20.副舟骨粗隆软组织松解手术：胫骨后肌腱附着于足舟骨粗隆，一般不易受伤。但当出现副舟骨畸形时，由于骨骼向前足内侧隆凸，也会发生急性损伤。如果未及时正确治疗，则常会后遗疼痛；因慢性劳损形成致病者临床少见。手术前的体位是病人仰卧，患肢外旋，使足内侧向上。位于副舟骨粗隆部位用龙胆紫画一纵行向下开口的弧形皮肤切口记号，约4厘米长（图25—276）。局部皮下浸润麻醉下切开皮肤，按相同弧形切口切开皮下组织和向下广泛钝性剥离以暴露副舟骨上附着的胫骨后肌腱（图25—277）时，均不再出现疼痛。但当用止血钳轻触副舟骨附着的腱性组织，就会立即惹起剧痛；注入0.125%利多卡因药后，就使疼痛立即消失。明确了发病部位，就再沿原切口方向切开胫骨后肌腱附着处，也广泛切痕剥离并拉向下方，就暴露副舟骨（图25—278）。清除骨面上附着的残留腱性组织并向四周广泛剥离，直至与副舟骨连接的舟骨骨质出现为止。从而彻底放松了胫骨后肌（图25—279）。胫骨后肌的腱附着处完全分离后，由于上方肌腱仍保持与其周围软组织相互联系的正常解剖关系，故不会发生回缩。最后缝合皮下组织与皮肤（图25—280）。外用小腿管形石膏固定，并装置步行铁蹬，7天起床徒手行走锻炼，1个月后拆除石膏和皮肤缝线。功能锻炼同上述25.3.1.19。

25.3.2多节段全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术

由于椎管内鞘膜外无菌性炎症的病变脂肪结缔组织引起的疼痛长期向椎管外软组织之传导影响，日久必然继发椎管外软组织损害而形成椎管内外混合型病变。又因传统的“椎间盘切除手术”或“椎管减压手术”等的治痛原理，应该是既涉及椎管内神经组织鞘膜外炎性脂肪结缔组织的致痛因素，又涉及椎管外骨骼附着的损害性背伸肌群的致痛因素，所以笔者把这类传统手术正名为椎管内（外）软组织松解手术是完全符合客观实际的。为什么笔者不偏爱脊椎前路进入的手术（颈椎前路手术、颈前路侧前方减压手术或腰椎前路手术等），而大力提倡多节段全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术？这就得从椎管内疼痛的发病机制作进一步认识。软组织外科新学说的实践验证早就明确了机械性压迫刺激神经组织不可能引起疼痛；疼痛来源于椎管内外软组织无菌性炎症的化学性刺激作用于神经末梢所致。由此可知，主导上述传统的脊椎前路的以单纯解除非疼痛因素的退变性突出物（主要是骨质增生或椎间盘突出等）为主治的减压手术之发病机制，全属阴差阳错的认识；又因为这种前路进入的各型减压手术只能解除硬脊膜前方的机械性压迫因素，根本不能进行后方和两旁硬脊膜外以及多节段两侧神经根鞘膜外无菌性炎症病变脂肪结缔组织的松解，所以无助于椎管内软组织疼痛的治疗。即使有一点暂时性手术疗效，应该说也属前路手术间接地松解了椎管外损害性软组织，起到“以松治痛”的结果。传统概念把它记在脊椎前路减压手术的“功劳簿”上互相混淆，也全是本病传统治疗原理上张冠李戴的错误概念所导致。只有思想上完全摆脱传统的机械性压迫致痛学说，并牢固地重新树立起软组织无菌性炎症致痛学说主导椎管内外软组织疼痛的诊断标准的必要性，使多节段全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术与椎管外软组织松解手术结合起来，才能对本病发挥正确的治痛作用。现在分成颈椎管内（外）、胸椎管内（外）和腰骶椎管内（外）三种松解手术作一简介：

（一）多节段颈全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术

临床实践验证，真正的颈椎管内软组织损害的发病率十分罕见，远低于腰椎管内软组织损害，原因不详。临床上常见的各型“颈椎病”实际上乃是传统概念对好发于下颈段椎管内非疼痛因素的骨赘或椎间盘突出物致痛的误诊。这种错误认识早被软组织外科新学说所完全纠正，已见本书中重点介绍。

