椎管外软组织松解手术的形成是经过了从无到有、从小到大、从简单到复杂的发展过程，也是不断扩大手术范围并相应地改进手术方法和逐渐提高手术疗效的实践经历。当定型的不同部位的椎管外软组织松解手术取得满意的治痛效果以后，笔者就在手术的认识基础上，以病变软组织的压痛点（区）分布规律为依据，再开展非手术疗法和微创疗法的研究，也就是从复杂转向简单的发展过程的探索，其结果使许多疗效不很满意传统的推拿和针刺等老办法发挥了新的治疗作用。

笔者独自设计的椎管外（包括椎管内）软组织松解手术的内容不外乎切痕、切开、切断、分离、剥离和游离等六大操作。所谓切痕手术，译自德文的Einkerbung，适用于椎管外软组织松解手术。因为运动系统的肌腱、筋膜、韧带等骨骼附着处，其腱性组织生长牢固，不可能像骨骼肌附着的骨膜那样，可轻而易举地自骨面钝性剥离，必须用刀切开。笔者习惯于用尖刀端在其附着处的骨骼上刻划，先作一很小的切口痕迹，一点一点地将软组织在不断拉紧下刻切，目的是使这种应该切开的腱性组织尽可能一点不留于骨骼上。也只有彻底松解这些无菌性炎症的病变软组织，才能预防术后手术区的残余痛或后期征象复发。这种手术操作称为切痕手术。其次，在任何暴露骨骼的骨科手术中，采用切痕手术操作可显著减少组织出血，因为切开的腱性组织中没有血管。所以切痕手术的操作应该作为骨科医师的基本功。目前有许多医师在暴露骨骼的手术中，常规地采用切开肌肉直达骨骼的操作，术中出血多，势必影响创口的血供，这种对病人不利的手术操作应该加以改正。下面介绍笔者治疗椎管外软组织疼痛的手术发展过程和向非手术疗法的转化。

3.1大腿根部软组织松解手术

       大腿根部软组织松解手术，旧称股内收肌群切痕剥离手术（图3—1a、b）。

       1954年起，笔者担任上海市级运动员的创伤防治工作。在最早8年间临床研究的探索中，发现了每一急性损伤后遗或慢性劳损形成的椎管外软组织损害，其骨骼附着处的肌肉、筋膜等软组织必有高度敏感的压痛点（区），其上施行有效的非手术疗法，如针对压痛点的强刺激推拿或强的松龙（Prediniso—lon）药液痛点注射等治疗，只要压痛部位选择正确和治疗全面，多可收到快速的满意疗效，使许多运动员尽早地恢复正常的竞技状态。但仍有不少病痛无法解决，特别对运动员因股内收肌群耻骨附着处急性捩伤（sprain）后，逐渐发展成为原因不明的同侧腰痛并发典型的“坐骨神经痛”，其机制不能解释。可是按压该肌群耻骨上下支附着处的压痛点均呈高度敏感，且患侧大腿不同程度的外展和后伸受限。在压痛点上施行强刺激推拿，或强的松龙药液痛点注射治疗后，不但局限痛消失，大腿外展和后伸度增大，而且腰痛和“坐骨神经痛”也暂时性明显缓解或消失。这一临床现象有力地证明大腿根部压痛点与这类软组织损害性腰腿痛有因果性联系。这就启迪笔者对本病采用大腿根部软组织松解手术的考虑。

1962 年 12 月间，笔者收治了一位严重腰腿痛病员：张 × 新，男，28 岁，工人。左腰痛并发典型的“坐骨神经放射痛”3年。久治无效，失去工作能力，影响生活，十分痛苦。检查：左股内收肌群挛缩，大腿外展严重受限，耻骨附着处软组织的压痛点高度敏感，难以忍受。于同月31日为其进行了自己设计的第1例左大腿根部软组织松解手术。局麻下，当术中将该肌群自耻骨附着处完全切开使肌肉放松时，病人顿觉左腰腿痛突然消失。术后2 周恢复原工作，取得满意的治疗疗效（详见病例44的报道）。这次手术的初步成功，揭开了腰痛或腰腿痛直至全身性软组织疼痛等椎管外松解手术的序幕。以后笔者就常规地开展了大腿根部软组织松解手术。

1962年12月～1965年1月间，笔者对120例腰痛并发“坐骨神经痛”患者进行了此种手术，其中大多数病员解除或减轻了病痛。可是，也有不少病例的征象未获全部解除或疗效不显，有的甚至完全没有解除患者病痛。经过进一步的详细检查，发现这些病例的疼痛不再在大腿根部而在臀部软组织上，这样就引起笔者对臀部软组织损害的注意，进一步改进手术方法。

       图3—1大腿根部软组织松解手术示意图

a.股内收肌群痉挛或挛缩引起股骨相应地前屈和内收，导致梨状肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌均相应地过度拉长和紧张。b.股内收肌群耻骨附着处切痕剥离后，则梨状肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌均相应地变短和松弛。

3.2臀部或腰臀部软组织松解手术

在肯定大腿根部软组织松解手术疗效的基础上，笔者进一步对臀部痛区作了探索。根据过去治疗“肱骨外上髁炎”（现称肘关节外侧软组织损害）进行的伸肌群腱附着处切开手术，以及治疗软组织害性腰腿痛进行Ober的骼束横行切开手术，或笔者的大腿根部软组织松解手术，当病变软组织松解后多有一定的治疗效果的这个认识，笔者就设想：臀部痛是否由于臀大肌变性挛缩，其附着处存在着无菌性炎症病变而引起的。鉴于0—ber手术的髂胫束横行切开不能松弛臀大肌的解剖学认识，笔者对手术方式作了改良。于是，就在局部麻醉下施行自己设计的髂胫束T形切开手术，借以部分放松臀大肌以消除挛缩和疼痛。通过手术，使不少经过大腿根部软组织松解手术后不能收到治疗效果的病例，产生良好或较好的疗效，从而证实了臀大肌的痉挛或挛缩也是产生腰腿痛的另一个因素。

还有不少病例经大腿根部软组织松解手术后，仍残留髂后上棘痛，压痛点刚好位于髂后上棘外缘臀后线的臀大肌附着处，包括髂后上棘骶棘肌的腱性组织浅层附着处在内，笔者也作为这些皮下组织以及肌肉等骨骼附着处罹患损害性病变来看待。通过Heyman的后1/3髂嵴及髂后上棘部软组织切开手术，也解除了局限痛或腰腿痛。当时有一位两侧严重的腰痛并发典型“坐骨神经痛”和脊柱侧凸病例，单施行这种手术，就解除了全部征象。说明单独的髂后上棘痛，也是腰腿痛发生原因之一。

