16.43“肱二头肌长头腱鞘炎”

本病是“由于鞘内发生黏连，肌腱滑动发生障碍所生的病变。肱二头肌长头一部分在肩关节囊内，它的腱鞘与关节相通，肱二头肌长头肌腱在肱骨的结节间沟内，沟嵴上有横韧带将肌腱限占在沟内，任何肩关节的慢性炎症，都可引起此肌腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚之纤维化，腱鞘增厚，黏连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动”。“本病可因外伤或劳损后急性发病”。“急性期诊治及时，恢复较快，反之，可变成慢性。40岁以上的病人，随年龄出现的退行性改变与使用性磨损造成肱二头肌腱鞘炎，发病较慢。DePalma及多数学者认为是单独一种病，应与肩周炎分开。主要症状是肱骨结节间沟部疼痛与肩活动受限。当抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头处出现剧烈的疼痛，一般称为Yergason征阳性，是诊断的主要依据，但肩外展时很少发生疼痛”（《中国医学百科全书·骨科学》，1992年，第230页）。

笔者对“肱二头肌长头腱鞘炎”的认识过程是：

1、1960～1963年间，笔者曾对典型肱骨结节间沟部疼痛、肩活动受限、局部压痛点高度敏感和抗阻力屈肘引出肱二头肌长头处剧痛的3例病例，施行了肱二头肌长头腱鞘切开手术。因疗效欠佳，故以后不再开展这项临床研究。应该指出，当时笔者对躯干上部软组织损害，特别是肩胛骨背面三肌附着处损害会引起肩痛或肩臂痛和肩活动受限的客观事物还未认识，仍按“头痛医头、脚痛医脚”的传统思维方法主导肩痛的治疗，导致治疗无效，属必然的结果。

2、1964～1984年间，笔者开展躯干上部软组织松解手术治疗头颈背肩臂手痛，在较长的临床实践中逐渐认识了肩胛骨背面三肌附着处损害性疼痛可传导至前胸或肩上、前、后、外方，还可传导至肘外侧，甚至直至手指，可并发麻感和上肢功能受累，其中不少病例伴有“肱二头肌长头腱鞘炎”的典型征象和体征。手术对象全属非手术疗法非可逆性和肌挛缩的顽固性病例。当手术切开和完全剥离肩胛骨背面三肌附着处，彻底放松变性挛缩的肌肉解除肩胛骨背面疼痛以后，不论是传导性肩痛或肩臂痛，还是因传导痛为时较久局部形成继发性无菌性炎症病变的主诉痛，多会一并全部消失和肩、肘、腕、指等关节的活动功能完全恢复正常。为什么此手术也能治愈肩部继发性无菌性炎症病变的疼痛？主要是肩胛骨背面附着处三肌的切开剥离消除了原发性疼痛，间接地解除了肱骨解剖颈的三肌上外端附着处的牵拉性刺激，起到“以松治痛”的作用。仅有极少数冈上肌外端附着处损害的残留痛，在肱骨大结节的高度敏感压痛点上补作醋酸氢化可的松加1%普鲁卡因药液注射也可治愈。对继发性“肱骨外上髁软组织损害”者，均采用肘关节外侧软组织松解手术治愈。对术前伴有的“肱二头肌长头腱鞘炎”的典型征象和体征等，术后均全部未治而自行消逝，无1例需行非手术治疗。

3.以后，改用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺治疗与上述同类病例。当针刺消灭了肩胛骨背面三肌附着处的全部软组织损害性压痛点达到局部无痛以后，可出现两种不同的情况：①如果传导性肩痛还未在锁骨—肩峰—肩胛冈和肱骨解剖颈的肌附着处形成继发性软组织损害，则针刺后可使传导性肩痛或肩臂痛自行完全消失和肩臂活动全部恢复正常。②如果传导性肩痛经久不愈，已在上述诸骨的肌附着处形成了继发性软组织损害，则针刺后必会后遗由此而产生的肩痛或肩臂痛，仍需根据压痛点补行密集型银质针针刺，方能完全消除后遗的肩痛或肩臂痛达到治愈目的。如果改用定型的肩胛部软组织松解手术，则当肩胛骨背面三肌附着处原发病灶引起的局限痛完全解除后，这种肩部继发性软组织损害惹起的肩痛或肩臂痛常会自行消失，多不需进一步对继发病灶的治疗。为什么软组织松解手术与银质针针刺在相同肩胛骨背面三肌附着处的治疗上会出现上述的差异？这主要是前者的切开剥离手续既能完全彻底地消灭压痛点，又能放松变性挛缩的三肌本身，这样还对其肱骨解剖颈附着处的继发性软组织损害也起“以松治痛”的作用；而后者并无上述的切开剥离手续，故而只能在肩胛背面消灭压痛点和解除肩臂的传导痛，因不能放松变性挛缩的三肌，仍会残留肩痛，故治疗后仍需对肩部残留痛的发病部位作针刺补课，方能治愈。但发人深思的是，本组中原先伴有“肱二头肌长头腱鞘炎”的不少病例，其典型征象和阳性体征也未治而均自行消失。

