13.单独的（亦称定型的）臀部软组织松解手术：持续硬膜外麻醉或腰麻。病人俯卧。胸前妥垫气圈，有利于呼吸。骨盆前方的腹部两侧各用狭长枕纵行垫高，保持中间凌空而勿使腹部血管受压；还要使两侧髂前上棘部完全外露并可用指触及，便于手术。在臀部皮肤上自髂后上棘上方1横指宽处开始，沿髂嵴下方2横指宽处直至髂前上棘后方3横指宽处和股骨大粗隆下方2横指宽处，转向大腿后方臀中线方向，刚好位于臀横纹下3横指宽处为止。用龙胆紫画一“问号”式的切口记号（图25—143）。无菌消毒后铺上消毒巾和消毒单，以暴露手术区。手术前先用刀尖在画线的皮肤上作几处不超过1厘米长的横伤痕，可作为正确缝合皮肤切口的重要标记。然后切开皮肤和钝性剥离皮下组织，暴露髂胫束（图25—144）。广泛钝性剥离内外两侧的皮下组织，大幅度地暴露髂后上棘、髂嵴、髂前上棘、股骨大粗隆和股骨臀肌粗隆等部位，使在此范围内的髂胫束和臀筋膜均清晰地暴露（图25—145）。如此就早已将所有的臀上皮神经支在切开皮下组织的操作中完全离断。

按次先作：

（1）髂胫束T形切开手术：位于髂前上棘下方1横指宽处将髂胫束横行切开，切口后段应包括臀大肌筋膜的部分边缘也切开少许，以暴露臀大肌外缘的部分肌肉组织（图25—146、图25—147）。用组织剪沿此横切口下方的髂胫束下探入，作隧道式扩张分离（图25—148）；以后把髂胫束切口下缘用有齿镊夹住拉起，用组织剪把下方髂胫束中间纵行地部分剪开，形成一T形切口（图25—149）。

以后进行：

（2）臀大肌外端附着处切开剥离手术：术者用指甲面向上位置的示、中两指，自股骨大粗隆部后方的髂胫束深层面下探入；改变手指为螺面向上的位置后，边向上深入边松解其间的炎性黏连组织，并向上逐渐分离达到臀大肌上缘的深层筋膜的前方（图25—150、图25—151、图25—152）。以后助手用右手第2～3指将此肌拉向内、后、下方；手术者也用这两个手指在其上方探入，将臀中肌筋膜拉向外、后、上方。在两者相对拉紧下切开臀肌间隔，并同时将此两者相对地作使劲拉开的撕裂性分离（图25—153），直至髂后上棘外缘臀大肌附着处；再用刀尖切开髂后上棘附着的臀大肌腱性组织，直至骨骼（图25—154）。

以后处理臀大肌外端下部附着处，将切口下方的髂胫束自纵行切口末端向后斜行朝股骨臀肌粗隆方向分离后作斜行剪开（图25—155、图25—156），在该处分离出臀大肌外端下部的附着处。以止血钳或示指由臀肌粗隆附着处内上侧探入，保护坐骨神经勿受手术损伤（图25—157）。当将此肌腱挑起或拉起后，用刀尖沿其粗隆附着处完全切开（图25—158）。为了求得臀大肌进一步松解和容易暴露坐骨神经，应将臀大肌内上方的肌腹向后下方向拉紧后，在髂后上棘外缘此肌附着处，自上向下地沿髂翼外面附着处作部分切痕剥离约3厘米长（图25—159、图25—160）。如此就使臀大肌内上方和外下方的附着处一并完全放松。

接着进行：

（3）臀部软组织分离手术：以后向后、向内方向拉开臀大肌，彻底松解其间的继发性炎性黏连组织，才能暴露坐骨神经和梨状肌。横过坐骨神经上的臀下动、静脉分支的周围脂肪结缔组织常因反应痛出现变性挛缩，形成一束状环，紧压或嵌压神经支（图25—161）。先用止血钳钝性分离已经暴露的部分坐骨神经，用示指在其鞘膜外向上探入（图25—162），松解此束状环和细心分离出其中的血管以后，用细丝线结扎其间的血管并切开束状环（因接近坐骨神经支而禁用电灼），就消除这种机械性压迫和无菌性炎症的化学性刺激。

再用示指向上探入，完全钝性游离梨状肌周围的黏连组织（图25—163），并用指头将此肌腹扣出（图25—164）。以后将此肌外段近股骨大粗隆的肌腱用止血钳挑起（图25—165），在其外侧把肌腱夹紧后切断（图25—166），把肌腹拉向内、后、上方，就完全暴露其下的坐骨神经干（图25-167 )，沿坐骨神经后方（图25—168）和前方（图25—169）的鞘膜外，由下向上分别钝性游离示指指尖能及的骶丛，可探至骶骨前方。仅松解骶丛周围的黏连组织，对其旁牵拉的细索条不可损伤，以免误伤小血管而引起出血。如果个别病例因反应痛导致局部坐骨神经周围的脂肪结缔组织出现的变性挛缩特别严重，导致手指难以松解或探入者，可暂停此手术操作，决不可用粗暴动作而强行探入。等待阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处，特别当坐骨大切迹后缘和中缘的骨膜充分剥离后，就会间接地放松上述盆腔出口处变性挛缩的组织；此时再进行该处坐骨神经和骶丛的游离，就变得容易。

以后再用弯头止血钳挑起坐骨神经（图25—170），也用示指向下沿神经干的前方和后方各作鞘膜外游离，直至触及股骨小粗隆附近为止。如果遇到梨状肌变异的病例，可将夹在胫、腓神经之间梨状肌的部分肌头或整块肌肉完全切除后，再进行坐骨神经的游离，比较方便。通过上述处理可使骶丛和盆腔出口处的坐骨神经以及臀部范围内的坐骨神经干完全松解。