临床实践验证：正常的人体软组织受手术创伤的刺激时，除皮肤的痛觉高度敏感外，其下的正常皮下组织、筋膜、肌肉等各层软组织均不会发生疼痛；如果这些软组织罹患无菌性炎症病变时，则必然会出现强烈的酸胀重麻感偶伴不重的疼痛。笔者利用这一新发现，在治疗椎管外软组织损害的早期手术探索中作为鉴别正常的或病变的软组织之用。也就是当于皮内局部麻醉下手术切开皮肤后，用注射针头刺探附着于髂后上棘及其部分内上缘未曾麻醉的软组织。有针感反应者，说明该处软组织有无菌性炎症病变存在，即行局部软组织的手术切开，直至无反应的正常软组织出现为止。但也有不少病例，临床检查有骼后上棘的明显压痛，而术中该处并无深部针感反应，这说明该软组织附着处没有无菌性炎症病变存在。但深入检查其邻近软组织时，发现靠近髂后上棘外侧的皮下组织内，却有明显的疼痛反应。仔细分离后发现其中有一皮神经支存在，与周围脂肪结缔组织黏连，形成一高度敏感的压痛点。这个皮神经支是臀上皮神经的内支，切开后腰腿征象也消失或减轻，这就引起笔者对这些皮神经的注意。以后按照解剖学分布常规地检查这三个皮神经支的部位，发现有很多腰痛或腰腿痛病例其臀上皮神经压痛点均高度敏感。因此，笔者考虑到腰腿痛的发生，亦与此三个皮神经支周围的具有无菌性炎症病变的皮下黏连组织有关，从而就进行了臀上皮神经切断手术。此与Strong等的治疗方法基本一样。

过去由于没有充分认识到一切客观事物本来是互相联系的和具有内部规律的，只是片面地、表面地看问题。遇到病情比较单纯的病例，选择性地进行后1/3髂嵴及髂后上棘部软组织松解手术，或臀上皮神经切断手术，或是髂胫束横行切开手术，或是髂胫束T形切开手术。虽然也取得较好的近期疗效，但遇到病情比较复杂的病例往往需要进行多次手术。如：

（1）陈×定，男，28岁，工人。患右腰腿痛1年。1963年11月18日急性发作入院。体检：右股内收肌群短缩，因其耻骨上支附着处压痛点特别高度敏感，致右大腿处于前屈45°的强迫位置而不能伸直（主要是耻骨肌耻骨上支附着处损害较肌群其他肌肉耻骨结节和耻骨下支以及坐骨支和坐骨结节附着处损害更严重所致），直腿抬高至30°时引出右下肢“放射痛”加重。入院后施行右大腿根部软组织松解手术，术后髋部立即伸展，下肢完全伸直，腰腿痛明显改善。因残留右髋外侧不适，行走不爽，拉紧感，阔筋膜张肌在髂前上棘水平位的压痛明显，又行髂胫束横行切开手术，解除了髋外侧征象。后因不能久立或久走，乃再次来院检查，发现髂胫束切开后的阔筋膜张肌处的压痛点不再敏感，但其股骨大粗隆后下方有明显压痛。再次入院后行髂胫束T形切开手术，术后征象消失。但不久又出现腰腿不适，经检查在右髂后上棘处呈明显压痛。随即第三次入院，行后1/3髂嵴及髂后上棘部软组织切开手术后，征象也消失，恢复原工作。8个月后再次出现右臀不适，稍久坐即出现腰臀痛，经检查发现臀上皮神经上（外）支和中支的压痛点高度敏感。乃第四次入院，行右臀上皮神经切断手术。术后征象又消失，直腿抬高达70°，无“放射痛”。出院后从事原工作。术后8年复查：自云手术前后对比有天壤之别，但残留臀部不适感约2年后才完全消失。目前调做电车驾驶员工作。疗效属良。

上述这位4次住院、5次手术的病例，给予笔者很大的启迪，初步认识到比较彻底的臀部软组织松解手术，对于治疗比较复杂和严重的腰腿痛的重要性。在这一认识基础上就形成一早期简单的臀部软组织松解的雏形手术，简称臀1手术。

3.2.1臀Ⅰ手术

即后1/3髂嵴及髂后上棘部软组织切开手术加臀上皮神经切断手术加髂胫束横行切开手术加髂胫束纵行切开手术所联合组成的椎管外软组织松解手术。自髂后上棘沿髂嵴下方2横指宽处至髂前上棘后3横指宽处，向下直至股骨大粗隆下2横指宽处，作一弧形皮肤切口。位于髂前上棘下方1横指宽处将髂胫束横行切开，其后方直达臀大肌筋膜边缘。再在股骨大粗隆前侧将髂胫束向下纵行切开约20厘米长。以后向上沿臀大肌和臀中肌的肌间隔切开，就在髂后上棘处把其上附着的腱性组织连同外缘的臀大肌附着处作部分切开，以放松臀大肌（但不作臀大肌深层筋膜面的分离或骶棘肌骨骼附着处的切开）。

笔者自1965年3月17日～1965年10月8日对55例腰腿痛病例施行了臀I手术，术后经7年观察，总有效率达69.1%（优10.9%、良16.4%、中41.8%）。优良率占27.3%（详见病例1～15）。有些病例的疗效可以说是相当满意的。如：

（1）邵×兴，男，39岁，工人。右腰腿痛1年，下肢疼痛、麻木，不能坐，只能卧。直腿抬高右侧仅25°，有“放射痛”。外院诊断“腰椎间盘突出症”，由常州转来。1965年7月2日行右臀I手术后征象好转，但仍有右大腿内侧和小腿外侧痛，抬腿在35°左右，无“放射痛”而有股内收肌群痛。同年9月4日补行右大腿根部软组织松解手术后征象消失，右直腿抬高达90°。6年7个月后复查：疗效属优（详见病例110的报道）。

（2）祁×叔，男，45岁，搬运工人。腰腿痛10多年，不能坐、走或站立，并伴有左大腿和小腿的肌萎缩，左足背麻木，痛觉和触觉消失，足背和足趾的背伸功能消失，下肢发冷，汗毛全部脱落，冷感向上发展，延及胸口，似冰冻样感觉，十分难受。直腿抬高70°时，左侧有“放射痛”，臀上皮神经、髂胫束和髂后上棘的压痛明显。1965年9月11日行左臀I手术后，征象全消失。8年3个月后复查：疗效属优（详见病例424的报道）。

但是在行臀1手术治疗的病例中，发现有些病例术后残留着臀中部不适感和下肢“放射痛”等征象，其压痛点常位于臀中部。笔者设想疼痛可能与臀大肌深层筋膜面下脂肪结缔组织的无菌性炎症之黏连有关，从而进一步改进了手术。

3.2.2臀II手术

即在进行臀I手术的同时，加入臀大肌深层筋膜面下包括臀中肌和梨状肌以及坐骨神经鞘膜后面病理性黏连的脂肪结缔组织之分离。

术中肉眼所见的病理变化多为：

1，皮下组织与臀肌筋膜或髂胫束之间有不同程度的炎性黏连，很难钝性分离；疼痛严重的一侧黏连亦较重，在双侧病例的手术中可清楚地比较出来。

2.臀大肌筋膜和肌肉中的腱性纤维束条拉得很紧，弹性减退或消失。在严重病变的病例中，肌肉在变性挛缩的筋膜下饱满鼓起，当用尖刀端将臀肌间隔切开时，此筋膜切口似有自行豁裂之趋势；严重挛缩者可感豁裂声，说明这种组织早已严重变性。

3.臀大肌深层筋膜面与臀中肌筋膜、梨状肌筋膜、坐骨神经鞘膜等之间脂肪结缔组织继发的炎性黏连，依病情的严重度而有区别。一般是慢性病例的征象严重者，则黏连亦较重。但在急性期则筋膜面上的脂肪结缔组织就呈水肿、粗糙或微小泡沫等继发性无菌性炎症的病理变化。

笔者从1965年10月15日～1965年12月4日共进行了16例臀II手术（病例16～19），疗效比较好。如：

（ 1）丁×钧，男，40岁，干部。右腰腿痛半年多，征象严重。江西医学院附院骨科诊断“腰椎间盘突出症”，经多种非手术疗法医治无效，转来上海。本市有关医院骨科诊断同上，建议手术治疗，病人未接受而来我院。1965年10月22日腰麻下行左臀II手术后征象消失。6年后复查：疗效属优。