4、笔者自1960～1968年间，曾接受2例肱二头肌长头腱断裂的治疗，手术后恢复了健康。但自1964年迄今的临床中还未遇见过1例“肱二头肌长头腱鞘炎”需行对因治疗的。可见真正的，特别是单独的“原发性肱二头肌长头腱鞘炎”是何等罕见。所以笔者对“DePalma及多数学者认为是单独一种病，应与肩周炎分开”的见解持不同的看法。他们所见到的并不是真正的“肱二头肌长头腱鞘炎”，而是对肩胛骨背面软组织损害并发肩部或肩臂的传导痛，以及因传导痛形成继发性肩部软组织损害发出的主诉痛没有认识而被误诊。这方面已被笔者用上述的手术或针刺的疗效所验证属实。那么长期以来在临床上又为什么产生如此多的误诊而没有纠偏呢？这是因为以往人们对软组织外科新学说未曾发掘，故对肩胛部软组织损害引起肩臂传导痛的客观规律就不知道；其次是有关“肱二头肌长头腱鞘炎”的传统诊断标准，如“主要症状是肱骨结节间沟部疼痛与肩活动受限”和“Yergason 征阳性”，再结合该腱鞘的敏感压痛点等。如果以这种简单的“头痛医头，脚痛医脚”思维方法来看待，笼统地归属“肱二头肌长头腱鞘炎”的固有征象和体征是可以理解的；但用软组织外科学观点作重新认识，发现这些征象和体征的极大多数却属肩胛部软组织损害，极少数属“肱二头肌长头腱鞘炎”所共有。正因为这些在肱骨解剖颈附着的肌群紧靠或十分接近肱骨结节间沟的骨嵴部，故其产生的主诉痛和压痛点很难与“肱二头肌长头腱鞘炎”相鉴别。又因为“当抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头处出现剧烈的疼痛”的“Yergason征阳性”，同样可以在肩胛骨背面三肌附着处损害继发的肩部软组织损害的检查中产生。所以这个被传统概念视为“肱二头肌长头腱鞘炎诊断的主要依据”，也是两者的共有体征。

5.尽管笔者在临床上还未发现过1例真正的“肱二头肌长头腱鞘炎”，但不敢轻率地完全否定它的客观存在。对“肱二头肌长头腱鞘炎”的正确诊断恐需取决于临床实践，也就是通过肩胛部软组织损害和继发性肩部软组织损害的治疗，解除了肩胛骨背面痛和缓解了肩痛以后，对仍残留“肱二头肌长头腱鞘炎”的典型征象和体征者，应根据肱骨结节间沟腱鞘压痛点，用醋酸氢化可的松加1%利多卡因药液作鞘内注射，药物反应2～3天消失而使征象明显缓解或治愈者，才可明确为真正的“肱二头肌长头腱鞘炎”的诊断。

鉴于真正的“肱二头肌长头腱鞘炎”的传统诊断无法区分其有菌和无菌的疾病性质，对其命名因缺乏科学性的分析已如前述。为此与其他“腱鞘炎”的诊断名称一样，笔者把它正名为肱二头肌长头腱鞘损害，才是名正而言顺。

16.44“弹响肩胛”

指“肩胛骨在活动时，可出现摩擦音或弹响声，比在肩关节者为多见”。“发病原因很多，可分为骨原性、肌原性和滑膜原性三类”（《中国医学百科全书·骨科学》，1992年，第231～232页）。