坐骨神经松解以后再行臀下神经的松解。即在梨状肌内下方的坐骨神经内侧当此神经刚要进入臀大肌处，手术者一手执止血钳找得臀下神经支并挑起（图25—171），再用另一手的示指端在前方探入把它抬起。以止血钳端在神经支上作轻轻弹拨（图25—172），发现臀大肌出现反应性收缩者，证实为臀下神经。彻底松解其周围黏连的继发性炎性脂肪结缔组织直至其在坐骨神经的分出处后，改用示指末节完全探入使此神经支作过度伸引（图25—173），达到臀大肌内的深部臀下神经支鞘膜与周围脂肪结缔组织之间也进一步间接的钝性扩张分离。彻底松解后可使臀下神经支完全自由（图25—174）。

臀下神经松解完毕后，立即进行臀上神经的松解。此神经在梨状肌外上方并介于臀中肌和臀小肌之间，可用手指把臀中肌拉向外上方，就在臀小肌表面见到此神经支（图25—175）。用止血钳端钝性游离出臀上神经后挑起（图25—176）；用另一止血钳在神经支上轻轻弹拨，发现阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌一齐出现反应性收缩者，证实为臀上神经。再以另一止血钳分别沿此神经支方向的前侧（图25—177）和后侧（图25—178）由外向内探入，直至到达其在坐骨神经的分出处再作钝性扩张分离，使之松解。此处操作要细致，要求一次完成，否则容易渗血。但无需止血，只要用生理盐水纱布填塞，压迫片刻后就会自行止血。以上这些软组织松解手术的主要步骤不可遗漏。尽管这些神经支周围的炎性黏连脂肪结缔组织全属继发性，当臀部软组织的原发病因治愈后多会自行消失，仅极少数病员会残留后遗征象。如果对非手术疗法非可逆性的后期肌挛缩病例行臀部软组织松解手术中把它们遗漏，万一再有残余痛发生，由于手术瘢痕黏连严重，难以彻底手术补课，故在手术松解中有必要把这些即使术后有可能自行消失的继发因素也一并清除掉。

臀部软组织分离手术完毕后，立即进行：

（4）阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌切痕剥离手术：自髂后上棘向外沿髂嵴直至髂前上棘为止，将臀中肌和阔筋膜张肌自髂嵴后缘的附着处向下作切痕切开，直至髂翼外面的骨面出现（图25—179）。为了暴露方便，必要时可切开髂翼外面内侧的部分臀大肌附着处。以圆头骨膜剥离器沿骨膜钝性剥离。剥离范围下至坐骨大切迹的后缘和中缘（图25—180），使其上附着的原发因素的病变软组织（阔筋膜张肌，臀中肌和臀小肌）得以放松。当拉钩拉开臀中肌剥离面时就会在坐骨大切迹下方形成一空隙（图25—181），不但消除了坐骨大切迹的原发性压痛点，而且还松弛了盆腔出口处关于坐骨神经周围病变黏连组织严重的变性挛缩，有利于其前方的梨状肌、坐骨神经和骶丛等周围黏连的脂肪结缔组织进一步的间接放松，使原本无法由前方通道进入盆腔出口处作坐骨神经和骶丛松解的示指变得容易进入，顺利地完成两者的游离操作，从而弥补了臀部软组织分离手术松解的不足；内至坐骨大切迹后缘的内上方和内方界临髂后下棘的骨面，常用骨膜剥离器的圆头端沿其上方骨面，将干纱布一点一点地向内方和内下方骨面推嵌至髂后下棘附近，使该处骨面通过骨膜下钝性扩张剥离而完全暴露（图25—182）；前至髂前上棘的下缘完全暴露包括内侧附着的缝匠肌全部切开（图25—183）；以及旁侧至阔筋膜张肌特别是臀小肌在髋关节上方等附着处的完全切开剥离。必须使髂前上棘下缘—坐骨大切迹后缘和中缘—髂后下棘的联接线以上的肌肉、筋膜和骨膜附着区完全自髂翼外面及坐骨大切迹彻底剥离干净，才达到手术要求（图25—184）。这种骨膜下钝性剥离操作因不会损伤臀肌中的血管，故出血极少；对髂翼外面上的滋养血管孔出血可用骨蜡填塞止血。

以后细致地进行：

（5）髂嵴缘软组织切痕剥离手术：对定型的腰臀部软组织松解手术而言，因骶棘肌下端附着处已在腰部软组织松解手术中完成，故此处只需做与其剥离区相贯通的髂前上棘—腰三角区髂嵴自后缘向前下缘附着处的切开剥离手术；但对单独的定型的臀部软组织松解手术来讲，不论有无腹肌髂嵴附着处压痛点存在，常规地进行髂前上棘—髂嵴—髂后上棘内上缘—骶髂关节内侧缘的切痕剥离手术。可把该处排列的缝匠肌—腹肌—骶棘肌等髂嵴附着处作一连贯性适度的切痕剥离（图25—185）；向内至髂后上棘内上缘和骶髂关节内侧缘，向外至髂前上棘。必须使髋外侧软组织特别是缝匠肌附着处（不论压痛点存在与否）均应彻底剥离，使之完全暴露无遗。假使髂前上棘外侧的肌附着处剥离彻底，而其内侧剥离得不够，只要有一丝肌纤维拉紧，则术后必然立即出现严重的髂前上棘痛。疼痛还可向髋外前方至大腿外前方传导，咳嗽时征象增剧。最后均需手术补课，将髂前上棘内侧的肌附着处完全切痕剥离，放松拉紧的软组织后，就会立即消除疼痛。腹肌附着处到缝匠肌附着处的髂嵴前下缘剥离的程度约1.5厘米宽，要求达到可容末节指端探入的尺寸（图25—186）为准。至此，单独的臀部软组织松解手术宣告完竣。