3.2.3臀Ⅲ手术

臀大肌深层筋膜面上继发性脂肪结缔组织的炎性黏连是引起腰腿痛的重要原因之一。为了进一步松解以提高疗效，笔者再改进手术。即在臀Ⅱ手术中加入梨状肌与骶丛和坐骨神经的鞘膜外脂肪结缔组织之间黏连的钝性游离（图3—6）。术中发现该处脂肪结缔组织的炎性黏连甚重，横过坐骨神经干上的臀下动静脉分支，也因周围脂肪结缔组织的变性挛缩而形成一束条环，紧压神经；严重者嵌压神经。笔者用示指尖沿神经鞘膜外的前后方向分别探入，向上直抵骶骨前方，使骶丛和神经干鞘膜外周黏连的炎性脂肪结缔组织完全松解，束条环因之扩大和增宽。值得注意的是，有不少病例术中见有非常严重的神经干嵌压，可是临床上患腿从无麻感出现。说明慢性机械性压迫刺激神经组织确实不易引起神经压迫征象和功能障碍。

1965年12月7日～1966年6月6日笔者共施行了54例臀Ⅲ手术（病例20～35），使疗效在原有基础上进一步提高（病例119、病例214、病例216）。下列病例更可证实继发性坐骨神经周围脂肪结缔组织的炎性黏连也是臀腿痛的发病原因之一。如：

李×家，男，31岁，工人。双腰腿痛1年余，“放射”至小腿外侧，呈刺痛麻木感，右重于左。1965年3月17日行双臀1手术，因未作臀大肌深层筋膜面与坐骨神经鞘膜周围之间炎性脂肪结缔组织黏连的松解，术后征象未改善。1966年4月12日再度入院，行双臀Ⅲ手术，游离坐骨神经和骶丛，松解其鞘膜周围的炎性黏连的脂肪结缔组织，术后征象消失。6年后复查：疗效由劣提高到优（详见病例7的报道）。

3.2.4臀Ⅳ手术

黏连、变性、挛缩是无菌性炎症继发的病理变化，也是腰腿痛的重要病因。基于这种认识，再根据Freiberg的梨状肌切断手术治疗腰腿痛的启示，为了达到彻底松解臀部坐骨神经和骶丛的目的，笔者再次改进手术方法。即在进行臀Ⅲ手术时，将横过坐骨神经干上的血管切断结扎后再钝性游离梨状肌，并在其外端靠近股骨大粗隆部的腱束处切断拉起，暴露该段的坐骨神经干后，向上彻底游离示指可及的骶丛直到骶骨前方为止；以及向下沿坐骨神经干直至示指可及的坐骨结节部，一般到触及股骨小粗隆为止。

1966年6月24日～1966年11月12日笔者共施行了12例臀Ⅳ手术（病例36～40），疗效又有所提高。如：

（1）何×宝，男，39岁，工人。15年前因左腰腿痛于1953年在上海同济医学院附属同济医院骨科行“腰椎间盘切除手术”后，征象消失。1964年左侧征象复发合并右腰腿痛，在外院经笔者于同年3月间行双臀I手术加双大腿根部软组织松解手术，术后征象也消失。1年又10个月后突发右腰腿痛，3天后合并右下肢麻木，感觉消失，不能行动，卧床也无法自行翻身。1966年2月22日行右臀Ⅲ手术后，征象又消失。直至同年6月间再次出现左腰腿痛，“放射”到小腿外侧和足趾，压痛点仍在左坐骨神经梨状肌下出口处。再入院，于同月24日行左臀Ⅳ手术后，左腰腿痛又消失。6年后复查：直腿抬高各90°，自觉施行梨状肌切断以及骶丛和坐骨神经干游离的左侧，近6年来毫无征象；而未行梨状肌切断仅作骶丛和部分坐骨神经干游离的右侧，有时仍伴有右臀不适感，压痛点刚位于坐骨神经梨状肌下出口处。右侧疗效属良和左侧疗效属优（详见病例213的报道）。

从上述病例的左右两侧手术的对比，可以说明梨状肌切断在臀部软组织松解手术中的重要性。

但是笔者发现有些病例术后仍残留一些臀部征象，主诉痛点是在髂后下棘的下方，可摸得细索状物，滑动按压可引出明显的压痛，解剖学位置属臀下神经支所在地。如：

（2）姚×光，男，36岁，干部。左腰腿痛6个月，“放射”至左小腿外侧。不能起床，卧床自行翻身困难；腰脊柱侧凸，不能伸展，连低头刷牙动作也无法完成。外院诊断“腰椎间盘突出症”，多种非手术疗法医治无效，由河南转我院医治。1966年11月12日行双臀Ⅳ手术，同月28日补行左大腿根部软组织松解手术后征象减轻，但仍残留左腰骶痛和左小腿外侧“放射痛”。病人主诉和检查所得的发痛点均在左髂后上棘内上缘和左臀下神经处，以后者为甚。再入院于1967年10月31日行左髂后上棘内上缘附着处的腰背筋膜切开剥离手术加左臀下神经松解手术，术后征象缓解。5年8个月后复查：疼痛消失，每天持续步行40～45千米长程无不良反应，长期下放车间劳动无征象复发；仅在白天工作8小时体力劳动后，再延长工作时间到晚上10时左右，可出现左腓骨小头下方轻度不适感。检查：两处压痛点术后均变为阴性，使左腰腿痛全消。但未手术的左髂翼外面肌附着处的压痛点高度敏感，经推拿验证属目前残留征象的病因。疗效属良（详见病例121的报道）。

从这例病例中可以看出臀下神经支在臀部软组织松解手术中的重要性。为了进一步提高疗效，笔者再次改进了手术方法。

3.2.5臀V手术

即在臀Ⅳ手术的基础上，加入钝性松解臀下神经（图3—9）。

1966年11月26日～1968年12月13日笔者共施行了24例臀V手术（病例41～49），疗效又进一步提高。

臀V手术虽然又提高了腰腿痛的疗效（主要是在减轻或消除臀痛和腿痛方面的疗效比较显著），但是只要其他部位尚有压痛点存在，这些原有不甚严重的次要矛盾，当剧烈的臀腿痛主要矛盾解决以后，它们又会逐渐加剧；递升为主要矛盾。如：

（1）宋×盛，男，68岁，本院退休工人。腰腿痛30多年，每年突发一次。入院前1月余右腰腿痛急性发作，“放射”至右小腿外侧，腰脊柱侧凸，不能行动。经多种非手术疗法医治无效。疼痛难熬，情绪极度悲观，企图自杀。于1968年12月13日行右臀V手术加腰。～腰，棘突软组织附着处切开剥离手术，征象全消共80天以后，又逐渐出现右大腿根部痛和右腰痛，以后者为甚，仍影响行动和生活。再入院于1969年3月22日补行右大腿根部软组织松解手术加右腰横突尖切开剥离手术后，征象全消。3年7个月后复查：疗效属优（详见病例49的报道）。

这种腰椎横突尖的手术补课，为数不少，因此，临床实践促使笔者再度改进手术方法。

3.2.6臀Ⅵ手术

由于臀V手术后有些病例仍有残余痛，经检查主要痛区位于腰椎横突尖或髂嵴的髂后上棘内上缘。臀Ⅵ手术即在臀V手术的基础上，加行腰椎横突尖切开剥离手术（另作皮肤切口）和髂后上棘内上缘简单的切开剥离手术（即将骶棘肌在髂后上棘内上缘的部分附着区浅层切开），当时也作为常规应用。

