25.3椎管外软组织损害的手术疗法

25.3.1定型的椎管外软组织松解手术

笔者自1962年开始探索治疗严重腰骶臀腿痛的椎管外软组织松解手术。在这种手术的认识基础上，于1969年又开始探索治疗严重头颈背肩臂手痛的椎管外软组织松解手术。通过不断的实践、认识、再实践、再认识，笔者对头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的手术方法由小到大、由简单到复杂，由解决问题不多到解决问题较多这样一个发展改进的形成过程。根据笔者在手术中发掘出来的软组织损害性压痛点在病变部位的分布来确定手术范围，进行各种类型的椎管外软组织松解手术，最后总结出具有卓越疗效的几种常用的定型手术（见后面介绍），使慢性疼痛的治疗摆脱了以往长期所处镇痛的尴尬局面，而迅速提高到治痛水平，取得了划时代的可喜进步。可以肯定地说，根据机体病变部位一系列有规律的压痛点（区）来确定椎管外软组织松解手术的范围与头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的手术疗效有密切关系。其次，笔者认为严重的慢性顽固性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的病变软组织，特别是肌肉和筋膜骨骼附着处已经形成了严重的原发性无菌性炎症病变的组织变性，以及肌肉和筋膜本身也形成了严重的晚期继发因素的后期肌挛缩。若以传统的非手术疗法或传统毫针等微创疗法不能取得镇痛效应以及创新的密集型压痛点银质针针刺疗法无法有效地把这些非可逆性病变软组织转化为正常软组织取得治痛效果时，采用下面介绍的定型的椎管外软组织松解手术，则多可完成具有卓越疗效的治痛任务，已为本书介绍的大量病例的满意远期疗效所验证属实。从手术疗效的分析来看，正因为这些病变软组织松解的治痛作用较任何类型的非手术疗法或微创疗法特别是密集型压痛点银质针针刺疗法更为彻底，其术后的远期治愈显效率得到可靠保证，这些早为临床实践所验证。可以这样说，定型的椎管外软组织松解手术确实能为经传统的多种非手术疗法或微创疗法以及传统的手术疗法医治无效的严重病例，提供一条解除病痛和恢复劳动能力可作最终选择的治痛而不是镇痛的途径，故而这种手术就长期以来被有亲身体验的病员们比喻为慢性疼痛治疗上的“火车终点站”，真是一点不假的。笔者对手术疗法的认识是：

（一）手术疗法的治疗原理和治疗作用。有关椎管外软组织松解手术的治疗原理与创新的压痛点强刺激推拿非手术疗法或密集型压痛点银质针微创疗法一样，仍是“去痛致松”和“以松治痛”的指导原则。归纳这种手术疗法的治疗作用大概可以分为下列四点：①通过肌肉、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、脂肪垫等病变软组织骨骼附着处以及血管和神经鞘膜等周围脂肪结缔组织的切痕、切开、切断、分离、剥离或游离，松解了无菌性炎症病变的软组织，阻断了该处的神经末梢对无菌性炎症的化学性刺激之传导，达到无痛。②通过阻断疼痛的传导，打断了恶性循环，改善了局部新陈代谢情况，促使软组织的无菌性炎症迅速消退也就是被身体很快吸收掉。③通过肌肉、筋膜等骨骼附着处的切痕、剥离等松解，解除了密集型压痛点银质针针刺疗法难以治愈的晚期继发因素的后期肌挛缩。④病变软组织在手术松解以后，不论肌肉、筋膜或脂肪垫等等，均在合理调整的松弛位置上通过瘢痕组织重新附着长牢，从而改善了机体的动力性平衡。

从上述椎管外软组织松解手术的治疗原理和治疗作用的考虑出发，在临床上笔者对此手术做出如下的基本概念：所有的各种定型的椎管外软组织松解手术均建立在椎管外软组织损害的发病机制与病理发展过程的认识基础上，按照辨证论治精神，根据深浅各层软组织的压痛点分布来确定病变的主要部位，抓住矛盾本质，通过手术彻底放松所有挛缩的软组织本身，分离所有的炎性黏连组织，切开骨骼附着处的变性挛缩软组织和游离松解血管和神经鞘膜周围的无菌性炎症的病变软组织（继发因素）等等，使矛盾得到解决，达到治痛而不是镇痛的目的。为了收到彻底松弛效果，术中仅缝合皮下组织和皮肤，其他切开分离的软组织特别对深浅筋膜等均一律禁止缝合。人类的机体具有完备的自行修复的能力，松解手术后这些不加缝合的软组织都可以在无疼痛的情况下为了适应新的环境和治疗的需要，通过瘢痕组织重新与骨骼或其他被切开的软组织坚固地附着长牢，建立新的动力性平衡。再通过术后较长时间的有计划的功能锻炼，又会恢复原来应有的功能而无任何影响。

