【学习目标】

学习目的

通过对本模块的学习，使学生能够掌握小儿推拿治疗中望、闻、问、切的特色方法与辨证特点。

知识要求

1.掌握　小儿推拿治疗中望、闻、问、切的内容与方法以及八纲辨证、脏腑病机与辨证特点与方法。

2.熟悉　卫气营血辨证、六淫病因辨证特点。

3.了解　气血津液辨证特点。

能力要求

通过本模块内容的学习和练习，能够结合小儿推拿治疗中望、闻、问、切的内容与方法，运用八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六淫病因辨证对小儿病情进行辨证分析。

项目一　四诊概要

小儿疾病的诊断方法，与临床其他各科一样，也是采取望、闻、问、切四种不同的诊察手段。但由于乳婴儿在诊病时不会自己表达疾病的痛苦，又因啼哭吵闹影响气息脉象，较大儿童虽会说话，但也不能正确表述自己的病情，所以儿科自古就有“哑科”之称。历代儿科对小儿诊法，尤为重视望诊。正如《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》所言：“而小儿科，则惟以望为主，问继之，闻则次。”

一　望诊

望诊是医生运用视觉，通过对患儿全身或局部的观察，获得与疾病有关辨证资料的一种诊断方法。通过望诊，小儿反映出的病情的真实性比成人更为明显，不易受到患儿主观因素的影响。历代儿科医家都把望诊列为儿科四诊之首。儿科望诊主要包括望神色、望形态、审苗窍、察指纹、辨斑疹、察二便等六个方面的内容。

（一）望神色

神指小儿的精神状态。神，反映在目光、面色、表情、意识和形态上，故应从局部到整体仔细观察。有神者，二目有神，表情活泼，面色红润，呼吸调匀，反应敏捷，是气血调和、神气充沛的表现。无神者，精神委顿，目光呆滞，面色晦暗，呼吸不匀，反应迟钝，均为气血失调、体弱有病的表现，属病情较重之象。

色，是指小儿的面部气色。小儿面部皮肤薄嫩，故气血盈亏，色泽变化易于显露。皮肤颜色分青、赤、黄、白、黑五种，简称五色。通过观察五色来诊断小儿疾病，又称五色诊。

1.五色主病

(1)面呈青色　多为寒证、痛证、瘀证、惊风。面白带青，表情愁苦皱眉，多为里寒腹痛；面青晦暗，神昏抽搐，常见于惊风和癫痫发作之时；面青唇紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀阻。面呈青色，病情一般较重，应注意观察。

(2)面呈赤色　多为热证。面红耳赤，咽喉疼痛，脉浮有力为风热外感；午后颧红，潮热唇红为阴虚内热，虚火上炎；两颧艳红如妆，面白肢厥，冷汗淋漓为虚阳上越，是阳气欲脱的危重证候。

(3)面呈黄色　多为脾证或有湿浊。面色委黄，形体消瘦为脾胃功能失调，常见于疳证；面黄无华，脐周阵痛，夜间磨牙多为肠寄生虫；面目色黄而鲜明，为湿热内蕴之阳黄；面目黄而晦暗，为寒湿阻滞之阴黄；出生后2～3天或24小时内出现的黄疸为胎黄，有生理性黄疸与病理性黄疸之分。

(4)面呈白色　多为寒证、虚证。面白浮肿为阳虚水泛，常见于阴水；面色苍白，四肢厥冷，多为滑泄吐利，阳气暴脱，可见于脱证；面白少华，唇色淡白，多为血虚。

(5)面呈黑色　多为寒证、痛证、瘀证、水饮证。面色青黑，手足逆冷多为阴寒里证；面色黑暗而晦暗，兼有腹痛呕吐，可见于药物或食物中毒；面色青黑晦暗为肾气衰竭，不论新病久病，皆属危重。

2.五部配五脏 　五部指左腮、右腮、额上、鼻部、颏部，根据小儿面部不同部位出现的各种色泽变化，结合所属脏腑来推断病变的部分与性质，就是五部配五脏的望诊方法。五部与五脏的关系及主病，最早见于《小儿药证直诀·面上证》“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。赤者，热也，随证治之”可供临床参考。

（二）望形态

形指形体、态指动态。望形态是通过观察病儿的形体和姿势动态等变化，以推断疾病的性质。

1.望形体 　形体望诊的形包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指甲等。凡毛发润泽、皮肤柔韧、肌肉丰满、筋骨强健、神态灵活者，属胎禀充足，营养良好，是身体健康的表现。毛发萎黄、皮肤干枯、筋骨软弱、肌瘦形瘠、神态呆滞者，多为禀赋不足，或后天营养失调。头方发稀、囟门宽大、胸廓高耸、形如鸡胸，见于佝偻病；头大颌缩、前囟宽大、头缝开解、眼睑下垂，见于解颅。