1967年6月16日～1969年3月10日笔者共施行了19例臀Ⅵ手术（病例50～52），又提高了疗效。如：

周×根，男，21岁，农民。左腰腿痛1年8个月，“放射”至小腿外侧直至足趾，麻木刺痛感。脊柱侧凸，背痛，头不能仰抬，无法看飞鸟或浮云，否则腰腿痛加剧。左直腿抬高仅10°，有“放射痛”。苏州及本市有关医院骨科均诊断“腰椎间盘突出症”，经多种非手术疗法医治无效，转来我院。1968年11月22日行左臀M手术后，腰腿痛好转，但抬腿似45°。同年12月5日再行左大腿根部软组织松解手术后，直腿抬高达90°，征象消失。4年后复查：疗效属优（详见病例131的报道）。

3.2.7腰肾I手术

由于臀vi手术对合并腰部软组织损害性病变的松解不够彻底，因而仍残留部分腰腿痛（图3—12）。同时，笔者初步认识到腰部深层肌系腰部和骶部的背伸肌群，即腰背筋膜前后叶、骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处，由于无菌性炎症病变的化学性刺激作用于该处神经末梢惹起的疼痛，也是引起腰痛或腰腿痛的重要原因。这又促使笔者进一步改进手术。腰臀I手术就是将臀Ⅵ手术中两个皮肤切口弧形连接，再加上腰，棘突～骶，中嵴的腰部深层肌切开剥离手术（剥离至腰椎椎板和骶骨背面为止），以放松筋膜和肌肉。

1969年3月12日～1969年7月10日笔者共施行了18例腰臀I手术（病例53～56），取得满意的疗效。但是，此手术对某些病情复杂的病例还存有一些问题。如：

武×祥，男，28岁，搬运工人。双腰腿痛1年，入院前1个月征象加剧。腰脊柱侧凸，因痛无法起床，右小腿麻木，右前足麻痹，背伸和跖屈功能失灵。1969年5月27日行双腰臀I手术，术后征象显著减轻，可起床行走，但感右髋外侧痛，“放射”至大腿外侧，头颅转动时，引出右骶部痛。检查发现右髂前上棘部和右骶骨下1/2段的骶中嵴部压痛明显。1969年6月9日再行右髂前上棘外后侧阔筋膜张肌附着处切开剥离手术及右骶中嵴部腰背筋膜后叶、骶棘肌、多裂肌和旋椎肌附着处切开剥离手术后，征象消失，踝、趾功能和感觉均恢复正常。2年半后复查：长期从事体力劳动，可扛重100千克无不良反应，仅劳累后腿部略有隐酸，直腿抬高各75°，双臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处有中度压痛，该处未手术松解。疗效属良（详见病例140的报道）。

从这一病例中认识到有病变的阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌的髂翼外面附着处以及腰部深层肌的骶骨附着处，还有臀上神经鞘膜外神经末梢，受周围脂肪结缔组织无菌性炎症病变的化学性刺激，也是腰臀部软组织损害的残余痛因素。

3.2.8腰臀Ⅱ手术

由于在腰臀I手术中阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌的髂翼外面附着处损害（以后简称髂翼外面三肌附着处）、臀上神经在臀中小肌之间脂肪结缔组织的炎性黏连以及腰部深层肌的骶骨附着处损害均未手术松解，致有上述的残余痛，促使笔者再次改进手术。腰臀Ⅱ手术即为腰臀I手术加臀上神经松解手术，加髂翼外面阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌附着处适度的切开剥离手术，再加上骶中嵴部根据压痛点的有无而作选择性腰部深层肌切开剥离手术（另作皮肤切口），使此肌自脊柱的腰，棘突～骶，中嵴整个分开。

1969年7月11日～1970年10月9日笔者共施行了46例腰臀Ⅱ手术（病例57～66），疗效良好。如：

（1）祁×芸，女，23岁，杂技蹬技演员。1963年开始腰痛，1966年发展为右腰腿痛。北京有关医院骨科诊断“腰椎间盘突出症”。入院前2周征象加剧，疼痛向右下肢“放射”至拇趾，不能行动，卧床亦无法翻身，急诊住院。1969年12月10日行右腰臀Ⅱ手术加骶骨部骶棘肌和多裂肌部分切开剥离手术后，征象显著减轻，但仍残留骶尾痛，影响右下肢抬高活动，伴背胸酸痛，影响呼吸，右上肢麻木，右骶尾部及胸。。棘突压痛明显。1970年4月16日局麻下行胸，棘突切开剥离手术及骶骶棘肌和多裂肌切开剥离手术，术中即觉右上肢、背胸部等征象消失，右骶尾痛解除。2年后复查：征象全消，正式演出。疗效属优（详见病例152的报道）。

（2）张×达，男，44岁，工人。左腰腿痛4年。1970年3月9日急性突发，“放射”至左小腿外侧，1周后出现麻木刺痛感。以后逐渐出现左肩痛，左上肢肌肉萎缩，握力减弱，左示指末端麻木。

外院诊断“腰椎间盘突出症”。入院后，因左上肢征象曾请外院神经科会诊，诊断“颈，，椎间盘病变”。1970年4月28日行左腰臀Ⅱ手术，因骶骨部无压痛，术中不作肌附着处的切开剥离。术后左肩痛、左上肢痛、左示指麻木等不治而自愈，左腰腿痛征象全解除。恢复原工作9个月后出现左髂前上棘外侧痛，压痛“放射”至左大腿前侧直至膝上为止。左膝还有髌下脂肪垫损害征象。1971年5月10日行左髂前上棘软组织切开剥离手术，同月31日行左髌下脂肪垫松解手术后，原有征象消失。但出现左髂翼外面臀中肌和臀小肌附着处痛，“放射”至大腿外侧。再于1971年6月15日行幅度较大的阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处切开剥离手术后，征象消失。2年半后在上海市骨科病例讨论会中复查：疗效属优（详见病例682的报道）。

（3）彭×宝，男，40岁，工人。双腰腿痛11年。外院诊断“腰椎间盘突出症”而行“椎间盘切除手术”。术后征象改善，但劳累时仍疼痛。1964年征象加重，在我科行左大腿根部软组织松解手术加左臀上皮神经切断手术后征象消失。1年后双腰腿痛复发。1970年6月15日行双腰臀Ⅱ手术加双腰，～骶，腰部深层肌切开剥离手术（将此肌自腰椎棘突和骶中嵴由内向外沿腰椎板和骶骨背面大幅度剥离），术后征象解除。2年后复查：疗效属优（详见病例208的报道）。

3.2.9腰臀Ⅲ手术

鉴于腰臀Ⅱ手术过程中未能将腰部深层肌作广泛的剥离，因而使有些患者术后还残留部分疼痛，故再次改进了手术方法。即在腰臀Ⅱ手术中将腰背筋膜后叶、骶棘肌、多裂肌和旋椎肌自腰，棘突～骶，中嵴附着处切开后，在腰，椎板处广泛地由内向外剥离；再将骶棘肌自髂嵴沿髂后上棘内上缘直至骶髂关节内侧缘的上1/3段附着处整个切开，由外向内沿腰，横突、后关节和椎板一起剥离。使两个肌肉切口在腰椎板处完全贯通。