（二）手术指征和手术禁忌症

1.本病的手术指征：定型的椎管外软组织松解手术是一种对因治疗和彻底的治痛方法。通过手术，使已经严重变性挛缩的骨骼附着的软组织和变性挛缩的肌肉和筋膜等得到放松，从而促使疾病向好的方向转化。但是，这种松解手术与其他一切的外科手术一样，对身体组织也具有一定的创伤。虽然手术范围仅局限于病变的软组织中进行，没有像各种脏器手术那样可能出现的危险性，但在某些压痛点分布范围较广的腰臀部软组织损害等病例中相对地手术切口也比较增大，剥离面积也比较广泛，以致术后渗血和渗液也会增多，因此必须严格掌握好手术指征。其次，头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的发病率虽高，但极大多数可以通过压痛点强刺激推拿显著缓解征象或密集型压痛点银质针针刺等收到治痛效果，而手术疗法只适应于一小部分征象严重的顽固性病例。因此，本手术也和任何外科手术一样，只有在密集型压痛点银质针针刺疗法无效而征象确实严重的病例中方能施行。对以镇痛为目标的传统的手术疗法如“腰突症”的髓核切除手术或“颈椎病”的椎管减压手术医治无效者，以往笔者曾当做手术指征。现在认识到这类无效病例仍有可能通过上述银质针针刺疗法治愈的希望，故不应该当做手术指征。笔者现在改订的手术指征的标准如下：

（1）不论是头颈背肩部软组织损害，还是腰骶臀髋部软组织损害包括四肢各个关节外软组织损害在内，其病情严重，异常痛苦，影响工作和日常生活，经密集型压痛点银质针针刺疗法医治无效或仅能暂时性缓解征象者才有手术指征。

（2）少数征象特别严重的腰骶臀髋部软组织损害，因合并非疼痛因素的成人股骨头缺血性坏死或“髋关节骨关节病”病程较久，其变形的骨性因素必然促使髋关节周围病变软组织出现晚期继发因素的后期肌挛缩，因此可以首选此手术疗法。

（3）人工股骨头或人工髋关节等置换手术后遗严重的软组织损害性腰骶臀腿痛患者；

（4）邻近重要血管、神经或内脏的损害性软组织部位当银质针进针时估计有可能惹起严重并发症处，一律采用局部松解手术疗法，以弥补密集型压痛点银质针疗法的不足。

（5）上述病例必须是无手术禁忌症和对手术治疗是有迫切要求者2.有关本病的手术禁忌症：

（1）年老体弱不能承受手术负担者；

（2）严重的心血管疾患、严重糖尿病或脑动脉硬化等患者：

（3）有手术禁忌症，如血友病等患者。

（三）手术方法的选择

椎管外软组织损害的发病部位很多，病变范围较广。躯干和四肢的软组织骨骼附着处均有机会发生。所以定型的椎管外软组织松解的手术部位和手术范围也因这些发病部位和病变范围而各有不同，从皮肤切口与手术范围最小的手指腱鞘切开手术，皮肤切口与手术范围较小的胸椎棘突旁背伸肌群横行切断手术，肘关节内、外侧软组织松解手术，髌下脂肪垫松解手术，大腿根部软组织松解手术，内、外踝后下方软组织松解手术或锁骨上窝软组织松解手术等；较大皮肤切口和手术范围的颈椎棘突旁或胸椎棘突旁软组织的松解手术、肩胛骨背面软组织松解手术、腰部软组织松解手术或臀部软组织松解手术等；直至皮肤切口和手术范围比较广泛的双侧颈背肩部或结合锁骨上窝软组织松解手术、双侧腰部软组织松解手术、单侧腰臀部或结合大腿根部软组织松解手术等。对多处部位疼痛的病例，既有腰骶臀腿痛又有头颈背肩臂痛者，还得分期作多次多处手术。例如病例233的严重躯干下部软组织损害，非得连续施行6次手术共15个切口以解除全部征象，否则怎能长期恢复足球生涯？又如病例754非得连续通过8次手术共24个切口的治疗以恢复健康，否则是无法成为发财致富的企业家的。由此可知，施治医师如何痛病人之所痛，积极提高治痛本领，千方百计地完全彻底消灭残留征象的压痛点，以及受治病人如何主动配合，做到能不厌其烦地多次接受手术直至治愈，才是彻底或比较彻底地解除病员病痛的可靠保证。