移除和清点创腔内的填塞纱布。检查松解手续有无遗漏之处，作进一步修正。再次电凝止血。在容易引流通畅的臀部外侧的皮肤上另作约1厘米长的小切口，把负压引流橡皮管引入体内（图25—187），近段管壁剪多个圆孔（以利于引流）后置于整个创腔的骨膜下，使引流管的近端置于髂后上棘的外下方（图25—188）。引流管的处理同下列“25.3.1.14.1和2定型的腰臀部软组织松解手术”的介绍。最后按照解剖学要求整理好各层松解的软组织（图25—189），对准切口边缘的横伤痕标记仅缝合皮下组织和皮肤。再用注射针筒抽吸干净创腔内的淤血（图25—190）后，立即把引流管迅速地接上负压引流瓶。若合并同侧大腿根部软组织损害者，则需在本手术完成后翻身仰卧，加行与下列“25.3.1.15单独的大腿根部软组织松解手术”完全相同的“大腿根部软组织松解手术”，不可疏忽。单侧臀部软组织松解手术者术前一般不需备血；双侧手术者术中应输血200毫升。术后10天拆除皮肤缝线。负压引流管的处理同“25.3.1.12定型的腰部软组织松解手术”，也应带负压引流瓶尽早徒手行走（禁用扶拐行走）。拔除引流管后也应每日外出完成20千米常规步行锻炼；但必出现身体摇摆的跛行步态，一般3个月锻炼可恢复正常。

14.定型的腰臀部软组织松解手术：本手术为单侧手术，也就是上述一侧“单独的腰部软组织松解手术”加同侧“单独的臀部软组织松解手术”的总和。持续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。病人俯卧，胸前妥垫气圈，以利于呼吸。患侧骨盆前方连同腹部以狭长枕纵行垫高，使髂前上棘部完全外露。距离胸棘突外侧约3横指宽的水平位处，在皮肤上用龙胆紫画一与股骨大粗隆连接的纵行偏外的直线和转向大腿后上方至臀横纹下3横指宽处臀中线为止的另一直线之手术切口记号（外涂2%碘酒以防酒精消毒时擦抹掉）（图25—191）。手术前用刀尖在横过画线的皮肤上也要做好几处伤痕标记，便于正确地缝合切口。切开皮肤后广泛钝性剥离皮下组织，暴露双侧腰，棘突～骶。中嵴和单侧髂后上棘、骶髂关节、髂嵴、髂后下棘、髂前上棘、股骨大粗隆、腰背筋膜后叶、髂胫束、股骨臀肌粗隆和大部分臀筋膜等（图25—192）。

先按照单独的腰部软组织松解手术的操作步骤，细致地彻底剥离腰部损害性皮下组织，然后纵行偏外切开腰背筋膜后叶（图25—193）直至腰部深层肌的完全游离；剪切肌游离面上的缺血变性组织（图25—194），清创后使肌游离面变得清洁、平整、鲜红和渗血，显示出充分的生命活力（图25—195），可预防创口感染。以后按照单独的臀部软组织松解手术的操作步骤，细致地彻底松解臀

部损害性软组织，从髂胫束T形切开、臀部软组织分离、髂嵴后缘自髂后上棘直至髂前上棘的髂翼外面臀肌附着处作骨膜下切痕剥离等（图25—196），结合阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处向下作大幅度骨膜下剥离、直至髂前上棘下缘—坐骨大切迹后缘和中缘—髂后下棘连接线以上的骨面完全暴露（图25—197），从髂嵴的腰三角区直至髂前上棘的腹肌和缝匠肌等附着处自后缘向前下缘作适度的切痕剥离（图25—198）、直至向髂嵴前下缘骨面剥离约1.5厘米宽处可容末节指端完全探入或骨膜剥离器撬起即可（图25—199）。彻底电凝止血，在上下两个创腔内各放置1根负压引流橡皮管，在腰臀外侧的皮肤上另作小切口引出体外（详见下述的介绍）。最后缝合皮下组织和皮肤，抽除创腔内淤血（图25—200）。拆除皮肤缝线、负压引流管的处理和常规步行功能锻炼均同上述25.3.1.12和25.3.1.13的处理。

有关创腔内外负压引流装置的几点注意事项：

1.器械（按每一病人3处创腔引流的需要作如下配备）：

（1）500毫升盐水空瓶3只和没有针眼穿刺过的橡皮瓶塞3只。瓶内贮满净水后煮沸消毒10分钟，出水后立即倒尽瓶内沸水按上消毒瓶塞，待水蒸气完全冷却成水后，瓶内出现负压的真空。

（2）透明软皮管（即负压引流橡皮管）带20号粗针头的3根和不带针头的3根，以及玻璃接管3只。软皮管的管径为1厘米，长度各约60厘米左右。

2.装置：

（1）在创腔邻近部位容易引流通畅的皮肤上，作一相当于引流管通过的切口约1厘米长；引流管近端由此引入创腔；引入引流管近段的管壁上剪出多个圆孔后，放置于深层部位并贯穿整个创腔，便于引流；近段管壁的剪孔应保持在创腔内不得外露体外，否则会因漏气而失去引流作用；引流