笔者自1970年10月28日～1970年12月19日共施行了13例腰臀Ⅲ手术（病例67～71），在消除或减轻腰骶部残余痛方面有较好的作用。如：

（1）石×君，女，44岁，工人。左腰腿痛4年，“放射”至左足尖，刺痛麻木感。本市许多医院骨科均诊断“腰椎间盘突出症”。征象不断加重和久治未愈，来我科诊治。1970年10月28日行左腰臀Ⅲ手术加左大腿根部软组织松解手术后，征象消失。1年8个月后复查：疗效属优（详见病例161的报道)。

（2）詹×兴，男，37岁，工人。腰痛7年。入院前3个月发展为左腰腿痛，自左腰臀“放射”至左小腿外侧直至外踝部，左足内侧和拇趾麻木，左大腿根部痛剧烈。外院骨科均诊断“腰椎间盘突出症”。多种非手术疗法医治无效，来我科诊治。1970年11月24日行左腰臀Ⅲ手术加左大腿根部软组织松解手术，征象消失。1年2个月后复查：疗效属优（详见病例162的报道）。

（3）安×年，男，36岁，汽车驾驶员。1955年间有腰部外伤史，以后变为腰酸，弯腰稍久需用拳叩击腰部方能挺直。1966年起出现腰痛，时发时好。今年2月起变为经常性疼痛，征象严重，腰部僵硬并有沉重酸胀感，不能弯屈；还伴有右偏头痛。国外医院诊断“腰脊柱骨刺形成”，多种非手术疗法医治无效。因不能正常工作，回国诊治。广西和本市许多医院骨科均诊断“肥大性脊柱炎”，久治未愈，后转我院诊治。1970年12月15日行双腰臀Ⅲ手术后，征象消失。2年半后复查：仍做原工作，无不良反应，可挑50千克重担，疗效属优（详见病例440的报道）。

3.2.10腰臀Ⅳ手术

有些病情比较严重，病变范围较广的病例，在做了腰臀Ⅲ手术后，因腰部深层肌在腰骶脊柱附着部位均有范围比较广泛的无菌性炎症病变，不可能通过腰。，椎的横突背侧、后关节、椎板和棘突等骨面上的剥离和沟通而完全消失，仍可出现残余痛或不适感，特别是在骶髂关节内侧缘中1/3段此肌附着处为甚。故又需改进手术方法，以消灭或减少残余征象。腰臀Ⅳ手术就在改进腰臀Ⅲ手术的基础上，将骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在腰棘突部作简单的切开剥离（仅剥离至椎板，暴露棘突；再未沿椎板向外剥离暴露后关节）与腰，椎板～骶，背面上基本完全游离（骶髂关节内侧缘的中1/3段附着处完全分离；仅下1/3段附着处未切开）。

1970年12月21日～1972年5月8日笔者共施行了21例腰臀Ⅳ手术（病例72～75），取得显著的疗效。如：

柴×山，男，42岁，内科医师。双腰腿痛11年，“放射”至小腿外侧，脊柱侧凸，腰脊柱后凸，身体不能挺直，因痛卧床不起，只能侧卧。外院骨科诊断“腰椎间盘突出症”。1971年2月5日行双腰臀Ⅳ手术后，征象消失。1年后复查：仅在弯腰工作稍久后出现腰酸，检查双腰部深层肌在腰椎板部位中度压痛，为未手术松解处。8年后复查：疗效属良（详见病例168的报道）。

3.2.11定型的腰臀部软组织松解手术（即腰臀V手术）

腰臀Ⅳ手术的疗效虽然显著，但在某些严重病例中还会出现一些残余痛或不适感；不少病人征象完全消失而后期出现腰腿痛。压痛点如图3—21所示，多见于①腰部深层肌在腰椎板和后关节部位；②有些病例还有骶棘肌和多裂肌在骶髂关节内侧缘的下1/3段附着处；③臀中肌和臀小肌在髂翼外面的下段附着处松解范围不充分处（特别在髂前上棘后方刚位于股骨大粗隆的内方和内前方部位和坐骨大切迹后缘部位），仍留有损害性病变的软组织未曾手术处理；④第12肋骨下缘的肌肉和腰背筋膜前叶附着处；⑤腹内斜肌等髂嵴附着处。这些附着处软组织发生无菌性炎症病变，也是腰痛或腰腿痛的主要发病因素。笔者在随访中对这种①～⑤处残留的压痛点发现问题即手术补课，又不断提高了疗效，直至手术补课全部消灭了上述压痛点后，疗效就变得最为满意。

故而再次改进手术方法，最后就达到了目前常规应用的定型的腰臀部软组织松解手术的松解范围。

在腰臀Ⅳ手术的基础上作上述五处压痛点的手术补课，使腰臀部软组织的松解内容整个达到完全符合腰臀V手术组成的下列三个方面：

1.腰，～骶，腰部深层肌游离手术。将腰部深层肌（骶棘肌、多裂肌和旋椎肌）自腰，棘突、椎板、后关节、横突背面和骶中嵴、骶骨背面，包括髂后上棘内上缘和骶髂关节内侧缘等附着处一起完全游离，但必须保留其在骶角和骶骨尖部的附着处。

2.第12肋骨下缘骨膜游离手术和腰横突尖切开剥离手术。切开腰背筋膜后叶，拉起腰部深层肌，暴露腰横突尖和第12肋骨。先切开第12肋骨部腰髂肋肌和部分下后锯肌的附着处后，行骨膜下游离第12肋骨部腰髂肋肌和部分下后锯肌的附着处，再行骨膜下游离第12肋骨下缘，使该处附着的腰背筋膜前叶完全放松。再将腰，，横突尖上附着的腰背筋膜前叶一一切开，也使之放松（本书病例均作腰，横突尖的部分骨组织咬除手术，但现在已放弃此手术操作）。

3.臀部软组织松解手术。按上述手术方法松解臀部各层软组织外，着重剥离髂翼外面三肌附着处，直至坐骨大切迹后缘与中缘、以及髂前上棘至髂后下棘均在同一水平位上完全暴露。此外还需加行腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌包括腰方肌、背阔肌和缝匠肌等在内的髂嵴附着处切开剥离手术。

在手术补课后疗效显著提高的启迪下，最后把这个腰臀V手术创用了定型的椎管外腰臀部软组织松解手术的命名。自1971年5月8日～1972年6月17日笔者共施行了22例这种手术（病例76）以及本组外后期施治的病例77～107，两组均取得极为满意的近远期疗效之治愈显效率。如：

李×，男，44岁，饮食店服务员。9个月前突发两脚底痛和麻木感，先自脚趾、脚底和脚背麻木，逐渐失去感觉。3个月后，麻木延及大腿和腹股沟部，又3个月后，出现两脚抽筋，发展至小腿和大腿，最后至腰眼。入院前3个月起腰痛加剧，以后变为吊紧酸胀感，坐位时腰部“吱吱”发声。下肢有麻电样感觉和肌肉跳动，足部僵硬，足底呈针刺样痛。因腿部吊筋不能坐或蹲。平时大小便无知觉。肛门和生殖器之间的软组织拉紧感，并将阴茎拉向后方，无法房事。X线片提示腰脊柱轻度肥大性改变。外院神经科检查神经系统阴性，无明确诊断。1971年11月22日行定型的双腰部软组织松解手术后，腰痛消失，生殖器恢复正常的勃起和下垂，肛门间的拉紧感消失，下肢肌肉跳动，抽筋、刺痛和麻木感均消失，大小便感觉恢复正常，可连续走2小时。因残留两下肢吊紧和双足背发僵，于1971年12月23日行双大腿根部软组织松解手术，1972年1月12日行双髌下脂肪垫松解手术，术后征象又改进。嘱其再补行双臀部手术，病人因自觉征象不重而出院。以后臀部征象突出，于同年3月6日行定型的双臀部软组织松解手术后，全身所有征象均消失，可每天从医院步行到上海西郊公园来回的常规锻炼3个月，无不良反应。1年半后复查：疗效属优（详见病例623的报道）。有关这类常规手术的内容和操作，详见第25章的介绍。