但是怎样合理地对待椎管外软组织松解手术的皮肤切口、手术范围以及分次手术等问题，每一个软组织外科医师均应该有一正确的态度和考虑。笔者认为：

1.手术方面：椎管外软组织松解手术对机体必然造成一定程度的手术创伤，这是对病员不利的方面；但是椎管外软组织松解手术能够达到病变软组织彻底松解的治痛目的，这是对病员有利的方面。对待任何一种外科疾病的治疗首先考虑有效的非手术疗法，只有当非手术疗法无效而病员的征象确实严重时，最后才可考虑手术疗法。较大手术是如此；较小手术也是完全一样。手术治疗的目的在于如何千方百计地更好地为广大病员解除病痛。任何不首先考虑非手术疗法，不正视病情的严重程度而轻率地随意滥用手术疗法、包括清一色地滥用“以针带刃”小针刀等微创疗法和清一色地滥用“以针代刀”银质针等微创疗法两者在治疗放弃颇有成效的压痛点强刺激推拿等非手术疗法在内，即使取得了一些比较满意的疗效，严格地说实质上也是对病员健康极端不负责任的态度。反之，对长期非手术疗法无效而征象十分严重的病员，听之任之，病员痛苦，医生无动于衷，不肯积极主动地开展上述的“以针代刀”微创疗法治疗，特别是当传统的错误诊断主导下的“腰突症”或“颈椎病”等骨性手术治疗失败后，无视创新的椎管外或椎管内（外）软组织松解手术而不肯对病人采取进一步措施，使病人失去一个有可能治愈的良好机会，也是与全心全意为人民服务的宗旨完全背道而驰的。

2.皮肤切口方面：某些椎管外软组织松解手术的皮肤切口较大，为了减少病员对手术的恐惧心理和避免一些不了解情况的某些议论，有人急于想把皮肤切口缩小，这种心情是完全可以理解的。但笔者的看法是，任何手术的皮肤切口之大小主要是为手术的暴露需要而服务的，椎管外软组织松解手术的皮肤切口也是一样。缩小不必要的过大的皮肤切口是完全必要的，这样可以减少病员的手术创伤和手术痛苦。但是，不考虑暴露的需要而过分的缩小皮肤切口，会影响治疗效果，也是极端错误的。

3.手术范围方面：在椎管外软组织松解手术中，只有双侧定型的颈背肩部或结合锁骨上窝软组织松解手术、单侧定型的腰臀部或结合大腿根部软组织松解手术或双侧定型的腰部软组织松解手术等的手术范围比较广泛，手术创伤和渗血必然也相应增多（均需输血）；其他均为中、小型手术（均不需输血）。手术范围的大小必须服从于治疗的需要，也就是要服从机体部位压痛点上病变软组织的彻底松解的需要。压痛点对椎管外软组织损害来讲，是鉴别有无无菌性炎症病变的重要标志，已为有实践经验的同道们所明确。如压痛点多而过分地缩小手术范围，将应该松解的病变软组织不加处理或处理不彻底，日后必然遗留残余征象，还会增加病员重复手术的痛苦和延长治疗的时间。所以，根据机体各个部位的压痛点而决定手术范围的大小是正确和必要的，决不是单凭脱离客观实际的主观臆断可以任意缩小手术范围的。

4.分次手术方面：有不少征象极为严重和病程较久的病员常有全身性椎管外软组织损害性疼痛、传导痛或并发椎—基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、神经系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱或运动系统功能紊乱等诸种征象。发病过程中可以出现两种情况：①一侧的椎管外软组织损害的疼痛经久不愈，往往可能引起对侧的疼痛（即对应补偿调节）。②很多病例往往先有腰痛或腰骶痛，而后向下发展至臀痛或腿痛；或先有腰痛或腰骶痛，而后向上发展到背痛、肩痛、枕颈痛、头痛或上肢痛；少数病例往往先有头颈痛，而后发展至背痛、肩痛或上肢痛，最后发展至腰痛或腰骶痛直至臀痛或腿痛；极少数病例可以先有上肢痛而后发展至头痛；也可先有下肢痛而后发展至腰痛等等（即系列补偿调节）。这些自腰部或腰骶部原发性软组织损害发出间接的传导征象涉及到头、颈、背、肩、臂或骶、臀、腿等特定部位的软组织；自头颈部原发性软组织损害发出间接的传导征象涉及到背、肩、臂、腰、骶、臀、腿等特定部位的软组织；自上肢远端原发性软组织损害发出间接传导征象涉及到臂、肩、背、颈、头等特定部位的软组织；或自下肢末端原发性软组织损害发出间接的传导征象涉及到腿、臀、骶、腰等特定部位的软组织，当四者特定部位的软组织还未因传导痛在其骨骼附着处引起局部的血供不足、新陈代谢障碍和营养障碍等而造成继发性无菌性炎症的病理变化时，只需在各别的原发性软组织损害部位进行定型的软组织松解手术。彻底解除了该处疼痛的原发因素，就可使一切传导征象不治而自行完全消失，这全是符合关于主要矛盾的解决而使次要矛盾随着消失的规律。但是，当这些自原发性软组织损害发出的传导痛已经在特定部位的软组织骨骼附着处形成了继发性无菌性炎症的病理变化时，则针对原发部位软组织的松解手术只能解除原发部位的软组织疼痛，而不能解除远离原发部位的特定部位之继发性软组织损害性疼痛，往往术后这些特定部位的疼痛更为剧烈或术后疼痛暂时性消失而不久又复发如旧，这也是符合关于主要矛盾的解决而使次要矛盾递升为主要矛盾的规律。以下列举两种不同疗效的定型的腰部软组织松解手术病例，来说明问题。如病例607～611，由于传导痛的躯干上部特定部位骨骼附着处的软组织还未形成继发性无菌性炎症病变，故当原发性腰部软组织损害治愈后，其上方的传导征象就不治自愈取得满意的远期疗效，无需手术补课；又如病例605～606和病例739，由于传导痛已在躯干上部软组织骨骼附着处的特定部位形成了继发性无菌性炎症病变，故当原发性腰部软组织损害治愈后，其上方的继发性软组织损害的疼痛在术后或不久更加突出，仍需补行颈背肩部软组织松解手术，方能治愈。这种间接传导痛在特定部位所形成的继发性疼痛病变区的治疗与单独的一块（组）肌肉（群）上下两端疼痛病变区的直接传导痛的治疗又完全不同；后者当一端原发性疼痛病变区手术松解消除所属征象后，就可使另一端继发性疼痛病变区的征象不治而自愈。所以，对全身性椎管外软组织损害性疼痛，必须根据病员的身体健康情况，按照先针对原发部位后考虑继发部位治病的要求，作分期安排。既要做到手术次数尽可能减到最少次数，又要满足手术松解达到最大需要的可能。