宣管必须在引出部位的小切口上，作一针3结的皮肤紧密缝合并与引流管结扎在一起，可防止此管的漏气或滑脱。

（2）当手术台上用注射针筒抽尽创腔内淤血以后，手术者捏紧变瘪的管径（以防漏气），把其远端通过玻璃接管与带粗针头的引流管相连接，并把后者的粗针头刺入橡皮瓶塞，可使创腔的淤血滴入负压引流瓶中。由此可以察知渗血速度的快慢和失血量的多寡，作出抗低血容量性休克的预防措施。这种装置对软组织松解手术来说，是必不可少和难以用现有的其它负压引流装置所替代的。对严重腰臀部软组织损害合并同侧大腿根部软组织损害者，当定型的腰臀部软组织松解手术完毕后，应立即同时进行大腿根部软组织松解手术而决不能拖延，否则会影响疗效。对同时并发同侧髌下脂肪垫损害和踝关节周围软组织损害的病例，则在术后视需要考虑补行下述25.3.1.18和

25.3.1.19完全相同的“髌下脂肪垫松解手术”以及“踝关节周围软组织松解手术”。但是这些病例应该是经密集型压痛点银质针针刺医治无效者。鉴于双侧腰臀部软组织松解手术的创伤较大，不应该一次完成，可分期分次进行。一般在完成一侧定型的腰臀部结合大腿根部软组织松解手术3个月后，再考虑另一侧相同的定型手术（或先行双侧腰部软组织松解手术，3个月后再行双侧臀部软组织松解手术加双侧大腿根部软组织松解手术）。上述单侧定型的腰臀部软组织手术的术中和术后输血与双侧腰～骶部软组织松解手术相同，术前也应常规备血600毫升。

15.单独的大腿根部软组织松解手术：腰麻或局部麻醉。病人仰卧，两下肢采取截石术位置，两大腿前屈和外展，使股内收肌群过度拉长和紧张，便于手术。男性病例要做好剃除阴毛等备皮；术前在上述位置上首先要把下垂的阴囊用3厘米宽的长胶布条黏贴并高吊固定于腹壁上，便于手术（图25—201）。女性病例只需做好剃除阴毛等备皮工作就可（图25—202）。先在大腿根部摸得耻骨结节，于其外缘1厘米宽处和向下约在股内收长肌腱后方1厘米宽处，用龙胆紫画成一平行耻骨下支的直线皮肤切口之记号，约6～8厘米长，外涂2%碘酒防褪色。用硫柳酸汞酊消毒皮肤包括生殖器和肛门在内。后用一消毒的小布巾摺叠成一1/3狭长条，遮盖会阴和生殖器部位；两大腿内侧连同腹壁用消毒中单保护；躯干前方连同两下肢用一开孔的大单遮盖，仅留出中间布孔的手术区外露。如属双侧病例，则此时要用8把皮肤钳把每边手术区的消毒布巾与布单的四角及边缘连同皮肤一起钳夹，以避免会阴和生殖器外露（图25—203）。下例施行的是单独的右侧大腿根部软组织松解手术。

切开皮肤，钝性推离内侧皮下组织，暴露耻骨下支边缘（图25—204）以后，将深筋膜作一纵行小切口（图25—205），用弯头组织剪刀由此切口沿筋膜下向前探入，至股内收长肌腱前内方再作扩张分离（图25—206），助手即用拉钩插入此筋膜小切口以取代组织剪（图25-207),将切口内侧皮肤、深筋膜连同其内侧的一小静脉一起拉向内上方，即暴露股内收长肌腱；再用另一拉钩将切口内侧皮肤和深筋膜拉向内方，并以止血钳向内作钝性分离，暴露股内收肌群耻骨下支和坐骨支的附着处。手术者用手指将外侧皮肤拉向外方。如此就可以清楚地暴露股内收肌群的腱性组织、耻骨下支和坐骨支的边缘以及股内收肌群上方附着处。再将股薄肌在耻骨下支中段附着处边缘作部分切开（图25—208），以圆头骨膜剥离器沿骨膜下向前、向外、向后方向推离，清楚地暴露耻骨下支中段的部分骨面（图25—209）。以后向前切开股内收短肌和在耻骨结节上附着的股内收长肌之全部附着处（图25—210）。沿切开的骨面向前切痕剥离直至耻骨上支近段的骨膜出现（图25—211）。完全切开股内收长肌以后，将此肌的腱断面用拇指螺面压紧推开，沿耻骨上支前方向外偏后方向，作肌腱附着处的切痕剥离约2厘米宽，不但放松了部分股内收长肌，还暴露了部分耻骨上支与其上附着的部分耻骨肌。此肌由于大腿处于前屈和外展位置，也被拉向外方，基本上与耻骨上支平行。先用刀尖切痕分离这个已被切开的股内收长肌骨面附着的残留腱性组织，并继续向外扩展直至耻骨上支近段的骨膜切开，如此又可清楚地暴露耻骨肌；后用刀尖横行切开该处的耻骨肌筋膜，暴露其内的肌肉组织（图25—212）。如此就便于手术者用一块消毒干纱布包裹拇指螺面按住股内收长肌腱的断面（图25—213），沿耻骨上支向外侧偏后方向作强力的骨膜下推离，可扩大此耻骨肌肌腹和骨上骨膜的暴露面（图25—214）。

