细目三：损伤的诊断：

诊断是治疗的前提和基础。

在诊查过程中，必须遵循“由浅及深，由局部至全身”的原则，认真询问患者的受伤史，贯彻望、闻、问、摸、动、量全面检查的方针，结合必要的放射及实验室检查，予以综合分析，才能得出及时、准确、全面的诊断。

一、病史：

正确地询问病史，对指导检查，准确判断伤情，及时处理骨折、脱位等损伤均十分重要。

损伤病史的询问要点有：

首先问清患者的受伤情况，包括询问暴力的形式、大小、方向、作用部位等；

其次问清准确的受伤时间、是否多次受伤及受伤时间与主症（如疼痛、功能障碍）的关系等；

再次问明伤后全身情况，如有无昏迷（昏迷的时间、中间有无清醒期等）、呼吸困难、腹痛等；

最后要查问伤后处理情况，如患肢处理、制动、搬运情况。对开放性骨折还需问清伤口包扎或缝合情况，止血带使用、种类及时间等。

对陈旧性损伤则要详细询问伤后治疗及练功情况以避免重复错误，少走弯路。

二、临床表现：

(一）、全身表现：

损伤患者的全身情况反映了机体损伤的程度，与患者的体质、精神状态密切相关。

一般损伤，如无并发症，全身症状不甚明显或不严重。

但由于损伤局部瘀血停聚，积瘀化热，可出现发热（血肿吸收热，体温多在38度以下），多在1周内恢复正常。

伴随发热可出现口干、心烦、尿赤、便秘、夜寐不安等症。

(二)、局部表现：

1、损伤的主要症状：

包括：疼痛、肿胀、功能障碍等。

2、损伤的特殊体征：

包括：压痛、畸形、骨擦音、关节盂空虚、弹性固定、异常活动等。

骨擦音的正确检查方法：

用手指轻压局部，逐渐加重，再逐渐轻放，在一压一放时即可听到或感到骨擦音（感）。

三、损伤的辨证思路：

(一）、筋骨辨证，注重触诊：

1、辨明筋骨位：

对人体肌肉骨骼系统的深刻理解，是灵活运用筋骨辨证的前提。

利用触诊定位损伤部位的同时，需要明确损伤的性质、层次、程度等。

如在慢性筋伤中，通过患者的主诉和特殊体征，定位筋伤部位是筋伤辨证思维的第一步；

其次，需要思考疼痛部位反映了哪些肌肉、筋膜的何种病变；

进而，明确病变肌肉及筋膜的起止点、肌腹及腱腹联合等部位有无潜在的压痛点，以及这些压痛点对病证的影响程度。

在这一过程中，明确的疼痛部位是患者主诉的重点，

而对潜在的压痛点以及它们与患者主诉病证之间的关系则是辨证思维所得。

2、触诊定伤情：

《医宗金鉴·正骨心法要旨》说：“以手扪之，自悉其情”，“摸者，用手细细摸其所伤之处，或骨断、骨碎、骨歪、骨软、骨硬、筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走……以及表里虚实，并所患之新旧也”。

(1)、触诊的内容：

1)压痛：根据压痛的部位、范围、程度来鉴别损伤的性质种类。

直接压痛可能是局部有骨折或伤筋，

而间接压痛（如纵轴叩击痛）常提示骨折的存在。

长骨干完全骨折时，在骨折部多有环状压痛；

骨折斜断时，压痛范围较骨折横断更广泛。

2)畸形：

当望诊发现畸形时，结合触摸体表骨突变化，可以判断骨折和脱位的性质、移位方向以及呈现重叠、成角或旋转畸形等变化。

3)异常活动：

在肢体没有关节处出现了类似关节的活动，或关节原来不能活动的方向出现了活动，多见于骨折和韧带断裂。但检查患者时，不要主动寻找异常活动，以免增加患者的痛苦和加重局部的损伤。

4)、弹性固定：

脱位关节保持特殊的畸形位置，在触诊时手下有弹力感。这是关节脱位的特征之一。

5)肿块：

首先应区别肿块的解剖层次，是骨性的还是囊性的，是在骨骼还是在肌腱、肌肉等组织，其次还需触摸其大小、形态、硬度，边界是否清楚，推之是否可以移动及表面光滑度等。

(2)、触诊操作的原则：

1)先远后近：

触诊时，应由损伤部位的远侧逐渐向损伤部位触摸。

首先在未触诊前，应对损伤部位进行初步诊断，如肿胀、变色、畸形等等。

但这种判断是不完全可靠的，触诊时范围要大于患者的主诉范围以免漏诊。

其次应由远处渐向疼痛区中心触摸，这样既可减轻患者的心理障碍，也可避免增加患者的痛苦。

2)先轻后重：

触诊损伤部位时，首先要在表浅部位触摸，在患者能忍受的情况下再逐步用力，以患者可耐受为度。

3)由表及里：

触“表”是以触摸皮温、肿胀及表浅筋肉的异常情况为主，触“里”是指触摸骨体、筋肉的深压痛和肿胀、痉挛等情况。

(3)、常用的触诊手法：

1)触摸法：

以拇、食、中三指置于伤处，稍加按压之力，细细触摸。

2)挤压法：

用手掌或手指挤压患处上下、左右、前后，根据力的传导作用来诊断骨骼是否折断。

3)叩击法：

本法是运用掌根或拳头对肢体远端进行纵向叩击所产生的冲击力，来检查有无骨折的一种方法。

4)旋转法：

用手握住伤肢下端，轻轻地旋转动作，以观察伤处有无疼痛、活动障碍及特殊的响声。旋转法常与屈伸关节的手法配合应用。

5)屈伸法：

一手握关节部，另一手握伤肢远端，做缓慢的屈伸运动。

若关节部出现剧痛，说明有骨关节损伤。

关节内骨折者，还可出现骨摩擦音。

6)摇晃法：

一手握伤处，另一手握伤肢远端轻轻摇晃，结合问诊与望诊，根据患部疼痛性质、异常活动、有无摩擦音，判断是否有骨与关节损伤。

临床运用触诊时非常重视对比，同时注意“比、摸、量”的综合应用。只有这样，才能正确分析通过触诊获得的临床资料意义。

(二）气血辨证，四诊合参：

气血辨证是骨伤科常用的全身性辨证方法。

当患者在筋伤时，出现气血的病理变化，则应考虑两者之间的联系。

如慢性伤筋时，如果本就气血亏虚，导致血不养筋，则应在按摩治疗的同时，四诊合参，根据气血多寡，加用益气补血方剂，以改善全身的气血状态，从而增强疗效。

急性筋伤时，常使用固定方式来缓解疼痛、肿胀等症状，患者多表现为气滞血瘀，此时加人一些行气活血的药物可以加速消肿止痛的效果。

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