3.3腰部或腰骶部软组织松解手术

单纯的征象严重的腰痛而无臀痛或腿痛，需手术松解治疗者为数比较少。压痛点在腰，横突尖（有些病例的疼痛涉及同侧第12肋骨下缘肌肉和筋膜附着处），可引起单纯性腰痛；并发腰骶部的腰部深层肌附着处压痛点者，可引起腰骶痛。前者可行腰，横突尖软组织附着处的切开剥离手术，视需要加行同侧第12肋骨下缘骨膜游离手术；后者则加行骶棘肌、多裂肌和旋椎肌棘突、椎板和后关节附着处或骶棘肌髂后上棘内上缘和骶髂关节内侧缘附着处的切开剥离手术。

从1970年7月4日～1972年5月2日笔者共治疗11病例，疗效也比较满意。如：

（1）潘×琴，女，36岁，工人。腰痛3年多，伴有两腿酸痛，冷感（热天需穿棉毛裤）。不能弯腰，久站或久坐也无法支持，有背痛和严重腹胀，胃部不适，不能平仰卧，否则立即大声嗳气，通宵不停，以致几年来终夜不易入眠。最近又有左大腿内侧吊紧感。外院骨科均诊断“坐骨神经痛”或腰肌劳损。多种非手术疗法医治无效。无法工作，来院诊治。检查：腹胀严重，平卧即嗳气不止，双腰。横突尖和双大腿根部压痛点高度敏感，腰骶部的腰部深层肌压痛点和臀部压痛点中度敏感，直腿抬高各90°，无“放射痛”。本院内科会诊有胃肠功能紊乱和胃溃疡病可疑，但钡餐造影检查阴性；最后诊断“神经官能症”。1970年7月4日行双腰横突尖切开剥离手术后，腰痛解除，背痛消失，嗳气和腹胀立即自行消失，术后回返病室即可平仰卧，再无征象发生。1年半后复查：腰腿痛消失，腹部征象未曾发作过，长期工作未曾请假。因双臀上下神经均有中度压痛，久坐后尚有腰骶部酸感（以上两处均未手术松解）。疗效属中（详见病例565的报道）。

（2）张×兰，女，40岁，教师。左上腹痛1年又9个月，持续性痛如刀割样难忍。1971年4月起疼痛向左胸及左肩发展，全腹有痛。淮北和南京有关医院前后诊断“消化道疾患、妇科附件病、肠痉挛、尿路感染、慢性肾盂肾炎、肠蛔虫病、腹部包块（？）、神经官能症和腹痛待查”等等。多种非手术疗法医治无效。1971年6月28日转上海诊治。先来我院骨科门诊，诊断左椎管外软组织损害性腰腹痛”，嘱住院行腰部软组织松解手术。后至外院内外科诊治，先诊断“肠痉挛”，后诊断“左后腹膜肿瘤或胰腺肿瘤”，并作剖腹探查，结果阴性。术后诊断“神经官能症”。因疼痛未减，经该院伤骨科和神经科联合会诊以及全市性大会诊，仍维持“神经官能症”的诊断。经病人要求，转我院诊治。1972年1月15日行双胸棘突背伸肌群附着处切开剥离手术，加左腰横突尖腰背筋膜前叶附着处切开剥离手术，加左骶棘肌下端附着处切开剥离手术，加左大腿根部软组织松解手术，征象消失。9个月后复查：腹痛、胸痛、肩痛、背痛和腰痛全部消失。疗效属优（详见病例560的报道）。

（3）张×清，男，44岁，干部。1968年底扛木头时腰痛半小时，以后变为不舒服，不影响劳动。20多天后出现右腰痛，每晨起床前翻身顿觉腹痛，白天全身乏力。又过20多天，每夜出大汗，冬夏如此。以后感觉经常性腰腿痛。胸腰部痛区如围腰带样，有紧束感、发胀和疼痛。两下肢有蚁爬感，直至踝关节。走路时，小腿发热感（但无局部体温增高），发麻，无痛。腹部和腰部肌肉跳动，全身疲惫，不易行走。左肩胛骨上角有疼痛和麻木区。1969年3月起双腿痛，痛在膝关节上下。内蒙和北京各医院诊断“神经官能症”或“迁肝”。多种非手术疗法医治无效，转来上海。外院先诊断“胃肠功能紊乱”，后诊断“后腹膜肿瘤（？）”，建议剖腹探查。最后我院诊断椎管外软组织损害性腰腹痛。1972年1月26日行双腰横突尖腰背筋膜前叶附着处切开剥离手术加双髌下脂肪垫松解手术后，腰痛和下肢征象消失，行走轻松。腹痛、胸腰部痛和围腰带样紧束感大为减轻，但仍有经常性小腹痛。于1972年3月1日行双大腿根部软组织松解手术后，小腹痛显著缓解。因尚残留背痛、部分肋弓部围腰带样紧束感和上腹部不适感，再入院，于1972年6月28日行双胸。棘突～骶：中嵴腰部深层肌附着处切开剥离手术，加双腰，横突尖腰背筋膜前叶附着处切开剥离手术，加双第12肋骨下缘骨膜剥离手术。术后背痛、肋弓部围腰带样紧束感和上腹部不适感全消失。病人对治疗满意（详见病例559的报道）。

3.4椎管外软组织松解手术的分析

笔者自1962年起，在椎管外软组织松解手术早期探索的10年中共收治了549例病例，其中有

关1962～1965年中间开展的大腿根部软组织松解手术以及Ober、Heyman等单一臀部小手术直至臀1手术形成阶段的281例病例，早于1965年10月间应中华医学会上海分会的要求做出总结，肯定了臀Ⅰ手术有比较满意的疗效。

随着手术方式的不断发展，治疗效果也相应提高。1975年初，笔者总结了自1965年3月17日～1972年6月17日，应用上述“臀部或腰臀部软组织松解手术”和“腰部或腰骶部软组织松解手术”两种术式所治的328例病例[见上海市静安区中心医院为笔者的专著《软组织松解术治疗腰腿痛的初步探讨》（1975年，第73～79页）印发]。其中268例为新病例，另60例是1965年3月前做了不彻底的椎管外软组织松解手术需要重新治疗的老病例，不包括19例有因可查的病例，如强直性脊柱炎静止期、“髋关节骨关节病”矫形手术后、扁平髋矫形手术后、股骨颈骨折三刃钉内固定手术后、颈椎骨折并发截瘫行脊髓松解手术后恢复期等所合并的椎管外软组织损害性腰痛或腰腿痛

（注：这类病例通过椎管外软组织松解手术均收到满意的治痛效果）。笔者自1972年1月起，对此328例手术病例进行了随访，共复查到311例病例（其中经通信联系的有24例病例）。分析如下：