笔者的认识是，“肩胛骨发响”临床上并非少见。详细询问病情，均伴有轻重不等的肩部征象和从肩胛不适、酸胀、疼痛，直至“肩周炎”的典型临床表现。由于弹响肩胛“可使病人颇为烦恼”，故而往往把肩部的轻度征象置之度外而不再向医生叙述。作肩胛骨正侧位X线摄片，可以完全明确“骨原性”病因的诊断。笔者在临床中曾为1例肩胛骨肋面骨疣约拇指头大小导致明显发响的病人，施行骨疣切除手术解除其征象；此外未遇到其他“骨原性”病例。可见其发病率并不多见。经X线摄片排除了“骨原性”病因的“肩胛骨弹响”，应该均属非骨原性病因所引起。笔者考虑到“姿势不良和肩胛下垂与发病”难以产生“有一定的关系”；更因“肩胛下肌萎缩、后锯肌外伤后瘢痕形成和类似狭窄性腱鞘炎的肌肉疾病等肌原性病因”和“肩胛下肌滑囊和前锯肌下滑囊等病变的滑囊原性病因”是否一定会发生“肩胛骨弹响”，以及对采用“适当限制活动和物理治疗，有时需用支具固定肩胛，防止发生弹响。必要时，可考虑手术将下垂的肩胛骨用钢丝或用筋膜片悬吊于脊柱棘突上”等消除这两种病因的治疗原理难以理解，故而持保留态度。笔者体验到，“肩胛骨弹响”的“肌原性病因”主要在于肩胛骨背面，而不在于肋面；凡有“肩胛骨弹响”者必伴有肩胛部软组织损害的存在，在肩胛骨背面三肌附着处的压痛点上行强刺激推拿或密集型银质针针刺治愈肩胛部软组织损害的同时，“肩胛骨弹响”也常会立即自行消失；对不同发病部位的躯干上部软组织损害伴有“肩胛骨弹响”的严重病例，分别施行定型的肩部、背肩部或颈背肩部软组织松解手术，解除了肩臂痛、背肩臂痛或头颈背肩臂痛以后，其合并的“肩胛骨弹响”也自行消失，无需加行针对肩胛骨肋面软组织病变的治疗。由此可知，肩胛骨背面软组织损害特别是附着其上的冈下肌、大圆肌和小圆肌是“肩胛弹响”的重要病因。因为此三肌的上外端附着于肱骨解剖颈，在正常情况下是肩胛骨生理性滑动的主要动力，不会产生弹响；如果在肌痉挛或肌挛缩的情况下，则当病变肌肉主动伸缩时，由此造成肩胛骨肋面与肋骨间的对合面不正导致肩胛骨非生理性滑动，而引起“肩胛骨弹响”。所以“弹响都发生在自动运动时”，也就是痉挛或挛缩的肌收缩时；而“在被动运动时”，也就是痉挛或挛缩的肌肉松弛时，则“往往不出现”。

综上所述，可见“骨原性肩胛骨弹响”在临床上少见。极大多数为“肩胛骨背面肌原性肩胛骨弹响”。至于“肩胛骨肋面肌原性或滑膜原性肩胛骨弹响”，尽管笔者在临床上还未遇到过，但是不应该完全否定它的发病可能性。如果发生，则可能是肩胛下肌肩胛下窝附着处损害引起的肌痉挛或肌挛缩，在主导肩胛骨滑动时产生弹响；而后锯肌并非肩胛骨滑动的动力因素，故不易产生如此征象。现在笔者对极大多数的肩胛骨背面三肌附着处损害所继发的“肩胛骨弹响”，正名为肩胛骨背面软组织损害性肩胛骨弹响；对极少数“肩胛骨肋面肌原性肩胛骨弹响”，正名为肩胛骨肋面软组织损害性肩胛骨弹响；以及对少数“骨原性肩胛骨弹响”，正名为肩胛骨肋面外生骨疣、肩胛骨骨折后畸形愈合或肩胛骨肿瘤等继发性肩胛骨弹响。这样的命名是具有解剖学和病理学涵义的。

16.45“肩胛肋骨综合征”

讨论前，笔者节录我国两本医学书中有关本病的全文内容，供读者作参考：

（1）“肩胛肋骨综合征是肩胛部纤维肌病所引起的肩胛部酸痛、放射痛等的综合征，多发生于中年人。肩胛胸壁间的滑囊和软组织对压挤和摩擦颇为敏感，可因姿势性、习惯性或职业性劳损发生病理改变而出现此综合征。

此症发病缓慢，往往在不知不觉中症状加重。最初的症状是肩胛部酸痛，随之疼痛加重并伴有各种不同的放射痛。放射痛可沿颈部上行至枕部甚至到同侧头部，或沿上臂后侧到前臂、腕部和手部，或环绕胸壁相当于同侧第四、五肋间神经的走行部位；放射痛的方位可以是单一的，也可以组合在一起。触发点是诊断本症的最重要的体征，压迫此点时不但局部疼痛加重，而且放射痛亦加重。此点多位于肩胛骨内侧角的稍上方或稍内下方。

治疗主要是按肌痛的综合疗法进行处理，其中包括患部休息，温热疗法，理疗，服用消炎镇痛药物以及肩部运动练习。在触发点部，用氯乙烷局部喷雾、或用普鲁卡因液加氢化可的松悬液局部封闭，或以此点进行针刺治疗，都能得到良好疗效”（《中国医学百科全书·骨科学》，1992年，第232页）。

（2）“本综合征是指由于肩胛骨与胸廓之间的活动不协调而引起的肩胛区的疼痛及头枕、肩臂、前胸处的扩散性疼痛。

[病因及病理]某些劳动或活动需要肩胛骨不断处于过度外展的姿势，致使肩胛骨由较平的胸廓背部经常移向呈一定弯度的肋角上面，并使肩胛提肌及大小菱形肌在肩胛骨内上角与内侧缘的附着处的韧带、筋膜及附近的骨膜，长期处于牵拉、摩擦状态而发生损伤和无菌性炎症，进而出现临床症状。