以后用刀尖纵行切开耻骨上支前下方耻骨肌的骨膜，用圆头骨膜剥离器推开后插入（图25—215），由耻骨上支的下前方→前方→上前方→上后方（约1厘米深）作骨膜下分离并橇起（图25216）；再用此骨膜剥离器在接近水平方向指向外方（图25—217），在耻骨上支中外段的耻骨肌附着处作与上述相同的骨膜下分离。如此已把耻骨上支内侧大于2/3段上方的前后骨面完全暴露，达到该骨面附着的软组织完全松解。尽可能将耻骨结节上缘附着的腹直肌作部分的切痕剥离，以缓解该肌附着处的损害性征象。应该注意耻骨肌的剥离松解，必须沿骨膜下钝性进行，可避免腹股沟部大血管的损伤。耻骨部软组织附着处包括闭孔外肌耻骨下支外面附着处在内，通过上述手术处理已经达到彻底松解的目的，但股内收大肌坐骨支和坐骨结节的附着处，包括闭孔外肌该骨附着处在内，均仍拉紧（图25—218），需做手术松解。可在耻骨下支下后端切口沿股内收大肌坐骨支外面直至坐骨结节的附着处作切痕分离（图25—219），使股内收大肌基本上放松；向外沿坐骨结节骨面把闭孔外肌附着处作骨膜下推离（图25—220），直至接近闭孔边缘，与耻骨下支附着的闭孔外肌剥离区相一致；以后用骨膜剥离器向下向外推离闭孔外肌和股内收大肌在坐骨结节的附着处，完全暴露坐骨结节的外侧面及下端（图25—221）。此处手术操作完成后，就使股内收肌群、闭孔外肌和部分腹直肌彻底放松，并在耻骨和坐骨的外方形成一个三角形剥离干净的骨面区（图 25 —222）。

骨面上的滋养血管孔可用骨蜡填塞止血。由于手术的组成部分全属肌腱骨骼附着处的切痕分离和骨膜下剥离，术中出血甚少。往往只要将肌骨骼附着处彻底切开放松，肌肉的渗血就会立即自行停止，无需血管结扎处理。如此就显著地缩短了手术时间。每侧手术中的渗血量一般不会超过2块纱布的渗透；如果不按照上述的正规操作进行手术，则出血量将会大大增加。在操作时间方面，如果按照上述的正规操作办事，则单侧手术多可在15分钟内从容完成。为了提高手术基本功训练的质量，笔者在科内规定：①除颈、背、肩、腰、臀部等软组织松解手术应该采用电刀操作以外，其他机体部位一律禁用电刀操作；②单侧大腿根部软组织松解手术的渗血若超过2块纱布的渗透量和手术操作的时间（从切开皮肤到缝合）若超过半小时，两者均视为手术基本功没有过关的具体表现，要督促他们努力学习和进一步提高。只有在这样的小手术中训练成过硬的基本功，才能适应大手术的要求而表现出技术精湛和出色地完成治疗任务。

最后创腔内作引流措施，本例放置的是一橡皮引流片。因该处的皮下组织极薄，故只能缝合皮肤。有关本手术的创腔引流，前后有两种不同的措施：①笔者早期应用的是在创腔内放置一斜卷成管状的橡皮引流片（见图25—223），单缝合皮肤即可（图25—224）。但引流片应该放在皮肤切口后方的第1～2缝线之间，外端用丝线结扎固定，以防止其滑入创腔中；并在切口上方（即位于耻骨上支内1/2段的创腔空隙区前方的皮肤上），以两块小纱布卷紧压迫（图25—225）。创口覆盖敷料后，再用交叉的约2厘米宽的长胶布条在纱布卷上加压固定，自腹壁皮肤的脐水平线经过创口的纱布卷和敷料直至臀后方的皮肤上。其交叉点刚好位于布卷上，而引流片必须处于胶布交叉点的后方（图25—226）。女性病例此时应放置一持久导尿管，并用胶布条固定于大腿根部的皮肤上。当大腿伸直并拢后，此纱布卷针对创腔内三角骨面的空隙区起到压迫作用，迫使渗血不断地沿引流片流出体外（图25—227）。创口加压包扎后必须常规地检查引流片的出口处在敷料内完全暴露，勿被阔胶布条压住。如此可保证引流通畅，可完全避免三角骨面空隙区中的血肿形成，这是十分重要的。在截石术位置上作阔胶布条固定纱布卷时要稍微松一点。因为大腿伸直并拢时会使胶布条拉紧起到正常的压迫作用；如果阔胶布条在截石术位置上固定纱布卷较紧，则当大腿伸直时必然会引起严重的创口痛。此法适用于无负压引流设备的医疗单位所用，这种简易的办法对防止创腔内血肿形成确可起到积极作用。阔胶布条和导尿管在术后48小时去除；术后第7天拆除缝线后进行系统性走行功能锻炼，每日必须完成20千米的常规步行锻炼，为时3个月。②与腰部等软组织松解手术相同，创腔内放置一负压引流橡皮管，在皮肤切口旁另开一小孔引出体外与负压引流玻璃瓶相连接，一般2～3天后不再有渗出物引出，可及时拆除。一般第7天拆除皮肤缝线。

如果大腿根部软组织损害合并发生率极低的同侧耻骨弓软组织附着处损害时，当大腿根部软组织松解手术后由于征象进一步突出，故日后仍需补行。

16.单独的耻骨弓软组织松解手术：腰麻。与大腿根部软组织松解手术的体位和皮肤切口完全相同。当将内侧皮下组织向内侧广泛剥离，暴露耻骨下支下段一坐骨支上段的前缘骨嵴，纵行切开其上附着的软组织，用圆头骨膜剥离器探入，沿耻骨弓骨面向后、向上和向下作较大幅度的骨膜下推离，使损害性病变的坐骨海绵球体肌和会阴深横肌附着处得到完全松解即可，就使残留征象消除。渗血很少，又无创腔空隙，故只要放置引流橡皮片后立即缝合皮肤。