手术方法的选择，就是在上述四点的认识基础上主要根据病人主诉的疼痛部位和高度敏感的压痛点（区），两者结合起来灵活掌握。笔者对椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛手术方法的选择如下：

（1）对单侧原发性腰臀部软组织损害具有明显的一系列腰臀部和耻骨部高度敏感的压痛点者，应该施行定型的腰臀部软组织松解手术和大腿根部软组织松解手术，争取两者在同一次手术中完成。如果只作前者而未作后者，则术后会惹起大腿内收，导致行走不便和加重大腿根部痛或合并下肢内侧的传导痛；若同时继发髌下脂肪垫损害出现的膝前下方痛，有可能①向前上方传导引起大腿前方不适、酸胀直至肌力不全，②向前下方传导引起沿胫骨前方、踝前方、足背直至第2～4趾背侧出现不适或疼痛，③向后方传导引起腘窝不适或疼痛以及④由此向后上方传导的大腿后侧不适或酸胀和⑤由此向后下方传导的腓肠肌酸胀或疼痛、跟腱痛、跟骨痛和跟底痛。这种跟底痛与原发性或继发性内外踝后下方软组织损害性疼痛向下传导合成的跟底痛完全一样，后期视需要加行髌下脂肪垫松解手术或内外踝后下方软组织松解手术。

（2）对双侧原发性腰部软组织损害，即腰骶部深层肌骨骼附着处具有高度敏感的压痛点而腰椎横突尖、第12肋骨下缘、髂后上棘内上缘及骶髂关节内侧缘等软组织附着处也有敏感的压痛点。即使痛度最轻，也应该一起在定型的腰部软组织松解手术中消灭掉，切不可遗漏，否则仍会遗留残余痛。

（3）对双侧原发性臀部软组织损害仅具有臀部高度敏感的压痛点者，可施行定型的臀部软组织松解手术，但必须包括同侧下腰部髂嵴、骼后上棘内上缘和骶髂关节内侧缘软组织松解手术在内因为该处虽不属臀部范围，但与臀部相毗邻必具有显性或潜性压痛点；若同时具有同侧耻骨部软组织附着处的压痛点者，不论敏感度如何，均应在术中加做大腿根部软组织松解手术，因为这内外两组肌群是具拮抗作用的。

（4）对原发性大腿根部软组织损害仅具有耻骨部和坐骨部高度敏感压痛点而无臀部软组织损害者，只需做大腿根部软组织松解手术；合并原发性棱锥肌与腹直肌耻骨联合附着处损害具有该处高度敏感的压痛点者，术中应该加行耻骨联合上缘软组织松解手术。

（5）对双侧原发性腰臀部软组织损害具有腰部、臀部和大腿根部高度敏感的压痛点者，手术范围比较广泛，一般需分两次进行。先做双侧定型的腰部软组织松解手术；后做双侧定型的臀部软组织松解手术加双侧大腿根部软组织松解手术；也可以先做单侧定型的腰臀部软组织松解手术加同侧大腿根部软组织松解手术，以后再做另一侧相同的手术。两次手术相距的时间约为3个月。

（6）对原发性腰部深层肌损害引起腰痛或腰骶痛并发肩、背、项颈、头、上肢部位的传导痛以及消化系统功能紊乱、植物性神经功能紊乱、椎—基底动脉供血紊乱或泌尿生殖系统功能紊乱等征象者，一般在定型的腰部软组织松解手术后，征象可以完全消除；对并发脊柱腰段或胸腰段的腰部深层肌损害的变性挛缩者，术后会出现上腰痛或并发腰脊柱向病（健）侧弯曲或并发消化系统功能紊乱或腹部和胸腹部植物性神经功能紊乱等征象，后期根据深层肌本身高度敏感的压痛点加行腰部或上腰部深层肌横行切断手术，可以消除这些残留征象。但在顽固性病例中，头、颈、背、肩等部位由于长期受到腰部或腰骶部发出的传导痛影响，而引起局部组织的继发性无菌性炎症的病理变化，称为继发性头颈背肩臂部软组织损害。这种继发性病理变化在定型的腰部软组织松解手术和腰部深层肌横行切断手术后依然存在，仍有机会引起躯干上部局限痛、传导痛以及胸部植物性神经功能紊乱和头部椎—基底动脉供血紊乱等征象，日后仍需行定型的颈背肩部软组织松解手术。