[诊断依据]1.疼痛：主要为肩胛区疼痛，并可向患侧的头枕部、肩臂部、前胸等处扩散。疼痛常反复发作，甚至持续数年不愈。2.压痛：在肩胛骨内上角、内侧缘有明显的压痛点，并可触及痛性条索或硬结。3.痛点阻滞可使疼痛缓解。

〔治疗方法）理疗、痛点阻滞或/和小针刀治疗有明显效果。但要注意避免发生气胸”（《疼痛诊疗手册》，1993年，第297～298页）。

综合上述两书的内容可知，有关“肩胛肋骨综合征”的全部征象与本书中所介绍的原发性或继发性躯干上部软组织损害的征象[详见第18章“椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的病理发展过程”所述；以及笔者主编的《软组织外科理论与实践》中“软组织松解术治疗严重的与‘混合型颈椎病’征象相同的头颈背肩部软组织损害“（1994年，第271～277页）的内容]相比较，并无不同之处，其差异仅在于前两者描述很不全面，而后两者比较完整而已。至于“环绕胸壁相当于同侧第四、五肋间神经的走行部位的放射痛”，也是躯干上部背面软组织损害常见的向前胸的“放射痛”，对本“综合征”而言并无特异之处。笔者为什么要把两书中有关“肩胛肋骨综合征”的内容在此完全刊出，其目的在于让读者将其征象与躯干上部软组织损害的征象进行对比，以求得这两种征象属于同一痛症的认识。其次，在诊断方面，前两书以“多位于肩胛骨内侧角的稍上方或稍内下方的触发点是诊断本病的最重要的体征”；而后两书主要是以“肩胛骨内上角、内侧缘有明显的压痛点作为诊断依据”。但从软组织外科临床实践所得的认识而言，单独根据上述的三个压痛点，也就是提肩胛肌、小菱形肌和大菱形肌脊柱缘附着处损害中某个部位的压痛点，想取代本病半侧躯干上部头颈背胸肩臂痛一系列规律性所有的压痛点，是违背客观规律而不可能达到诊疗目的之事。尽管“痛点阻滞可使疼痛缓解”，但“缓解”并不等于疼痛的完全解除，应该是仍有征象残留。所以上述三肌肩胛骨附着处的“痛点阻滞”，仅能消除脊柱缘处软组织损害的主诉痛以及由此而引出“放射”所及的部分传导痛，而无法完全消除一侧躯干上部的所有主诉痛和传导痛。只有在一侧躯干上部所有的压痛点上进行系统性强刺激推拿的检查，才有可能发现全部压痛点。推拿后病人躯干上部的主诉痛及其传导痛的完全消失或基本完全消失，这才能视为真正的椎管外软组织损害性头颈背胸肩臂痛的重要诊断依据。在治疗方面，对机体各个部位的软组织疼痛，必须追求治痛效果而不是“镇痛”效应。两者间的区别在于，前者从疼痛病理学角度出发，对致痛的软组织无菌性炎症的病理基础进行有的放矢的治疗，只要彻底消灭这些病理基础，就可以达到治痛的目的。所以笔者早期创用的椎管外或椎管内（外）软组织松解手术，以及后期改用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺疗法，在极大多数的病例中可以取得远期的治愈显效率。而后者从疼痛生理学角度出发进行治疗，因未涉及到疼痛的病理基础，只能达到镇痛也就是暂时性或短期缓解痛度，而不能彻底治愈，且会不断复发。上述两种不同性质的治疗结果可在本书的病例介绍中鉴别出来，所有病例治疗前均经过几种或多种镇痛方法久治未愈；根据压痛点分布规律，采用软组织松解手术或银质针针刺，在极大多数病例中均取得理想的远期疗效，就是最明显的有力证据。现在两书介绍的治疗“肩胛肋骨综合征”方法全属镇痛疗法而不是治痛疗法，故笔者对此不寄予根治的希望，应该说是完全符合客观实际的。

鉴于“肩胛肋骨综合征”是一个发病原因不明的未知数。病因不明，就不可能做出正确的诊断和治疗，这也属因果关系。如今软组织外科学已经明确了“肩胛肋骨综合征”的发病机制仍是躯干上部软组织损害，其所属的头、颈、背、肩部和锁骨上窝软组织骨骼附着处的无菌性炎症病变的化学性刺激，是引起一侧躯干上部的全部主诉痛和传导痛的病因，早为客观实践所验证。为了缩小“综合征”泛滥的影响，现在笔者就把“肩胛肋骨综合征”正名为躯干上部软组织损害或椎管外软组织损害性头颈背胸肩臂痛的诊断，应该说也是当务之急。

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