大腿根部软组织损害合并耻骨联合上缘软组织附着处损害者，应在大腿根部软组织松解手术的同时先施行：

17.单独的耻骨联合上缘软组织松解手术：局部麻醉或腰麻。病人仰卧。在耻骨联合上缘1横指宽处作一稍偏弧形（凸面向上）的横行皮肤切口，约8～10厘米长（图25—228）。切开其下较厚的皮下组织，即暴露耻骨联合与其两旁的耻骨上支近段。用尖刀端将其前方的棱锥肌和腹直肌附着处切痕分离，并用圆头骨膜剥离器沿耻骨上支的前方转向上方和后方作骨膜下逐渐钝性剥离。应该保留两肌后上缘的部分腱性组织不作切开，以避免肌肉向上回缩。必须将两侧耻骨结节包括耻骨上支近段的骨面完全暴露，才使两肌彻底放松。操作时应注意膀胱，男性病例更要注意输精管勿受损伤。手术中出血不多，但仍采用负压引流橡皮管放置创腔内，另开皮肤小孔引出体外，尽可能把术后渗血完全抽吸干净。仅缝合皮下组织和皮肤。第10天拆除创口缝线

可能把术后渗血完全抽吸干净。仅缝合皮下组织和皮肤。引流管装置同25.3.1.14.1和2所述。第10天拆除创口缝线。

臀部和大腿根部软组织损害继发髌下脂肪垫损害者，应在臀部结合大腿根部软组织松解手术前先行或术后补做如下的髌下脂肪垫松解手术：

18.单独的髌下脂肪垫松解手术：持续硬脊膜外麻醉或腰麻。病人仰卧。患侧下肢驱血和大腿上段缚止血带后放于伸直位置。消毒前用龙胆紫在膝前方内外侧平行髌韧带，画两条纵行直线约5厘米长，上起髌骨下1/2段边缘，下齐胫骨结节水平位，这是髌下脂肪垫松解手术常规的皮肤切口记号。龙胆紫画线上再抹以2%碘酒，可防止皮肤消毒时擦去或褪色（图25—229）。患肢消毒后，小腿和足趾用消毒巾妥善包扎。手术者沿皮肤画线各作内外两侧皮肤切口，钝性推离两侧的皮下组织（图25—230）后将膝关节微屈，促使髌韧带紧张，用手指在外侧皮肤切口中筋膜外清楚地摸得髌韧带的内外边缘。常规地在距离外缘约2毫米宽的外侧关节囊上作一小纵行切口（图25—231），在膝伸直位置上用止血钳先向上探入（图25—232）、后向下探入（图25—233），均平行髌韧带外缘扩大此直线切口，上达髌骨边缘、下齐胫骨结节水平位，就暴露髌韧带下囊的囊腔。以后用止血钳由外侧皮肤切口探入髌韧带后方的滑囊，先作扩张分离（图25—234），后改用手指端探入摸清髌韧带内侧边缘，也在距内缘约2毫米宽处的内侧关节囊上作一纵行切口（图25—235），并用手指贯穿后向前拉起（图25—236）；作进一步切开分离。以后就用拉钩由外侧切口探入其中将髌韧带向前拉起，就将与髌下脂肪垫紧密相连的滑囊后壁完全暴露无遗（图25—237）。

此时以手术刀的腹侧刀刃分别由外侧切口（图25—238）和内侧切口（图25—239）探入。两者均沿髌韧带后侧，先向下至胫骨结节附近，将其上附着的髌下脂肪垫一点不留地和连刮带切地切痕分离；后将刀刃向上，经外侧切口把髌韧带后侧附着的髌下脂肪垫彻底刮切至髌骨下缘的髌韧带附着处（图25—240）（这种刮切不应该伤及髌韧带本身）；继续向上刮切髌尖粗面附着的脂肪垫，直至滑膜皱襞出现为止（图25—241）。以后分别在髌骨的外旁侧（图25—242）和内旁侧（图25—243），将附着的脂肪垫和膝关节囊作适度的切痕分离，至完整地暴露髌尖粗面上缘附着的滑膜皱襞为止。在髌韧带和内外两侧滑膜及关节囊在髌骨下1/2边缘与髌下脂肪垫弧形交接处，应该用尖刀端作一弧形的切痕刻划，使该处残留的微量无菌性炎症病变的脂肪组织彻底分离（图25—244）；还得在髌尖粗面下1/2段边缘的切刻处，用手术刀的腹侧刀刃把那些残留的病变脂肪组织刮切掉，务求干净。

最后改用尖刀端在髌骨下1/2段的后方自内外两侧边缘，沿髌尖粗面上缘把滑膜皱襞附着处完全横行切开，使髌韧带下的囊腔与膝关节腔完全贯通成一体（图25—245）。由此还可以窥知关节腔内有无积液流出，滑膜有无继发性无菌性炎症病变，有无游离体存留以及观察髌股关节软骨面或股胫关节软骨面有无软骨萎缩、龟裂、坏死、磨损或缺损等现象。至此松解手术宣告完毕，可去除止血带作创腔内彻底止血。最后缝合膝关节囊、皮下组织和皮肤（图25—246），膝关节腔内不放置引流片。膝关节腔内常规地注射青霉素和链霉素溶液。创口敷上消毒纱布并在膝前内、前外和后侧妥衬三块消毒厚棉垫，用绷带作适度包扎固定。绷带加压包扎固定较紧因会惹起创口的血液循环障碍，应予避免。回返病室，将患肢置于勃朗支架上观察脚趾血运。膝关节腔内的淤血或积液常规地在术后48小时抽除。10天拆除皮肤缝线，因膝痛解除，可立即进行双膝下蹲结合站起的练习，以及每日外出徒手行走，要求在2周后达到每日20千米的常规步行锻炼。

髌下脂肪垫损害有可能合并半月板病损，则应施行髌下脂肪垫一半月板联合手术（见下面另述），对臀部和大腿根部软组织损害并发继发性踝关节周围软组织损害者，也应在臀部结合大腿根部软组织松解手术前先行或手术后补做如下的踝关节周围软组织松解手术：