（7）对原发性大腿根部软组织损害仅具有耻骨部压痛点而无臀部软组织损害或继发泌尿生殖系统功能紊乱者，只需做大腿根部软组织松解手术；合并棱锥肌和腹直肌耻骨联合附着处损害或继发泌尿生殖系统功能紊乱者，术中加行耻骨联合上缘软组织松解手术。

（8）对原发性髌下脂肪垫损害仅具有髌尖粗面压痛点而无臀部和大腿根部软组织损害者，只需做髌下脂肪垫松解手术。

（9）对原发性内外踝后下方软组织损害仅具有内外踝后下方压痛点而无髌下脂肪垫损害者，只需做内外踝后下方软组织松解手术；合并跗骨窦脂肪垫损害者，术中加行跗骨窦软组织松解手术；对合并踝后脂肪垫损害或踝前方关节囊损害者，术中加行踝后脂肪垫松解手术或踝前方关节囊松解手术（后两者现在改为后期补行密集型压痛点银质针针刺疗法而不再在术中施行）

（10）对原发性枕颈部软组织损害仅具有项平面和颈椎棘突旁压痛点者，可行单独的颈椎棘突旁软组织松解手术或结合项伸肌群横行切断手术；合并原发性锁骨上窝软组织损害征象者，术中同时进行锁骨上窝软组织松解手术。

（11）对原发性肩胛骨背面软组织损害引起肩臂痛而仅有肩胛骨背面诸肌附着处高度敏感的压痛点者，可采用单独的肩胛骨背面软组织松解手术。

（12）对原发性躯干上部软组织损害也就是头颈背肩部软组织损害，应该根据各个部位高度敏感的压痛点施行定型的颈背肩部软组织松解手术。手术的剖析如下：对原发性头颈肩部软组织损害引起头颈肩痛并发椎—基底动脉供血紊乱征象或颈肩痛，具有枕颈部、项颈部和肩部一系列高度敏感的压痛点者，采用颈椎棘突旁软组织松解结合项伸肌群横行切断手术加肩胛骨背面软组织松解手术：①并发原发性锁骨上窝软组织损害引起自颞部一颈根一上肢的诸多征象者，术中同时进行锁骨上窝软组织松解手术；②并发原发性背部软组织损害引起背部征象和前胸痛及胸部植物性神经功能紊乱者，根据胸椎棘突一椎板一后关节背伸肌群附着处及肌群本身高度敏感的压痛点，可在术中加行胸椎棘突旁软组织松解手术结合背伸肌群横行切断手术；③并发继发性肘关节内外侧软组织损害引起局限痛以及前臂和手部的传导征象者，根据肘内侧屈肌群或肘外侧伸肌群等骨骼附着处高度敏感的压痛点，可在后期视需要加行肘关节内侧或外侧软组织松解手术。

