮肤（图25—108），不缝合其他软组织。橡皮片外段要用丝线结扎，以防滑入创腔内；并在术后48小时拔除。

在双侧定型的颈背肩部结合锁骨上窝软组织松解手术中常规地备血200毫升。通过手术消除躯干上部征象和术后10天拆除皮肤缝线，虽则一般均无上肢功能影响，但也应该立即进行主动的双臂上伸下拉功能锻炼（图16—6、图16—7），每日外出散步锻炼不得少于20千米，以增强机体的局部和整体的素质，为时3个月。对本定型手术病例所继发的肘关节内侧或外侧软组织损害，则在此手术的后期，当征象突出时再作进一步治疗。先考虑密集型压痛点银质针针刺，无效时才考虑肘关节内侧或外侧软组织松解手术，其操作同下列的25.3.1.1.6和25.3.1.1.7所介绍（但也禁用电刀)。

2.单独的颈椎棘突旁软组织松解手术。局部麻醉，必要时气管内插管静脉复合麻醉或气管内乙醚麻醉。其他与上述“25.3.1.1.1颈椎棘突旁软组织松解手术”完全相同。

3.单独的肩胛骨软组织松解手术。病人体位与上述“25.3.1.1.1颈椎棘突旁软组织松解手术”基本一样。颈脊柱不需适度前屈，也不需要采用头高脚底位而只要身体保持水平位就可。其他如麻醉、两上肢外展位置和手术操作等均与“25.3.1.1.2肩胛骨软组织松解手术”完全相同。4.单独的胸椎棘突旁软组织（结合背伸肌群横断）松解手术。对单独的原发性背部软组织损害的顽固性严重病例而言，一般多属整个胸脊柱中几个或多个相连棘突旁的软组织损害，应根据椎管外软组织损害性压痛点定出精确的病变部位。常规地采用皮下局麻。先在背正中线沿棘突符合术前压痛点检查明确的长度作一直线的纵行皮肤切口，把皮下组织分别向两旁作广泛的钝性剥离，直至后关节突外侧部的背筋膜暴露为止。虽然皮肤切口已经做到与具有压痛棘突的长度相吻合，但手术剥离病变棘突要求更精确。一般应该剥离包括上下各一个无压痛的邻近棘突一椎板一后关节肌附着处。如以胸。棘突等压痛者为例，则手术中须切痕剥离上至无压痛的胸，和下至无压痛的胸两个棘突。这种措施的目的在于使松解程度进一步彻底，以寻求满意的和比较彻底的治痛效果。因为这些病变区域邻近的无痛软组织附着处有时也会罹患极为轻微的损害性病变，其征象常被病变区域的严重疼痛所掩盖而术前不易察知。若手术中未加切痕剥离，则术后常会形成残余痛，临床上时有遇见。为此笔者对这种单独的原发性背痛病例常规地采用皮下局部浸润麻醉，当切开皮肤和处理皮下组织后，常用指尖或止血钳端直接触压胸椎棘突旁的软组织附着处。无疼痛出现者，基本上多属正常软组织；有疼痛出现者，为损害性病变软组织的所在部位。根据压痛点的有无而区分出病变的或正常的胸椎棘突旁软组织附着处。以后用局部麻醉作深层浸润注射，再进行原来压痛敏感的胸椎棘突旁软组织的整个松解。先将腰背筋膜后叶自压痛的棘突端附着处纵行切开，沿棘突骨面和椎板作骨膜下钝性推离直至后关节突外缘完全剥离，包括上下各一个无压痛的胸椎棘突—椎板—后关节突肌附着处的剥离在内。

然后进行背伸肌群横断手术：先横行切开变性挛缩的背筋膜，充分暴露背伸肌群。用弯头止血钳端刺穿部分肌纤维后，将其分成束条挑起并用钳端分开使其扩张，可清楚地观察其中有无微小的血管或变性挛缩的腱性细索条存在，再用电刀作先凝后切的联合操作，由浅而深地把背伸肌群分成一小束、一小束地切开直至骨骼为止。如此能使在棘突、椎板和后关节上附着的病变背伸肌群可在同一平面上离断，避免整个肌群一起作快刀横断时出血较多。但当挑起肌肉中变性挛缩的腱性细索条并切断时，可闻清晰的“卜”“卜”声；切断的两腱端立即迅速向上、向下回縮于两肌断端中，造成中间的相当距离而无法拉回和相互接近。说明肌肉中主要是腱性组织的继发性病理改变已十分严重，是造成非手术疗法无法治愈的重要发病因素。所以手术疗法对此具有绝对指征。凡是全身其他各个部位作椎管外软组织松解手术的肌肉横断，均可按上述操作进行。这种胸椎棘突旁软组织松解手术不论手术切口小到何等程度，也得与大型或中型的胸椎棘突旁软组织松解手术完全相同，创腔内一律放置负压引流橡皮管，把渗出液引出体外并滴入负压玻璃瓶内。创口方面也只缝合皮下组织和皮肤，仅对较大创口仍应考虑采用一针细钢丝结合垫小纱布块的双钮扣之皮肤减压缝合，以预防豁裂。与颈椎棘突旁软组织松解手术的处理完全一样。

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