细目八：腰椎间盘突出症：

腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂症，是临床常见的腰腿痛疾病之一。

由于腰椎间盘的退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病证。

本病好发于三十到五十岁的体力劳动者，男性多于女性。

临床以腰四至五和腰五到骶一之间突出最多。

【解剖概要】

椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分组成，

是一个富有弹性的软垫，其长度总和约占脊柱全长的四分之一到三分之一,

具有连接脊柱、承受压力、吸收震荡、保护中枢神经的作用。

另外，它和脊椎后关节构成脊柱运动的基础。

椎体和附件上附着的肌肉、軔带既是脊柱运动的动力，又能对椎间盘起很好的保护作用。

椎间盘的髓核、纤维环、软骨板随年龄的增长，会发生相应的变化，

髓核从二十岁以后即开始变性，

二十到三十岁之间表现为外形逐渐模糊，与纤维环之间分界不清；

三十岁以后随着水分吸收的加快，髓核逐渐出现纤维化；

五十岁以后可退变为纤维软骨。

【病因病机】

1、病因：

腰椎间盘突出症病因可分为内因和外因两部分。

(1)、内因：

1)、解剖结构的因素：

腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，后纵軔带纵贯脊柱全长，

加强了纤维环的后面，但自腰1平面以下，后纵韧带逐渐变窄，至腰五到骶1间，宽度只有原来的一半，

这种自然结构的弱点，使髓核易向后方两侧突出。

2)、退变和发育上的缺陷：

椎间盘随年龄的增长，可有不同程度的退变。

三十岁以后，退变明显开始，由于负重和脊柱运动的增多，椎间盘经常受到挤压、牵拉和扭转应力，

因而容易使椎间盘发生脱水、纤维化、萎缩、弹力下降，致脊柱内外力学平衡失调，稳定性下降，最后因外伤、劳损、受寒等外因导致纤维环由内向外破裂。

这是本病发生的主要原因。

(2)、外因：

1)、损伤和劳损：

尤其是积累性损伤，是引起该病的重要因素。

由于腰椎生理性前凸，椎间盘前厚后薄。人们在弯腰搬运重物时，受到体重、肌肉和韧带等张力的影响，髓核产生强大的反抗性张力，在此情况下，如腰部过度负重或扭伤，就很可能使髓核冲破纤维环向侧后方突出，引起脊神经根、马尾或脊髓的刺激或压迫症状。

2)、寒冷刺激：

长期受寒冷刺激，使腰背肌肉和血管痉挛、收缩，影响局部血液循环，

进而影响椎间盘的营养供应。

同时，“寒主收引”，由于肌肉的紧张痉挛，导致椎间盘内压力升高，尤其是对于已变性的椎间盘，可造成进一步的损害，致使髓核突出。

2、病机：

(1)、根据髓核突出的方向，分为三种类型。

1)、向后突出：

一般的椎间盘突出，实际上皆属此种类型，为三种类型中最重要者。

根据向后突出的部位不同，可分为：

①单侧型：临床最为多见，髓核突出和神经根受压只限于一侧。

②双侧型：髓核自后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压迫。

③中央型：髓核自后中部突出，一般不压迫神经根，而只压迫下行的马尾神经，引起鞍区麻痹和大小便功能障碍等症状。

2)、向前突出：

一般不会引起临床症状，故无实际临床意乂。

3)、向椎体内突出：

此为髓核经过闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，形成环状缺口，

此型多发生于青年期。

(2)、根据髓核突出的程度，分为3种类型。

1)、隐藏型（幼弱型）：

为纤维环不完全破裂，其外层尚保持完整，髓核在受压情况下，向破裂部分突出。

此时如椎间盘所受的压力大，纤维环破裂多，则髓核继续向外突出；

如能适当休息，髓核完全可以还纳，破裂纤维环也可能愈合。

2)、突出型（移行型）：

纤维环裂隙较大，但不完全，外层尚保持完整，髓核突出较大，呈球状，

此型可转为破裂型，可经手法复位而治愈。

3)、破裂型（成熟型）：

纤维环完全破裂，髓核从破裂的纤维环向外突出。

有的突出物上被以薄膜，从而与附近组织隔开，不致发生粘连；

有的外无被膜，其突出的断端与附近组织发生粘连，甚至与神经根发生粘连，此种情况，回纳比较困难。

【临床表现】

1、病史：

本病多见于三十到五十岁体力劳动者，男性多于女性。

多有重体力劳动史，或有慢性劳损史，

也可见于长期坐姿工作者。

病程缓慢，腰腿痛易于受寒湿、劳累后加重。

2、症状：

(1)、腰痛和一侧下肢放射痛：腰部反复疼痛，逐渐向一侧下肢放射，程度轻重不等，

严重者不能久坐久立，翻身转侧困难，咳嗽、喷嚏或大便用力时，因腹压增高而疼痛加重。

下肢放射痛多向一侧沿坐骨神经分布区域放射。

(2)、腰部运动障碍：腰部各方向活动均受限，尤以后伸和前屈为甚。

(3)、腰椎脊柱姿势改变：脊柱姿势的改变有脊柱侧弯、腰椎前凸增大、腰椎曲线变平及腰椎曲线反张4种形式，尤以脊柱侧弯最多见，占80%以上。

(4)、主观麻木感：久病患者或神经根受压严重者常有患侧下肢麻木，中央型髓核突出可见鞍区麻痹。

(5)、患肢温度下降：患者感觉患肢不温，怕冷。与健肢对比，患肢温度确有降低。

【诊断要点】

1、有腰部扭、挫、闪外伤史，或慢性劳损、风寒湿邪侵袭病史。

2、腰痛和一侧下肢放射痛。

3、感觉障碍，如患肢疼痛、麻木及温度下降。

4、X线检查正位片可见腰椎侧凸，侧位片可见生理前凸消失、椎间隙狭窄；

MRI可见相应水平突出的椎间盘压迫脊髓硬脊膜、硬膜囊及脊髓。

【鉴别诊断】

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