（13）对单纯的原发性背部软组织损害，可根据胸椎棘突一椎板一后关节肌附着处压痛点所在部位，进行胸椎棘突旁软组织松解结合背伸肌群横行切断手术。

（14）对原发性锁骨上窝软组织损害引起头颈肩臂部征象，仅具有第1肋骨的前斜角肌结节附着处和胸锁乳突肌附着处高度敏感的压痛点者，可单独行锁骨上窝软组织松解手术。

（四）几种定型的椎管外软组织松解手术的介绍

1975年我院骨科印发了笔者著作《软组织松解术治疗腰腿痛的初步探讨》一书，其中介绍了椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的手术方法。实践证明，这种手术疗法对软组织（特别是肌肉和筋膜）附着处的压痛点上无菌性炎症病变之变性挛缩极为严重，以及肌肉和筋膜本身因长期的肌痉挛变为在压痛点强刺激推拿的非手术疗法和“以针代刀”银质针的微创疗法非可逆性肌挛缩的顽固性重症病例，多有满意的治痛效果。在该书中笔者介绍了对那些术后仍有轻重不等残余痛、或疗效不够满意甚至有显效而后期又突发头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的病例作探索和研究，发现凡是彻底手术松解的病变部位，不再有疼痛存在，而残余痛多在过去未曾认识的软组织损害性压痛点上引出，或者已知的压痛点上病变软组织的松解不够彻底，残留下来某些发痛的软组织无菌性炎症的病变基础所致。按照过去的手术方法治疗后经常出现的残余痛，多在颈，棘突、肩峰内缘—锁骨外段上缘、肩胛骨脊柱缘下段、肩胛骨腋缘下段、肩胛骨下角背面、腰3后关节、髂嵴、第12肋骨下缘、髂翼外面（位于股骨大粗隆上方）、坐骨大切迹的后缘和中缘、骶尾骨下外缘以及股骨臀肌粗隆、耻骨联合上缘等软组织附着处。笔者就分别在这些软组织损害性压痛点上补行压痛点强刺激推拿或压痛点银质针针刺等治疗所测得的发痛部位，并使征象均有显著缓解。很多病例最后通过手术补课，消除了残余征象。进一步体会到椎管外软组织松解手术对头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛是一种对因治痛的手术方法。更由于压痛点是鉴别椎管外软组织有无无菌性炎症病变的重要标志，它们与手术疗效有着十分密切的关系。只有完全彻底消灭机体内病变部位中这些有规律的软组织损害性压痛点，才是手术治痛疗效的可靠保证。当提高了对压痛点重要性的认识以后，笔者再度改进了手术方法。一方面根据满足手术暴露的需要，尽可能缩小皮肤切口，如在双侧定型的腰部软组织松解手术时，把过去采用的两侧皮肤切口改为现用的中间一个皮肤切口等，以减少病员的手术损伤和手术痛苦；另一方面根据服从治疗的需要，进一步扩大手术松解范围和增添手术松解内容，也就是服从机体内疼痛部位压痛点上病变软组织的完全彻底松解的需要，尽最大可能彻底消灭所有的压痛点。自1966～1972的6年中，笔者应用了改进的椎管外软组织松解手术的方法，为这些需要手术补课的老病员和以现有的“以针代刀”银质针微创疗法难以治愈的征象严重和顽固的新病员解除病痛，显著地提高了治痛的效果。

其次，椎管外软组织松解手术的操作内容离不开切痕、切开、切断、分离、剥离、游离等六个方面。单独一种操作完成松解手术任务者极为罕见；多数为几种操作的组合，像最简单的切痕手术就离不开软组织的切开和分离或剥离，所以单独地以切痕手术来代表整个手术松解的内容，在认识上是不够全面的。因此笔者把股内收肌群切痕手术改称为股内收肌群切痕剥离手术，这一变革见笔者1981年写的《软组织外科学》第95页所述。但是从现在的认识作分析，这个切痕剥离手术仍不够完整，因为术中必须常规地切开剥离部分腹直肌和闭孔外肌耻骨附着处，所以笔者现在把它正名为大腿根部软组织松解手术，这样就符合客观实际。还有疼痛部位的骨骼上常有几块肌肉附着，还包括周围具有无菌性炎症病变的其他软组织，所以不应该孤立地把一块肌肉的无菌性炎症病变作为该处惟一的疼痛因素来看待，应该有一比较全面的正确认识。例如：锁骨上窝软组织损害中的前斜角肌损害确是疼痛主要发病原因。但其中的胸锁乳突肌损害也同样是重要的发病原因之一，可是在手术名称中没有把它列出来。现在认识到孤立地用前斜角肌切断加臂丛神经松解手术来代表整个锁骨上窝软组织损害的治疗是具有片面性的。所以笔者早在1981年的《软组织外科学》第95～96页中，把它正名为锁骨上窝软组织松解手术比较合适。为了使手术名称更切合于客观实际，笔者在1981年的《软组织外科学》的基础上将过去所定的头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的椎管外软组织松解手术名称加以重新审评和更正；鉴于密集型压痛点银质针针刺疗法可以解除90%左右的重症病例（即晚期继发因素的初期肌挛缩属“以指代刀”压痛点强刺激推拿疗法非可逆性者）的所有临床表现，起到“以针代刀”的治痛作用，以及目前只有剩余的10%左右严重顽固性病例（即晚期继发因素的后期肌挛缩行上述银质针疗法非可逆性者）才有真正治痛的手术指征，可以起到“以刀代针”的治痛作用，所以笔者对其中某些小手术作了精简和调整。现介绍如下：

1.定型的颈背肩部软组织松解手术

气管内插管静脉复合麻醉或气管内乙醚麻醉。病人俯卧，调节手术台，使身体保持于稍偏头高脚低位置。胸前妥垫气圈，有利于呼吸。头颅超出手术台端，置于头托架上。使颈脊柱适度前屈和保持水平位置，便于手术。两上肢应置于向上超过90°和双肘微屈位，就可使肩胛骨上角移向内下方和其下角外展至外上方，便于手术暴露。后用绷带把双上肢固定于手术台前端左右两侧分别安

置的向内屈成120°角有垫的插板上制动；再用手术固定带把躯干和大腿均妥善固定于手术台制动。先在项正中线皮肤上自颈。～胸，棘突用龙胆紫画一直线切口记号；再在肩胛骨背面皮肤上自脊柱缘内方1厘米开始，沿肩胛冈直至肩峰也画一横线，在肩胛骨背面下段直轴线的皮肤上，自下角向上至8～10厘米处也画一直线共两个切口记号（图25—58）。在画线上各用2%碘酒涂抹以