2.望动态 　动态是指身体各部分的动静姿态变化。不同疾病有不同的姿势动态，通过动态观察，可以判断不同的疾病。如小儿喜伏卧者，多为内伤乳食；喜蜷卧者，多为内寒或腹痛；颈项强直、手指开合、四肢拘急、角弓反张者，多属惊风；翻滚不安、呼叫哭吵、两手捧腹者，多为腹痛所致；端坐喘促，痰鸣哮吼，多为哮喘；气促鼻扇，胸肋凹陷，常为肺炎喘嗽。

（三）审苗窍

苖窍是指口、舌、鼻、耳及前后二阴。苗窍与脏腑关系密切，舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。审察苗窍可以测知脏腑病情。

1.察舌 　小儿舌诊主要观察舌体、舌质和舌苔三个方面。

(1)舌体　正常小儿舌体柔软，活动自如。小儿舌体强硬，伸缩受限，多见于脑炎后遗症；舌抖动伸缩，多见于脑发育不良；舌常外伸，久不回缩，多见于甲状腺功能低下引起的呆小病；舌反复伸出舔唇，旋即回缩，常见于先天愚型；舌体胖大，舌边有齿痕为脾胃虚弱。

(2)舌质　正常小儿舌质为淡红色。小儿舌质淡白为气血亏虚；舌质绛红为热入营血，见于热性病的极期；舌红少苔，甚则无苔而干，为阴虚火旺；舌质紫暗或紫红，为气血瘀滞；舌起粗大红刺，状如杨梅者，常见于丹痧、皮肤黏膜淋巴综合征。

(3)舌苔　舌苔，是舌体上附着的一层苔状物。正常小儿舌面有干湿适中的薄白苔。苔白为寒，苔黄为热，苔白腻为寒湿内滞，或有寒痰食积。苔黄腻为湿热内蕴，或乳食内停；舌苔花剥，经久不愈，状如地图，多为胃之气阴不足所致。若舌苔厚腻垢浊不化，伴便秘腹胀者，称“霉酱苔”，为宿食内停，中焦气机阻滞。小儿常有因服药、进食而染苔者，如食橄榄、乌梅、铁剂等可使舌苔染黑，服青黛可使舌苔染青，食牛乳、豆浆可使舌苔染白，食橘子水、蛋黄可使舌苔染黄等，不可误认为病苔。

2.察目 　若黑晴圆大、光亮灵活，为肝肾气血充沛；眼无光彩，二目无神，为病态；两目凝视，或直或斜，多为肝风内动；瞳孔散大，对光反射迟钝，病多危重；瞳孔缩小，多为热毒内闭，见于中毒（有机磷、毒蕈或某些药物）。

3.察鼻 　主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。鼻塞，流清涕，伴有喷嚏，为风寒感冒；鼻流黄浊涕者，多为风热客肺；鼻流浊涕，有腥臭而反复难愈者，多为肺经郁热，常见于鼻渊；鼻衄为肺经有热，血热妄行；鼻孔干燥，为肺热伤津，或燥邪犯肺；鼻翼翕动，兼有高热者，多为邪热壅肺。

4.察口 　主要观察口唇、口腔黏膜、齿龈及咽喉。唇色淡白为气血亏虚；唇色淡青为风寒束表；唇色红赤为热；唇色红紫为瘀热互结；唇色樱红，为暴泻伤阴；唇白而肿，是为唇风；全身出现皮疹，而面颊潮红，口唇周围苍白，是丹痧征象。黏膜色淡为虚为寒；黏膜色红为实为热。口腔破溃糜烂，为心脾积热；口内白屑成片，为鹅口疮毒。上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩腮部无脓水流出者，为痄腮；有脓水流出者为发颐。齿为骨之余，龈为胃之络。牙齿萌出延迟，为肾气不足；齿衄龈痛，为胃火上冲；寐中磨牙，是肝火内亢；牙龈红肿，是胃热熏蒸。咽喉为肺胃之门户，是呼吸与饮食通道。咽红、恶寒、发热是外感之象；咽红、乳蛾肿痛为外感风热或肺胃之火上炎；乳蛾溢脓，是热壅肉腐导致的烂乳蛾；乳蛾大而不红，多为瘀热未尽，或气虚不敛；咽痛微红，有灰白色假膜，不易拭去，为白喉之症。

5.察耳 　小儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现；耳壳薄软，耳舟不清，是先天肾气未充的证候。耳内疼痛流脓，因风热犯咽传耳或肝胆火盛之证；耳垂周围漫肿，乃风温邪毒传于少阳经络之痄腮。

