16.41“肩关节周围炎”

“简称肩周炎，也叫黏连性关节囊炎、漏肩风、凝肩、冻结肩、五十肩等。肩周炎不是独立的疾病，而是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、黏连，引起的以肩关节周围疼痛，活动障碍为主要症状的症候群”。“（病因及解剖）退行性病变，慢性劳损、急性外伤、受凉以及活动减少是肩周炎的主要发病因素。颈椎病所造成的肩部神经营养障碍也可能是一种致病因素”（《疼痛诊疗手册》，1993年，第285～290页）。

也有人指出，“肩周炎是由于肩周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动的消失，故又称为冻结肩。好发于40岁以上病人，其特征是肩活动逐渐受限，慢性病程，但可以自愈，需数月，有时可长达1～2年之久”。“病因虽不明，但有以下一些推论：①肩部功能活动减少。②上肢固定于身旁过久（如上肢骨折，颈椎病等）。③Codman（1934）认为冈上下肌腱炎为其主要原因；Lippman（1943）等人却认为肱二头肌长头腱鞘炎是肩周炎的主要原因，De Palma（1973）手术探查发现肱二头肌长头腱问题占主要地位。左肩多于右肩，双肩同时发生者有8%。在40岁以后，肩部组织如关节软骨、滑囊、腱袖及肱二头肌长头腱沟出现不同程度的退行性改变”（《中国医学百科全书·骨科学》，1992年，第230页）。

（一）“肩周炎”发病机制的两个认识阶段

上述的是“肩周炎”传统发病机制的推论，归根结蒂本病仍属一病因未明的“肩臂疼痛综合征”，其真正的发病机制有待进一步研讨。笔者过去对此也未完全认识。以后开展了躯干上部软组织松解手术，在临床实践的基础上逐渐发掘出“肩周炎”真正的发病机制。现分两个认识阶段介绍于下：

1.20世纪50～60年代期间，笔者对“肩周炎”病人多采用外展支架固定下患臂动静结合的治疗。尽管当时对本病的病因未明确，但此疗法起到“去痛致松”的治疗作用。方法如下：

（1）凡是患臂高举不能达到180°者，必有肩胛骨与肱骨之间不同程度的肌痉挛。正常肩关节当上臂外展于90°角范围内，臂活动时肩胛直轴线无改变；当上臂超过90°角，则肩胛骨直轴线就随着向外偏歪。但在“肩周炎”的检查中，患臂外展还未达到90°角或达到90°角发现肩胛骨直轴线出现向外偏歪者，均属肩胛骨与肱骨之间的肌痉挛。

（2）对这些可以达到90°外展而早有肩胛骨直轴线向外偏歪的“肩周炎”病例，采用外展支架作胸臂石膏外固定，把患肩置于适中位置，即上臂外展90°和前屈45°～60°（放松胸大肌）以及肘关节屈成直角位上固定制动，可使病人的肩臂痛立即完全解除，不再日夜呻吟，反可起床行走，上街购买轻便物品，还可用健手帮做力所能及的家务工作。为了避免患臂肌肉的萎缩和促进血液循环，令病人常规地进行手指有力的主动握拳练习，每日不得少于2000次。1周后拆除前臂固定的石膏。在无痛范围内加行患侧肘关节有力的主动伸屈功能锻炼，次数同前。固定4周后，患肩的内收肌群骨骼附着处的无菌性炎症病变就会静止或消退，肌痉挛因疼痛缓解而改善，会使肩胛直轴线恢复到正常就不再外偏。此时可再拆除上臂固定的石膏包扎，但仍得保留对侧健肩和胸围固定的石膏包扎。因为患肩通过4周的制动，其内收、内旋、外旋等肌群骨骼附着处的无菌性炎症虽已消退达到无痛，但4周的石膏外固定却形成了肩关节周围软组织黏连等静止性损害，又会影响患肩关节的活动功能。如果此时完全拆除外展支架固定的话，则当患臂下放垂在身旁时，会使原本缩短还未恢复正常伸展功能和相互黏连的肩外展肌群变得被动拉长，立即引起肩部严重不适感或伴疼痛而影响上肢伸高的外展活动。在保留外展支架的情况下，嘱病人在支架上进行无痛范围内的患臂主动上举功能锻炼，次数同前。锻炼1周后，当肩关节外展度显著增大和外展肌力明显增强时，可令病人将患肢离开外展支架下垂于身旁的练习，也在无痛范围内作幅度逐渐增大的上举功能锻炼；疲劳时仍可将患臂再置在支架上作绷带绕缠固定制动，以利休息。每日上举次数也同前。一般如此锻炼到7～10天后，当病人感患肩的外展度明显改进和内收下垂时再无肩部不适感和疼痛引出，可拆除外展支架。以后及时地在无痛范围内进行主动的双臂上伸下拉功能锻炼（必须双臂完成，不可单臂进行），每日8趟，每趟50～60次。极大多数病人通过2～4周的持续锻炼，可完全恢复患肩的正常功能。总治疗程不超过3个月，多可以从事原工作。必须指出，恢复机体任何各个关节活动的功能锻炼必须强调主动活动、禁止被动活动以及必须在无痛范围内进行锻炼。任何违背这一治则的锻炼方法必然会取得反效果。双臂上伸下拉功能锻炼也应该遵循这一治则。方法简述如下：