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免酒精作皮肤消毒时画线被擦掉。然后进行手术区的严格皮肤消毒，妥铺消毒巾和消毒单并作全身遮盖而仅暴露手术区的皮肤。皮肤与消毒巾两者间应该用丝线缝合结扎固定，以防消毒巾滑脱（图25—59）。铺巾完毕，可进行手术。按定型的颈背肩部软组织松解的三种手术内容各别进行。

（1）颈椎棘突旁软组织松解手术。在项正中线自颈～胸，棘突处按直线记号作一皮肤直切口，适度剥离皮下组织，暴露筋膜和棘突端。刀尖在颈，～胸，棘突旁紧靠骨骼作切痕分离，用圆头骨膜剥离器作骨膜下钝性剥离，将斜方肌腱质部、小菱形肌、上后锯肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、棘间肌等沿棘突和椎板向外推离，直至后关节突完全暴露为止，使其上附着的多裂肌和旋椎肌

一并放松（图25—60）。下方的手术切口应完全暴露胸，棘突（图25—61）；上方的手术皮肤切口要延长到枕外隆凸，将其上附着的项筋膜和斜方肌腱质部作左右各1厘米宽的横切开。枢椎棘突上外方有头后大直肌和头下斜肌附着，环椎后结节虽较枢椎棘突短小得多，其上也有头后小直肌附着（图25—62）。上两处过去也被笔者认为是发痛因素，故在本手术中常规地切开其骨骼附着处。但颈椎板间有一小动脉穿出，广泛剥离时会细线样喷射出血，操作中要加强注意。现在笔者在本手术中已放弃了头后大、小直肌等切开的操作，仅把枢椎棘突完全切痕剥离就可，并无残余痛发生。头夹肌损害是枕颈痛并发头颅征象的主要原因之一。当颈椎棘突旁肌肉自颈，～胸，沿棘突和椎板向外钝性剥离直至后关节突以后，还得常规地加行头夹肌肌腹的大部分由内向外的横行切断手术，以放松肌纤维中变性挛缩的腱性索条，从而解除此肌枕骨部附着处的牵拉性刺激，使头颅的传导征象消失或显著缓解。由于头夹肌仅是自颈椎棘突附着处连同其下的头半棘肌等一组肌群，沿椎板作骨膜下剥离而不是单一肌肉的游离，横断后其上下段仍受周围肌群血供的补给；又因这种不完全的头夹肌之离断仍保留此肌外侧未离断的小部分肌腹之血供，就不会发生远段肌肉的缺血性坏死。棘间韧带即使呈陈旧性破裂也不需切除或修补，因为笔者在软组织松解手术中发现如此情况者未作任何处理，术后无一例产生后遗征象。采用电刀可以显著减少术中渗血和缩短手术时间。但这只适用于躯干上部或下部的大手术；对躯干部的小手术或四肢的软组织松解手术而言，笔者是不考虑应用的。本手术均双侧进行，因为需手术治疗者的病变严重，必涉及双侧颈部软组织损害。如果

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仅属单独的双颈部软组织损害，则可在电凝止血后，创腔内放置负压引流橡皮管的手续与下述本定型手术完毕后对颈椎棘突旁软组织松解创口缝合的处理完全一样。但这里的颈部手术仅是定型的颈背肩部软组织松解手术的内容之一，不急于缝合创口。只要在电凝止血后，创腔内填塞多块盐水纱布压迫后或外加一针丝线皮肤缝合固定就可。

（2）肩胛骨软组织松解手术。在肩胛骨背面的皮肤上按直线记号沿肩胛冈自肩胛骨脊柱缘内方约1厘米处开始，向外直至肩峰作一直线的皮肤切口，剥离皮下组织暴露肩胛冈、肩峰和锁骨外段以及其上附着的斜方肌和其下附着的冈下肌与三角肌。先将斜方肌在肩胛冈上缘附着处切开。

为了使手术层次分明和便于操作，应先在肩胛冈内侧位于脊柱缘内方横形切开斜方肌筋膜约3厘米长（图25—63）。用止血钳顺肌纤维走行方向作垂直钝性分离（图25—64）。再以示指探入斜方肌深层筋膜面下向外后上方拉紧，指尖向外伸探至斜方肌与冈上肌筋膜之间，逐渐分离清楚相互黏

连的炎性脂肪结缔组织，沿肩胛冈上缘直至肩峰内缘转至锁骨外段上缘，边向外探入边切开斜方肌骨骼附着处（图25—65、图25—66），直至将斜方肌自上述诸骨附着处完全切开；再用示指端由此两肌腹间向上前方探入，广泛松解其间的炎性黏连组织，使冈上肌的暴露更彻底（图25—67）。