局部麻醉。病人俯卧。调节手术台，使身体保持于稍偏头高脚低的位置。胸前妥垫气圈，有利于呼吸。头颅超出手术台端，置于头托架上，使颈脊柱适度前屈和保持水平位置。双上肢分别用绷带固定于手术台前端左右两侧安装的向内屈成120°角有垫的插板上制动，便于测量血压和补液等。再用手术固定带把躯干和大腿分别固定于手术台上制动。病人体位与定型的颈背肩部软组织松解手术完全相同（见图25—58）。根据颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查阳性结合颈脊柱X线片检查所提示颈椎管内骨质增生或椎间盘突出物阳性表现的节段为中心，在项正中作一10～12厘米的纵行皮肤切口。适度剥离皮下组织，暴露颈椎（或包括部分病例涉及的胸椎）棘突和项筋膜。切开棘突旁附着的项筋膜，用圆头骨膜剥离器钝性推离项伸肌群暴露两侧的棘突、椎板直至后关节突外缘。这样，既显示了手术需要的骨面；又消除了部分颈椎管外软组织损害的棘突旁疼痛病变区，从而缓解部分椎管外软组织疼痛。

以后在既定的主要病变所在的下颈椎部节段上用咬骨钳咬除棘突，后改用椎板咬除器咬除此椎板的全部骨质至外侧尽端的后关节内缘，但禁止破坏后关节突，可防止术后发生颈椎轻滑的可能性。视硬脊膜外炎性脂肪结缔组织的弥漫度，向上向下分别咬除棘突和椎板，逐渐扩大直至正常的硬脊膜和神经根鞘膜出现为止，但一般不超过上下各一个节段。切除变性增厚的黄韧带，分离硬脊膜外和神经根鞘膜周围的炎性黏连的脂肪结缔组织，就使原先呈一般压迹或葫芦形压迹的受累硬脊膜基本恢复正常以及神经根恢复自由。

至此，对“颈椎管狭窄症”[也就是笔者正名的颈椎管内（外）或颈椎管内外混合型软组织损害]而言，已经完成了消除椎管内软组织疼痛的治疗任务。但对本病合并非疼痛因素的退变性颈椎间盘突出物[即传统概念的“颈椎间盘突出症”的病例，也就是笔者一度正名的“颈狭突症”以及现在正名的颈椎管内外混合型（伴非疼痛因素的椎间盘突出物）软组织损害]，其突出物的质地仍软尚未钙化者，应该在术中一并移除，以防止其溃破和溢出后纵韧带裂口而游离进入椎管腔。对合并钙化的椎间盘突出物（多见的为膨隆型椎间盘钙化），以及非疼痛因素的椎间隙后缘退变性骨赘包括鸟嘴样骨质增生在内，两者均因这类慢性机械性压迫作用刺激神经组织不会引起征象，故只作黏连组织的松解而无需手术切除。仅对本病合并良性脊髓肿瘤的病例，在本手术切除变性增厚的黄韧带和炎性黏连的鞘膜外脂肪结缔组织达到完全解除了机械性障碍以后，可切开硬脊膜；钝性分离其与蛛网膜之间的炎性黏连组织，再切开后者；用神经分离器钝性分离脊髓神经与肿瘤之间的黏连并游离出肿瘤，结扎和切断与肿瘤相连的小血管后把肿瘤完整地取出体外。彻底止血后缝合硬脊膜，以后才可彻底松解手术野内神经根鞘膜周围黏连的炎性脂肪结缔组织，以消除主要的颈椎管内软组织疼痛的病因。

（二）多节段胸全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术

胸椎管内外混合型软组织损害临床上少见。经常遇到的多属胸椎管外软组织损害如头颈背肩部、背肩部或背部软组织损害。这些病痛传统概念多误诊为“胸椎骨质增生”、“胸椎后关节紊乱症”、“胸椎间盘突出症”或“胸椎管狭窄症”等，长期以来，导致以骨组织机械性压迫致痛谬论主导上述错误诊断的多种疗法疗效不佳，乃因果关系。如今软组织外科以无菌性炎症致痛学说取代上述谬论主导上述错误诊断的治疗，却取得卓越的满意效果。由此可知，胸椎管内或胸椎管内外软组织损害的诊断是符合客观实际的，其相应的软组织松解手术是正确的治疗手段。但两者的临床鉴别诊断迄今还未发现。仍依赖先行胸椎管外软组织松解手术筛选出残留征象，再作椎管造影明确胸椎的病变所在节段而补行胸椎管内（外）软组织松解手术，完全消除这种残留征象后才能明确本病的诊断，但目前笔者创用了一种简单的和颇为可靠的鉴别胸椎管内外两种软组织损害的新方法，即采用0.125%利多卡因溶液在胸椎旁软组织附着处的压痛点群中作充分的浸润麻醉注射而使征象完全消失者，可以明确为胸椎管外软组织损害的诊断，如果征象未改善，则应该考虑胸椎管内外混合型软组织损害的诊断；对胸椎管内或胸椎管内外混合型软组织损害合并胸椎良性脊髓肿瘤者，往往多凭两脚踩棉花征结合踝阵挛等阳性体征，作为诊断依据。本手术的麻醉、病人体位、手术操作基本上与上述的多节段颈全椎板切除式椎管内（外）软组织松解手术完全一样。这里不再赘述。

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