小tc24.1椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛方面
不论采用非手术疗法、微创疗法或者采用手术疗法，均离不开针对椎管外软组织损害的发病机制和病理发展过程中出现的两个主要环节进行各种不同部位的治疗（见表17—1）。即：
（一）完全彻底消灭机体内原发部位的疼痛病变区中所有骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、脂肪垫等骨骼附着处的原发性无菌性炎症，以及继发部位中所有由反应痛形成疼痛病变区的受累软组织和由传导痛形成疼痛病变区的软组织骨骼附着处的继发性无菌性炎症、两者的化学性刺激所造成的全部敏感的压痛点。
（二）完全彻底解除由这些敏感压痛点的局部疼痛所造成早期继发因素的反射性（保护性）肌痉挛以及晚期继发因素的初期肌挛缩或后期肌挛缩。
一般来说，肌骨骼附着处的无菌性炎症反应是引起局部疼痛的最早的主要原因，肌痉挛或肌挛缩纯属这种局部疼痛的继发现象。这两者之间互为因果，就是因肌骨骼附着处局部疼痛引起肌痉挛；又因为肌痉挛的牵拉性刺激更加重了肌骨骼附着处局部疼痛而形成恶性循环。这种恶性循环长期发展下去，不仅会造成肌骨骼附着处软组织的严重变性，还可使肌肉和筋膜本身产生性质的改变，形成轻度组织变性的初期肌挛缩（通过对早期继发因素肌痉挛可逆的压痛点强刺激推拿变为非可逆，仅对“以针代刀”银质针针刺的微创疗法可逆），以及严重组织变性的晚期肌挛缩（通过对晚期继发因素初期肌挛缩可逆的上述微创疗法变为非可逆，仅对定型的椎管外软组织松解手术疗法可逆）。此时肌挛缩已成为引起局部疼痛的又一个重要原因，在治疗时不可能单独地通过肌骨骼附着处敏感压痛点的消除而使肌肉或筋膜的紧缩完全放松，在治疗上常会增添不少的麻烦和困难。根据上述的认识，笔者在本病的治疗原理上主张针对“痛则不松”、“不松则痛”和“因痛增痉（挛）”“因痉（挛）增痛”的发病机制与病理发展过程，及时进行“去痛致松”和“以松治痛”的对因治疗，从而在治疗方法上提出以治痛而不是镇痛为目标的三点认识。
1.对初发的急性期征象严重的病例，由于肌骨骼附着处软组织损害性病变的程度较轻，还多属急性无菌性炎症反应或急性炎性黏连为主的过程。虽然也同时出现早期继发因素的肌痉挛，但其肌肉和筋膜仅有形态上缩短、增粗的改变，而肌肉和筋膜本身还未产生组织变性等性质的改变。所以只需在肌筋膜骨骼附着处敏感的压痛点上加以任何适当的机械性刺激，如笔者惯用的完全彻底消灭病变部位存在的所有压痛点的强刺激推拿，对早期初发的严重病例即可立竿见影地收到满意的远期治痛效果。因为当推拿解除了病变部位所有肌骨骼附着处的原发性局部疼痛，必然会使其继发性过度紧张的正常肌肉和筋膜也随着得到松弛而达到治痛目的，无需同时进行针对肌肉和筋膜本身的过度紧张的治疗。但这类病例临床上并不多见。
2.如果椎管外软组织损害的病程拖延过久进入慢性期，较长时期的肌痉挛逐渐发展成为晚期继发因素的肌挛缩。当肌挛缩的初期阶段，肌肉和筋膜的骨骼附着处会出现在轻度的原发性组织变性和挛缩以及肌肉和筋膜本身也会出现轻度的继发性组织变性和挛缩，两者均增加了治疗方面的复杂性和困难度。此时单独地只针对肌骨骼附着的敏感压痛点与治疗上述的早期继发因素肌痉挛相同的具有治痛效果的强刺激推拿疗法之治式，由于治疗不够全面和不够彻底，推拿结果往往只有暂时性缓解征象或完全无效。即使应用肌骨骼附着处压痛点结合肌腹同时进行强刺激推拿“点与面相结合”的治式，由于指尖间接的推拿作用力无法彻底改变两者的病理变化，故治疗结果最多是取得征象缓解或完全消失的短期及至近期的镇痛效应，日后仍会复发而不可能取得治痛效果，乃是客观存在的事实。至于晚期继发因素肌挛缩初期病人的正确治疗只有改用密集型压痛点银质针针刺的微创疗法，方能彻底治愈。它可以针对肌骨骼附着处的压痛点结合肌腹同时进行针刺，这种直接与疼痛部位内在的病变软组织接触的“点与面相结合”附加艾燃导热疗法的治式可以完全改善肌挛缩初期的肌肉和筋膜本身及其骨面附着处压痛点的一系列病理变化而取得满意的治痛效果，真是货正价实的。而且临床实践验证，密集型压痛点银质针针刺可以改变轻度变性挛缩的损害性软组织的病理变化，许多第一次需用极大气力刺入病变软组织的银质针结合艾球燃烧导热治疗的病人，1周后再针刺，病变部位的软组织就变得较软而容易刺入和针刺过的部位再无针感引出，且疗效保证和远期疗效满意率与定型的各类椎管外软组织松解手术十分接近，故临床上称之为“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺疗法，并非过分。这类病例临床上最多见。