3.4.1一般分析

男239例，女72例；年龄20～69岁，其中26～50岁占86.7%；工人204例、农民27例、干部33例、职员16例、医师4例、护士2例、杂技演员2例、教师11例、会计5例、家务5例、学生2例；病程1个月～30年以上；有外伤史可联系者41例，无外伤史者198例。

3.4.2按疼痛部位分类

甲组：患有腰腿痛者共227例病例。其中双侧腰腿痛54例、双腰右腿痛24例、双腰左腿痛32例、右腰腿痛54例和左腰腿痛63例。

乙组：患有腰臀痛者共73例病例。其中双侧57例、右侧8例和左侧8例。

以上300例病例中，并发下肢麻木或麻痹者有137例，占45.7%，这种神经压迫征象均出现于腿痛一个阶段的后期，无1例有先麻木而后继发疼痛者；并发较重或严重的头、颈、背、肩或上肢征象共有100例，占33.3%；并发腹痛者2例，占0.7%；并发同侧关节外“弹响髋”者3例，占1%。

上述的300例病例中，221例有严重的腰腿痛或腰臀痛征象。其中113例被外地或本市许多医院骨科按传统标准做出“腰椎间盘突出症”的诊断。其中7例且经椎管造影证实；17例经外院先行“‘开窗’式腰椎间盘切除手术”验证属实，因疗效不显或征象缓解的后期复发如旧而第2次手术者4例，第3次手术者1例，两者中附加脊柱融合手术者共5例，再手术病例中还包括“前路腰椎间盘切除手术”1例，均无效。

3.4.3诊断

通过腰痛X线常规摄片检查和血化验检查，排除骨性疾患和类风湿性病变后，根据腰部、臀部和大腿根部等高度敏感的压痛点，做出椎管外软组织损害性腰臀痛或腰腿痛的诊断。

3.4.4治疗

311例病例分别施行腰臀部软组织不同的松解手术，见表3—1和表3—2所示。(一)分类

1.腰臀痛或腰腿痛A组：

1965年3月17日～1969年3月10日共180例。手术方式由臀I手术发展到臀Ⅵ手术。2.腰臀痛或腰腿痛B组：

1969年3月12日～1972年6月17日共120例。手术方式由腰臀I手术发展到定型的腰臀部软组织松解手术。

3.腰痛或腰骶痛组：

1970年7月4日～1972年5月20日共11例。手术方式视压痛点分布，行腰椎横突尖腰背筋膜前叶附着处切开剥离手术至腰部深层肌游离手术。

A组的病例多来自本市或邻近省市；而B组腰臀痛或腰腿痛组的病例多来自全国各地，包括西藏、新疆、内蒙、黑龙江等处，且均经当地或其他省市许多医院的多种非手术疗法或行“腰椎间盘切除手术”医治无效而来我院手术的，故其病痛的严重度远较A组更为严重。

(二)梨状肌变异

311病例中有184例行梨状肌切断和坐骨神经松解手术。术中发现，70例双侧手术中有双侧畸形者24例，内中仅1例有两侧不同的畸形出现。114例单侧手术中，64例左侧手术有畸形者14例，50例右侧手术有畸形者14例，总共52例梨状肌变异（28.3%）。按解剖关系分为四种不同类型：

1.正常型：坐骨神经干全部由梨状肌前方向下穿出者计132例（共264侧），占71.7%。

2.分叉夹持型：坐骨神经干在未穿出骨盆前已分成两支，一支由梨状肌前方向下穿出，另一支由肌肉之间穿出，计35.5例（共71侧），占19.3%。

3.分叉无夹持型：坐骨神经干的一支由梨状肌前方，另一支由梨状肌后方分别向下穿出，并在出口处下方两者又汇合一起，计10.5例（共21侧），占5.7%。

4.无分叉夹持型：坐骨神经的两支集在一起而将梨状肌分隔成两头，神经干全由肌中间向下穿出，计6例（共12侧），占3.3%。

2～3型为畸形共52例（共104侧），占28.3%，这较Beaton等尸体解剖中发现的梨状肌变异（10%）要高近3倍。

(三)手术并发症

手术无死亡率。在1971年6月间最早开展腰部深层肌游离手术时，第1～4例病例均接连发生较重的创口感染。其原因是与未彻底切除腰部深层肌的深层游离面上色泽暗紫和组织变性、缺血的肌肉有重要关系。经改进手术操作，彻底切除这些缺血的变性肌肉，直至组织出血和色泽变为鲜红的正常肌肉出现为止；再加创腔内放置负压透明性软皮管引流装置等措施，从此以后就控制了创口感染。此4例病例的创口延期愈合后也无不良后遗症（参见病例442）。

(四)复查所得

1.疗效评定标准：分下列五级。

（1）优：腰痛或腰腿痛征象完全消失，恢复正常工作和劳动，未复发，无后遗症。检查无敏感的压痛点发现。

（2）良：腰痛或腰腿痛征象完全消失，恢复正常工作和劳动，仅在气候改变或过度劳累后偶感腰腿酸胀不适。检查腰臀部未手术松解处或松解未彻底处，可发现敏感的压痛点。

（3）中：腰痛或腰腿痛征象显著改善或完全消失，但仍有某些征象小发作，可正常工作和劳动。检查仍有敏感的压痛点残留。

（4）可：腰痛或腰腿痛征象部分改善，能从事一般工作和劳动，时有较重的征象突发。检查：有敏感的压痛点发现。

（5）劣：腰痛或腰腿痛征象、压痛点敏感度和功能无改善。

至于通信随访的病例疗效属“优”者，因无法肯定有无压痛点，一律按“良”处理。

上述疗效评定的分级属椎管外（也包括椎管内）软组织松解手术早期的旧标准，现已作改革。如果按照现在新的疗效标准（见“2.2.5软组织外科学对慢性疼痛做出新的疗效评定标准”所述），则简化为四级。本章中的“优”相当于新标准的“治愈”；“良”相当于新标准的“显效”；“中”和“可”两者合一，相当于新标准的“有效”；“劣”相当于新标准的“无效”。

2.手术疗效：分表3—1和表3—2两组进行比较。

（1）从表3—1的B组同A组比较，由于从臀部手术发展到腰臀部手术，使疗效的总有效率从70.6%提高到90.8%；以臀I手术与定型的腰臀部软组织松解手术比较，总有效率从63.19%提高到95.4%。但经过手术补课后其疗效又获得进一步提高，如从表3—2的A组与表3—1的A组比较，总有效率提高了6.1%；再从表3—2的B组与表3—1的B组比较，其疗效提高了6.7%。

（2）从疗效的优良率方面看，表3—1中经过11次重大的手术改革后，优良率从臀I手术的37.3%，提高到定型的腰臀部软组织松解手术的54.1%，以及表3—2中经过手术补课后，优良率自臀I手术的51.1%，提高到腰臀部软组织松解手术的77.5%。

必须指出的是，为什么表3—2中经手术补课达到定型手术要求术式的远期疗效之优良率，没有像笔者后期报导的95%以上那样高？笔者的补充是，因为表3—2中仅对未曾手术松解的腰，。横突尖软组织附着处、腰椎或骶椎的腰部深层肌附着处、髂翼外面三肌附着处、髂嵴腹肌等附着处的损害性病变进行手术补课；对合并同侧的股内收肌群耻骨附着处（共30例）或髌下脂肪垫髌尖粗面附着处（共24例）等损害性病变，因征象不重而未作及时的手术补课。这两处未曾手术松解的较轻征象本身，足已影响了近期治疗效果；其中有些病例后期征象突出，更影响了疗效评定。而笔者后期报导的腰臀部手术中或前后，均作了同侧大腿根部、髌尖粗面或包括踝部等软组织损害的手术松解。由于治疗范围扩大到同侧下肢各个特定的发痛部位，因此疗效明显突出。如果本组病例的治疗也包括上述三处发痛部位的较轻征象，那么其远期疗效的优良率，也可以达到与笔者后期报道的95%以上一样高，这是完全可以理解的。