19.单独的踝关节周围软组织松解手术：本手术由五个小手术组成。根据压痛点分布而选行下列的单一手术或全部手术。方法如下：病人仰卧，随着手术需要可在手术台上更改体位。皮肤消毒前先用龙胆紫在选定手术部位的皮肤上分别画出手术切口的记号，外用2%碘酒涂抹以防褪色。然后进行整个小腿直至脚趾的彻底皮肤消毒。全部手术均先在皮内局部麻醉下进行：

（1）内踝后下方软组织松解手术：在踝关节直角位上于内踝后方和下方的皮肤上各1横指宽交界处作为中点，平行胫骨直轴线通过中点转向前足直轴线方向，用龙胆紫画一个8～10厘米长的皮肤切口记号（图25—247），切开皮内局麻的皮肤。皮下组织的疼痛不重或无痛，切开（图25—248）时无需皮下浸润麻醉。广泛剥离皮下组织暴露内踝及其前、下、后的分裂韧带和胫骨后肌腱鞘部位。令患踝主动伸屈，在胫骨后肌腱的滑动部位，用止血钳端触压该处的分裂韧带和腱鞘，可发现高度敏感的触痛，证明此胫骨后肌腱周围有无菌性炎症的黏连组织。早期笔者与外踝后下方软组织松解手术一样不附加腱鞘内的局部麻醉，就进行松解手术。当切开腱鞘、分离黏连的结缔组织及游离肌腱时病人均感剧痛；但当松解完毕就再无任何不适出现。这种情况，从不例外。当认识了这种疼痛病因以后就作改进，术中加用0.125%利多卡因药液若干毫升直接注入腱鞘内（图25—249），使整个腱鞘饱满隆起而使触痛立即完全消失，再把腱鞘切开少许（图25—250）见注入的药液自切口溢出为准。改用弯头止血钳沿其通径向前下方向（图25—251）和向后上方向（图25—252）分别探入，将分裂韧带、胫骨后肌腱鞘和内踝后方的部分小腿筋膜挑起并用尖刀端完全切开。

但要注意胫后神经或胫后动静脉勿使受伤。对屈趾长肌腱、胫后神经及其分支无需探查，因为它们均非内踝痛的发病因素。

再将胫骨后肌腱挑起（图25—253），钝性游离其周围原本触痛高度敏感和炎性黏连组织。由于过去在未用腱鞘内局麻而行手术的许多病例中验证，发现每一内踝后下方软组织损害者均继发内踝缘分裂韧带附着处的无菌性炎症病变。故当本手术完成了胫骨后肌腱的彻底松解以后，也应该将分裂韧带上部分向上方翻起并拉紧，沿其内踝附着处边缘作一约2毫米宽的切痕刻划，使该处的神经末梢完全离断，中断了这种韧带附着处继发性无菌性炎症的化学性刺激之传导从而达到无痛。至此，单独的内踝后下方软组织损害的手术治疗宣告完毕。

但对合并踝后脂肪垫损害的病例而言，还得同时加行内半部踝后脂肪垫松解手术：即另作局部麻醉注射，在胫骨后肌腱的后下方先切开屈趾长肌的腱鞘（图25—254）并将肌腱游离后，就暴露胫后神经和胫后动静脉（图25—255），妥善保护好这些肌腱、神经和血管并拉向后下方，止血钳沿后侧关节囊外壁进入，将内半部踝后脂肪垫前壁向下后方向钝性剥离到跟骨上侧直至跟腱附着处；其外半部踝后脂肪垫的松解需在外踝后下方软组织松解手术中一并完成，这里不作进一步处理。但多数病例属单独的内外踝后下方软组织损害，对因无踝后脂肪垫敏感压痛点存在者，就无需加行踝后脂肪垫松解手术。当内踝缘附着的分裂韧带切痕以后，就可关闭创口。为了防止游离的胫骨后肌腱之滑脱，常规地把分裂韧带中段的切口边缘用丝线作2针缝合（图25—256），最后缝合皮下组织和皮肤（图25—257），外用小腿管形石膏外固定2周。

对本病合并外踝后下方软组织损害者，则应同时加行：

（2）外踝后下方软组织松解手术：病人在手术台上改变体位由仰卧转向健侧侧卧，患肢伸直，使病侧外踝向上，便于手术。在踝关节直角位上于外踝后方和下方的皮肤上各1横指宽的交界处作为中点，平行腓骨直轴线通过中点转向前足直轴线方向，用龙胆紫画一8～10厘米长的弧形皮肤切口记号，外用2%碘酒涂抹以防褪色（图25—258）。如需同时施行跗骨窦脂肪垫松解手术者，可把皮肤切口记号向前足方向延长约2厘米，以便暴露其手术部位。局部皮内麻醉下切开皮肤，用弯头止血钳分离或用刀尖切开皮下组织（图25—259）。广泛钝性推离暴露外踝部的筋膜和腓骨肌上下支持带及腱鞘。先令患踝自主活动以明确腓骨肌腱所在部位，再用止血钳端触压其上的腱鞘和支持带，在触痛部位注射0.125%利多卡因，使药液在腱鞘内充盈鼓起，可使触痛立即完全消失（图25—260）。以后在鼓起的腱鞘壁上切开少许，见药液流出为准。也用弯头止血钳先向远端（前足方向）探入，把腱鞘壁向外抬起后用尖刀端切开，其深层鞘膜改用止血钳深探后扩张分离（图25—261）；以后把止血钳向近端腱鞘探入，抬起腱鞘壁后切开，其上方深层腱鞘也改用止血钳深探后作扩张分离（图25—262）。如此就使沿其通径向上、向下将腓骨长短肌总腱鞘和腓骨肌上下支持带完全切开（图25—263）。