3.少数征象极为严重的顽固性病例，由于肌骨骼附着处压痛点上的软组织变性极为严重，肌肉和筋膜本身因长期的轻度组织变性发展为重度组织变性，变为“以针代刀”的银质针针刺疗法非可逆的肌挛缩，称为肌挛缩的后期阶段。这种肌骨骼附着处变性软组织和肌挛缩在目前条件下还无任何非手术疗法或微创疗法可以完全改变它们的病理变化，为了达到“去痛致松”和“以松治痛”的目的，一般就需要求诸定型的椎管外软组织松解手术，既能完全彻底消灭病变部位所有敏感的压痛点，又能完全彻底放松变性挛缩的肌肉和筋膜本身，这就根本上彻底完成了治痛而不是镇痛的任务。临床实践验证，经各类定型的椎管外软组织松解手术治疗极为严重的顽固性椎管外软组织损害性疼痛病例的疗效非常满意，其5～30年以上观察的治愈显效率高达95%以上，许许多多的疑难痛症一一迎刃而解了。这一临床研究完全证明了慢性疼痛决不是不治之症，通过消灭其内在的所有压痛点对因的手术治疗是可以完全根治的。这也就是笔者在对本病的治疗方向上正视治痛而不是镇痛所取得主客观相结合的崭新科研成果。以上述的治疗原理对照笔者常规应用的椎管外头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛压痛点强刺激推拿疗法或“以针代刀”的银质针疗法的各项措施，基本上与椎管外软组织松解手术是完全符合的；特别是对椎管外软组织损害的发病机制和病理发展过程有了新的认识以后，在治疗上就能做到有的放矢。事实证明，在软组织损害性压痛点上下功夫，均有可能达到治痛的目的。可以这样说，治疗椎管外软组织损害传统的推拿、各种药液局部注射或不同形式的各种理疗等非手术疗法以及传统的各种针刺等微创疗法如能在发病机制上改弦易辙，做到以创新的软组织无菌性炎症致痛学说全面取代传统的机械性压迫致痛学说的主导，并把治疗方向从针对骨组织的误区全部转移到损害性软组织骨骼附着处的压痛点上来，其治疗结果虽不能提高到治痛效果的水平，但均会普遍地显著提高传统的许多非手术疗法和针刺疗法的镇痛效应，使过去疗效不大显著的非手术疗法和针刺疗法等老办法发挥新的作用。
24.2椎管内外混合型软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛方面
不论是头颈背肩臂痛或腰骶臀腿痛，其临床表现均属椎管内或椎管外两种软组织损害所共有。所以对这类混合型病例的治疗原理应该是完全彻底消灭椎管内外两种软组织无菌性炎症病变，方能达到根治疼痛的目的；如果两者缺其一，均难以完成治痛的任务。本书第26章“病例介绍和讨论”中有许多可作为借鉴的教训。从而认识到在这类混合型病例的治疗方法上，对合并的椎管外软组织损害，应采用各类定型的椎管外软组织松解手术或“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺疗法，以完全彻底消灭其合并的椎管外发病因素；对合并的椎管内软组织损害，由于目前还无彻底消灭其鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症病变达到治痛目的之有效的非手术疗法。至于硬膜外类固醇注射疗法仅有镇痛效应而无治痛效果；只有采用多节段全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术，方能完全彻底消灭其合并的椎管内发病因素。两种疗法内外相结合的应用，正是对这些混合型病例治疗上取得远期满意治痛效果的可靠保证。笔者在临床实践中应用这类椎管内外相结合的软组织松解手术治疗“腰狭症”（25例）和“腰狭突症”（21例）共46病例，均取得观察9～19年以上未曾复发的远期治愈显效率，是决非偶然的，详见第9组和第12组病例介绍的讨论所述。
在上述治疗原理的指导下笔者对：
（一）以椎管内软组织损害为主的混合型病例，一般先行上述的椎管内（外）软组织松解手术，其残留的椎管外软组织损害可先考虑密集型压痛点银质针针刺治疗，必要时再补行定型的椎管外软组织松解手术。
（二）以椎管外软组织损害为主的混合型病例或椎管内外软组织损害并重的混合型病例，两者一律先采用定型的椎管外软组织松解手术（很少采用密集型压痛点银质针针刺疗法），以后补行多节段全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术。先作椎管外手术的优点在于进一步认识筛选出来的椎管内软组织损害的固有征象和固有体征，便于更好地提高本病后者诊断的质量。
笔者认为，上面介绍的椎管内外混合型软组织损害性头颈背肩臂痛或腰骶臀腿痛的手术疗法或结合“以针代刀”微创疗法的各项措施，必须按照上述的治疗原理办事，特别对椎管内外混合型软组织损害的发病机制和病理发展过程有了新的认识以后，在治疗上做到有的放矢，就会取得主客观相结合的满意治痛效果。也可以如此说，传统的治疗“颈椎病”的各型“颈椎管减压手术”以及治疗“腰狭症”的“腰椎管减压手术”或治疗“腰狭突症”的各型“腰椎间盘切除手术”等疗法如能在发病机制上改弦更张，做到以创新的椎管内外软组织无菌性炎症致痛学说全面取代传统的机械性压迫致痛学说的主导，将治疗方向从针对骨组织的误区全部转移到椎管内外损害性软组织的压痛点上下功夫，这样的化镇痛为治痛的变革结果，一定会普遍地显著提高传统的手术疗法的疗效，同样使过去远期疗效极差的许多手术疗法的老办法重新发挥治痛的作用。
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