鉴于定型的腰臀部软组织松解手术结合同侧大腿根部软组织松解手术治疗椎管外软组织损害性腰腿痛的远期疗效如此卓越，因此笔者把它们当做常规手术应用；对合并髌下脂肪垫损害者，其髌下脂肪垫松解手术也作为术前或术后的常规手术。虽然极大多数这类腰痛并发“坐骨神经痛”治愈了，但有些病例仍有邻近的或其他部位的残留痛，如压痛点局限于腰，变性挛缩的深层肌本身、腹直肌和棱锥肌耻骨联合附着处或踝关节周围软组织附着处。因而再补行腰部深层肌横断手术、耻骨联合上缘软组织松解手术或踝关节周围的软组织松解手术；以及少数合并腰椎管内软组织损害性病变（“腰椎管狭窄症”或“腰椎间盘突出症”）等混合型病例，术前先行或术后补做腰椎管内（外）软组织松解手术。

1965～1985年间按照上述各类未定型手术因残留征象而进一步手术补课的以及后期作手术补课的、两者均达到定型手术要求的新老800多位严重的腰腿痛病例，经过平均17年以上的观察，其近远期疗效的治愈显效率提高到95%以上。许多按传统标准诊断的“腰椎间盘突出症”、“腰椎管狭窄症”、“腰椎管滑脱症”和“癔症性下肢瘫痪”以及“髋关节骨关节病”或成人股骨头缺血性坏死等引起的疼痛，被椎管外软组织松解手术所治愈。这说明上述病变的发痛原因，仍多属腰臀部和大腿根部损害性病变的软组织所引起，椎管外软组织松解手术为这类病痛开拓了一条理想的治痛效果而不是镇痛效应的治疗途径。

长期不愈的腰痛常会向上继发躯干上部的头颈背肩臂手征象，在椎管外腰部或腰臀部软组织松解手术解除腰腿痛以后，有一部分病例的这些躯干上部征象（仅有传导影响而无继发性无菌性炎症病变形成者）也随之立即缓解或消失；但不少病例的躯干上部征象并未缓解（传导痛经久未愈，局部形成继发性无菌性炎症病变者），这时转化为主要矛盾，致征象益发突出。为此笔者仍按照躯干上部的高度敏感压痛点分布，逐步开展自己设计的肩胛骨软组织松解手术、颈椎棘突旁软组织松解手术、锁骨上窝软组织松解手术或背伸肌群切开剥离（或结合横断）手术等。可是这种单一手术治痛与早期组成臀I手术的四种单一手术一样，不能彻底解决躯干上部的全部征象。以后也把上述四个部位的手术联合应用，称为定型的颈背肩部结合锁骨上窝软组织松解手术，显著地提高了疗效。只有少数继发肘、腕、掌、指关节周围软组织损害性疼痛者，按照压痛点分布部位，也分别补行肘关节外侧或内侧软组织松解手术、腕掌侧横韧带切开手术、桡骨茎突腱鞘切开手术、尺骨头背侧或尺骨茎突软组织松解手术、屈指肌腱鞘切开手术；以及2例合并高位脊髓压迫症（病例743、病例744），后期施行多节段全椎板切除式颈椎管内（外）软组织松解手术。

1964～1985年间，笔者应用椎管外软组织松解手术，共治疗120例与“混合型和神经根型颈椎病”征象相同的继发性或原发性顽固的椎管外软组织损害性头颈背肩臂手痛和颈背肩臂手痛。前者经过平均10.9年观察，后者经过平均9.7年观察，均取得92%以上的近远期治愈显效率。许多按照传统标准诊断的“椎动脉型、神经根型、交感神经型或混合型（除外脊髓型）颈椎病”以及“Meniere综合征”、“血管性头痛”等引起的疼痛，被椎管外软组织松解手术所治愈。说明上述病变的发病原因仍属头颈背肩部损害性病变的软组织所引起。

3.5椎管外软组织松解手术演变过来的非手术疗法或微创疗法

椎管外软组织松解手术只适用于少数重症软组织疼痛的病例，对中症或轻症患者并无手术指征。为此笔者在手术的认识基础上，以病变软组织的压痛点分布规律为依据，开展非手术疗法或微创疗法的研究，主要是采用自己设计的压痛点强刺激推拿的非手术疗法，或密集型压痛点银质针针刺的微创疗法。两者无论在治疗原理和治疗方法上均与传统推拿或传统针灸截然不同。

笔者治疗椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的非手术疗法或微创疗法的疗效如下述：

（一）自1954～2000年间，创用压痛点强刺激推拿疗法，医治40000多位疼痛剧烈的初发轻症病例（极少数）和疼痛一般的慢性中症病例（大多数），前者（12例病例）立竿见影地取得全部的远期治愈率，观察5～12年未曾复发；后者因多只取得3～12个月征象完全消失或显著缓解的暂时性疗效，对此无效或后期复发而征象极其严重者，仍需改用银质针针刺这一微创疗法取得满意的远期疗效。

（二）自1974～2000年间，创用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺疗法，医治6000多位重症病例，也立竿见影地取得与手术疗法基本相同的90%以上的近远期治愈显效率。

这样，既简化了治疗手续，又严格了手术指征。目前只有极少数的严重顽固性病例，必须用手术方法才能根本解决治疗问题（病例464）。

由此可知，过去由于对椎管外软组织疼痛的病因、病理以及压痛点的本质和分布规律没有查清，所以常使多种传统的非手术疗法或微创疗法之效果不显，最多只能取得暂时性的或短期的镇痛效应。如今，在手术探查过程中认识了软组织疼痛的病理发展过程以后，按照笔者在手术中发掘出来的压痛点及其分布规律，采用了强刺激推拿或密集型银质针针刺等疗法，也就是椎管外软组织松解手术转向以压痛点为治疗目标的非手术疗法或微创疗法之“以指代刀”或“以针代刀”，即由复杂到简单的治式演变。如此，就使传统的非手术疗法或微创疗法发挥出更好的和长期不再复发的治痛作用。这也是软组织外科学贯彻中西医结合的研究在慢性疼痛治疗方面取得丰硕成果之一。

版权声明：

欢迎阅读由 tc 书屋扫描的《宣蛰人软组织外科学（上）》。扫描的初衷纯粹是为了方便盲人朋友了解和阅读此书。

在扫描过程中，我们移除了书中的图片，仅保留文字内容。这是考虑到对于盲人用户而言，图片无法为他们提供有效信息，而文字才是能够借助屏幕阅读器进行阅读的关键部分。

若你希望获取本书的完整内容，建议购买正版书籍。我们深知版权的重要性，若我们的这一行为不慎侵害了版权方的权益，请第一时间与我们取得联系，我们定会在第一时间妥善处理。

在此，诚恳地希望版权方能够理解我们的做法。盲人朋友在阅读书籍时面临着诸多困难，纸质书籍对他们来说宛如“天书”，只有将其转化为文字版，他们才能使用屏幕阅读器进行阅读。我们开展这项工作，正是为了助力视力障碍人士的学习与进步，期望能得到您的支持与理解。感谢!