病人站立，双臂伸直下垂于胸壁旁，双腕尽量相对掌屈，双手指相对伸直；以后将双臂缓慢地在无肩痛范围内向上直伸但切忌使劲，患肩无关节僵凝者均可达到180°；然后病人紧握双拳，朝着极度屈肘位置和紧靠胸壁方向，使劲地向后下拉，致使两肘尖在背后相对地朝胸脊柱部位尽可能靠拢而使背肌收紧鼓起，并使两上臂极度外旋和屈肘的双前臂和双拳显著地指向前外方向，此时病人自觉两侧肩背部的肌群分外紧张有力；最后将两臂垂下恢复原来状态后再开始进行连续锻炼。

这种双臂上伸下拉功能锻炼更适应于僵凝大于90°角病例的患肩之康复而不需作外展支架的石膏包扎固定者。但锻炼时必须注意：①患臂因肩关节僵凝不可能完全上伸达到180°，只要伸至病肩关节肌痉挛范围内力所能及的最高度刚引出肩部酸胀不适为止，切忌继续高举超出此最高限度而引起疼痛；此时病人就在双拳高低不等的上伸位上使劲下拉。②由于上肢的下拉动作刚好在病肩关节周围肌痉挛范围之内，故而不会引起疼痛。③连续10次锻炼后病人就会感到两侧肩背部软组织舒适和发热，有利于改善血运，这样更可增强病人对治疗的信心而继续坚持锻炼（双臂上伸下拉功能锻炼，每天分清晨、中午、晚饭前和睡觉前各一趟，分期进行4趟，每趟以50次为宜。如果力所能及，可在两趟间增加趟数，但不要过多地增加伸拉次数，以免疲劳）。④不断地如此锻炼，会使肩周围损害性软组织的病理性黏连逐渐解除、肌痉挛改善和肌力不断增强；只有当病肩关节恢复至上举达180°的正常范围，才能保证病肩向其他任何方向活动的功能不再受妨碍。⑤但患臂上举锻炼时切忌猛力伸展，否则会伤及因痉挛和短缩的内收肌群而引起疼痛；如果忍痛猛伸，急于求成，当时虽可达到较高的外展度，但第二天因患肩软组织捩伤再度影响其功能，反而弄巧成拙，使当时的外展往往变得更差；一般医生不懂得这种恢复僵凝关节活动的功能锻炼之原理，总认为病人锻炼不够，而错误地继续鼓励其忍痛强行上举；病人又不谙悉其中的危害性，出于对医生的无限信任仍遵照错误医嘱继续执行，必然会产生肩周围损害性软组织的急性损伤而加重疼痛；两者互为因果，造成恶性循环以致越练越差，最后出现顽固性肩关节僵凝，即“冻结肩”长期不愈的必然病理发展过程之结果，是事出有因的。因为引起肩痛的任何不同类型之功能锻炼方法早就标志着僵凝的肩关节周围软组织出现急性损伤，这种错误治疗导致晚期并发症更多见于“让病人用患侧手指练习爬墙活动”等等，为此有必要提醒病人对这类错误功能锻炼要保持高度的警惕，千万不可接受这类违背治疗原则的医嘱。这是预防不良后果的最佳措施。⑥又如有人对“晚期病人肩关节已僵硬者，在全麻下用轻柔手法，渐渐使患侧肩关节内旋、外旋后外展，以达到正常范围”。但笔者认为，尽管“手法轻柔”操作中做到“预防肱骨头的骨折和脱位”，可是这类被动性强制手法如欲“达到正常范围的肩外展时必然造成病肩关节周围的下半部缩短和黏连变性的关节囊和肌群之急性损伤，是谁也无法诡辩的。再看“手法完毕后，可考虑进行肩关节穿刺，抽出关节内积血”。现在就凭后书阐述的这段文字，无形中早就证明了这种手法并不“轻柔”而仍离不开暴力，否则不可能产生肩关节内外软组织的这种损伤征象。笔者指出，恢复机体各个僵凝关节功能的一切锻炼方法，必须贯彻在无痛范围内进行主动功能锻炼，或以主动活动为主结合无痛的被动活动为辅的功能锻炼，这是恢复关节正常活动最迅速、最安全和最有效的方法，也是骨科、创伤外科、中医伤科和软组织外科等医务工作者必须遵循的至高无上的治疗准则。

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