以后在内上方摸得肩胛骨上角，以两支圆头骨膜剥离器的圆头端，分别自内向外结合自上向下两个方向插入，并在相互的协调动作下将肩胛骨上角撬起（图25—68），用电刀切开在上角和脊柱缘附着的提肩胛肌（图25—69）使之放松。冈上肌冈上窝附着处的压痛敏感度往往较其远端附着处要重。为了避免日后重复手术的可能性，不论其有无近端肌骨骼附着处压痛点存在，常规地将冈上肌近脊柱缘的冈上窝附着处部分切开（图25—70），用剥离器稍作骨膜下剥离后，改用纱布衬垫的示指螺面沿冈上窝骨面向外作部分骨膜下钝性推离（图25—71）约2厘米宽（图25—72），使冈上肌放松。

以后用拉钩向后上方、后内方和后下方拉起斜方肌（图25—73），再沿脊柱缘上中段向下切开小菱形肌附着处，尽可能将触及的大菱形肌附着处的上半部也一并沿脊柱缘向下切开放松（图25—74）。如此就使肩胛骨上角完全游离。

当脊柱缘的肌附着处松解基本完毕以后，应施行冈下窝骨膜下剥离手术。即在冈下肌和三角肌肩胛冈下缘的附着处，先切开冈下肌附着处（图25—75），再向外上方切开三角肌附着处直至肩峰后缘（图25—76）；以后切开肩胛冈内段和下方附着的冈下肌（图25—77）；适度剥离此肌的骨膜，暴露肩胛骨背面上段的骨面；然后用裹垫消毒干纱布的剥离器圆头端，沿着冈下肌附着的冈下窝骨面向下作钝性推离，直至肩胛骨背面下段的肌间隔附着处（图25—78）；向外剥离至肩胛颈下的孟下结节（即肩胛孟下唇）之肱三头肌长头附着处；向内完全剥离冈下肌脊柱缘骨嵴的附着处。如此就使冈下窝骨面完全暴露（图25—79）。这样不但使冈下肌附着处整个剥离，而且还使小圆肌包括肱三头肌长头和大圆肌腋缘等附着处也完全剥离。冈下窝上方的滋养血管孔可用骨蜡填塞止血。此时只要整理好创口各层分离组织，暂不作切口的缝合（图25—80）。

为了求得肩胛骨背面下段附着的软组织之彻底松解，再按照肩胛骨背面下段中间皮肤上的直轴线记号作一皮肤切口约8～10厘米长（图25—81），剥离皮下组织拉开切口就暴露肩胛骨下段背并及时地把肩胛骨下角撬出于肌筋膜之外（图25—82、图25—83），就暴露肩胛骨下段背面的软组织包括大小圆肌附着处。先在肌骨骼附着处作切痕剥离，并向上切开肌间隔，使与上方的冈下窝腔完全贯通。以后将大菱形肌脊柱缘附着处自下向上切痕分离，使与原先上段小菱形肌脊柱缘附着处的切开部位相贯通，当用示指探入查得整个脊柱缘与肩胛骨下角边缘已完全彻底分离时（图25—84），才算符合松解要求。

然后把下段背面的大小圆肌腋缘附着处由下向上和由内向外切痕剥离，与原先上段小圆肌腋缘附着处的切开部位相连接，同样用示指分别向上和向下探入，检得整个腋缘与肩胛骨下角边缘也完全彻底分离为合格。图25 —85所示为以骨膜剥离器代替示指贯穿腋缘的分离通道的证明。两侧骨缘附着处松解完毕以后，用骨膜剥离器从内侧撬起肩胛骨下角，使其下缘附着的软组织分外紧张（图25—86）。遂用尖刀端沿下角骨缘附着的软组织作彻底的切痕分离，使下角骨缘完全自由（图25—87）。彻底电凝止血后，创腔内放置一根负压引流橡皮管，可选在冈下窝下方纵行皮肤切口的外侧另作一皮肤小切口把引流管远端可自此皮肤小切口引出，近端应自此小切口经过肩胛骨背面下段、冈下窝、冈上肌与斜方肌的间隔，直至肩峰内缘的创腔为止；以后在颈椎棘突旁软组织松解手术的创腔内也另作一皮肤小切口放置一引流管（图25—88）。以后检查创腔按解剖关系整理好切开的各层软组织，在无出血和无纱布遗留的情况下可缝合上述两个手术切口，但仅缝合皮下组织和皮肤（图25—89）；仅对颈椎棘突旁软组织松解手术的切口须常规地在颈。。间另作一针细钢丝结合妥垫小纱布块的双钮扣之皮肤减压缝合（图25—89），一般在术后4周拆除。因为笔者曾遇到第10天拆除缝线见创口一期愈合的病例，当第13天上床因用力稍猛导致颈部的手术切口立即豁裂，故须作预防措施。最后用20毫升的针筒分别从两橡皮管远端抽吸干净创腔内渗血致使管壁由圆变瘪后，迅速接于负压引流瓶内，就见创腔内渗血缓慢滴入其中（图25—90）。有关负压引流橡皮管的放置和操作要点，见下列“25.3.1.14.2定型的腰臀部软组织松解手术”中的介绍。如果合并背部软组织损害者，则在本定型手术中应该同时进行下列的胸椎棘突旁软组织松解手术与创腔内放置负压引流橡皮管。