然后将其中的腓骨长肌肌腱松解（图25—264）后拉向后方；有分腱鞘者也再作切除，将其中的腓骨短肌腱挑起作松解，直至可拉向外方无妨碍。两者的松解主要是钝性游离周围无菌性炎症病变的黏连组织（图25—265），以彻底消除致痛的主要病理因素。以后将支持带的上部分向上翻起并拉紧，用尖刀端在外踝缘的腓骨肌支持带附着处作一约2毫米宽的切痕刻划（图25—266），中断了该处边缘的继发性无菌性炎症对神经末梢的化学性刺激，达到无痛。这也是消灭本病手术后遗症的重要措施之一。至此，单独的外踝后下方软组织松解手术的操作已基本完成。

由于外踝后下方软组织损害多合并跗骨窦脂肪垫损害而导致手术后遗痛。故在完成单独的外踝后下方软组织松解手术后应同时加行：

（3）跗骨窦脂肪垫松解手术：在踝关节跖屈和前足内收位置上分离皮下组织，暴露小腿十字韧带（图25—267）。但要注意操作中切勿伤及浅腓神经。就在此小腿十字韧带的外侧部用示指摸准跗骨窦的所在部位，横行切开此韧带。将其下的伸趾长肌拉向内前方，以及在伸趾短肌沿跟骨体外方附着处，作部分切痕剥离后拉向外后方，并用圆头骨膜剥离器适度推离周围软组织，就暴露跗骨窦的表面。用0.125%利多卡因注入其中（图25—268），以解除手术痛。用尖刀端切除其中的整块炎性脂肪垫，就暴露距跟旁侧韧带（处于跗骨窦浅壁前方）、距跟前侧韧带（处于跗骨窦浅壁后方）和距跟骨间韧带（处于跗骨窦深壁）。这些韧带均应该完全切开，使之放松。当跗骨窦脂肪垫松解手术完毕，则跗骨窦中间形成一较大空隙（图25—269），不需特殊处理。

对踝关节周围软组织损害而言，其中少数病例也会合并踝后脂肪垫损害，不加处理也会导致手术后遗痛。就应该在内外踝软组织松解手术的同时加行：

（4）踝后脂肪垫松解手术：其内半部踝后脂肪垫的手术松解已在内踝后下方软组织松解手术中作了叙述，故这里只介绍其外半部踝后脂肪垫的手术松解。即将腓骨长短肌拉开，在外踝缘后方软组织进入直达踝后脂肪垫外半部的附着处，作0.125%利多卡因浸润麻醉（图25—270），以解除手术痛。然后用弯头止血钳游离出腓肠神经（图25—271）。在妥善保护此神经和外踝前动脉勿受损伤的措施下，用圆头骨膜剥离器在腓骨长短肌腱的前方（或后方）把外踝后方边缘撬开（图25—272），用尖刀端切开其后方附着的软组织后，沿后侧关节囊外壁进入，将外半部踝后脂肪垫向下后方剥离到跟骨上侧直至跟腱附着处。这样就与内半部踝后脂肪垫松解的部位相贯通，就完成了整个踝后脂肪垫松解手术的治疗任务。本手术目前已不再附加地采用，一般均在后期补行密集型压痛点银质针针刺所取代，疗效显著。

至于：

（5）踝前方关节囊松解手术：本手术属后期方）把外踝后方边缘撬开，用尖刀端切开其后方附着的补课手术。即当上述四种联合手术后，如后期有软组织，沿后侧关节囊外壁进入，将外半部踝后脂肪垫踝前方痛突出者，可先用密集型压痛点银质针针

向下后方剥离到跟骨等附着处刺，完全消除局限痛；无效时再考虑下述手术。即在局部皮内局麻下，于踝关节前方中线上作一个5～6厘米的皮肤切口，切线中点处于踝关节中部。注意勿损伤浅腓神经。切开浅、深筋膜和小腿十字韧带，将胫骨前肌腱牵向内侧；浅腓神经、深腓神经、胫前动静脉及伸趾长肌腱牵向外侧，就暴露关节囊。其上以止血钳端触压找得敏感的压痛点后，则纵行切开关节囊，沿附着处的损害性软组织再作切痕分离，直至疼痛完全消失和无痛的正常软组织出现为准。最后缝合十字韧带、皮下组织和皮肤。

现在对外踝后下方软组织松解手术而言，不论是单独的或结合跗骨窦脂肪垫松解手术的创口缝合，仍与内踝后下方软组织松解手术一样，将腓骨肌上下支持带中段的切口边缘作2针固定缝合，以防止肌腱滑脱（图25—273）。最后缝合皮下组织与皮肤（图25—274）。

有关单独的内踝后下方软组织松解手术、单独的外踝后下方软组织松解手术或踝关节周围软组织松解手术，当创口缝合以后，均应该妥衬消毒敷料，一律要作无垫小腿管形石膏外固定（图25—275）。不但可以显著缓解手术后疼痛，而且便于早日进行下肢的功能锻炼。一般术后7天装置步行铁蹬起床徒手行走，每日不得少于5千米。石膏固定时间一般为2周。若系痉挛性平跖足，则在施行踝关节周围软组织松解手术，特别当施行跗骨窦软组织松解手术后畸形极易矫正，应在跟骨适度内翻、前足适度外展和外旋的矫正位置上，作小腿管形石膏包扎和步行铁蹬，术后7天作相同的步行锻炼，但固定时间应延长为3个月。拆除石膏和皮肤缝线以后，由于踝痛解除可立即外出徒手行走，要求2周内达到每日步行20千米的常规步行锻炼，直至踝关节功能完全正常为止。