6.察二阴 　男孩阴囊不紧不松是肾气充沛的表现。阴囊松弛，多为体虚或发热；阴囊中睾丸肿大透亮不红，为水疝；阴囊中有物下坠，时大时小，上下可移，为小肠下坠之狐疝；阴囊水肿，常见于阳虚阴水。女孩前阴部潮红灼热，常见于湿热下注，亦须注意是否有蛲虫病。小儿肛门潮湿红痛，多属尿布皮炎；肛门脱出为中气下陷之脱肛；肛门裂开出血，多因大便秘结，热迫大肠所致。

（四）辨斑疹

斑疹见于皮肤。一般说来，点大成片，不高出皮肤，压之不褪色者，称为斑；点小量多，高出皮肤，压之褪色者，称为疹。一般来说，斑属血分，为热入血分或气不摄血所致；疹属气分，风郁于肺胃，发于肌肤，同时扰动营血所致。斑与疹在儿科多见于外感时行疾病，如麻疹、奶麻、风痧、丹痧、水痘等；也见于杂病，如紫癜等，是温热邪毒外透的一种表现。

1.斑 　小儿温病发斑，可见于流行性脑脊髓炎、流行性出血热、败血症等疾病中。斑色红艳、摸之不碍手、压之不褪色，多为热毒炽盛，病在营血；斑色紫暗、面色苍白、肢冷脉细，为气不摄血，血溢脉外。

2.疹 　包括细疹、疱疹、风团等。细疹细小状如麻粒，色红，可发于全身，主要见于麻疹、奶麻、风痧、丹痧等。疱疹疹点高起，隆如小疱，内含浆液，根脚红晕，多发于头面肢体，主要见于天花、水痘、脓疱疮。风团即荨麻疹，皮疹高出皮面，大小不一，可融合成块成片，如云出没，瘙痒难忍。

（五）察二便

新生儿生后3～4天内，大便呈黏稠糊状，墨绿色，无臭气，日行2～3次，称为胎粪。

母乳喂养之小儿大便呈卵黄色，偶带绿色，稠而糊状，稍有酸臭气，日行3次左右。牛乳、羊乳喂养为主者，大便色淡黄，质较干，臭气明显，日行1～2次。小儿饮食过渡到与成人相同时，大便亦与成人相似。

大便燥结，为内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有白色凝块，为内伤乳食；大便稀薄，色黄秽臭，为肠腑湿热；下利清谷，洞泄不止，为脾肾阳虚；大便赤白黏冻，为湿热积滞，可见于痢疾；婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭闹，见于肠套叠；大便色泽灰白不黄，多系胆道阻滞。

小便清澈量多为寒，包括外感寒邪或阳虚内寒；小便色黄量少为热，包括邪热伤津或阴虚内热。尿色深黄，为湿热内蕴；黄褐如浓茶，多为湿热黄疸。尿色红如洗肉水或镜检红细胞增多为尿血，可由多种病证引起，尿血鲜红为血热妄行，淡红为气不摄血，红褐为瘀热内结，暗红为阴虚内热。

（六）看指纹

观察指纹是儿科的特殊诊法，适用于3岁以下的小儿。

指纹是从虎口沿食指内侧（桡侧）所显现的脉络。以食指三指节分风、气、命三关，食指根（连掌）的第一指节为风关，第二指节为气关，第三指节为命关。正常小儿的指纹隐约可见，色泽淡紫，纹形伸直，不超过风关。临床根据指纹的浮沉、色泽、推之是否流畅及指纹到达的部位来辨证。并以“浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实、三关测轻重”作为辨证纲领。

1.浮沉分表里 　浮指指纹浮现，显露于外，主病邪在表；沉指指纹沉伏，深而不显，主病邪在里。

2.红紫辨寒热 　红，即指纹显红色，主寒证；紫，即指纹显紫色，主热证。纹色鲜红浮露，多为外感风寒；纹色淡红，多为内有虚寒；纹色紫红，多为邪热郁滞；纹色青紫，多为瘀热内结；纹色深紫，多为瘀滞络闭，病情深重。

3.淡滞定虚实 　指纹色淡，推之流畅，主气血亏虚；指纹色紫，推之滞涩，复盈缓慢，主实邪内滞，如食积、痰湿、瘀热等。

4.三关测轻重 　根据指纹所显现的部位判别疾病的轻重，达风关者病轻，达气关者稍重，达命关者危重。若“透关射甲”即指纹穿过了风、气、命三关达到指甲的部位，则病情危重。

二　闻诊

闻诊，是医生运用听觉、嗅觉诊察病情的方法。听声音包括听小儿的啼哭、呼吸、咳嗽、言语等；嗅气味包括嗅小儿口中之气味及大小便、痰液、汗液、呕吐物等的气味。

（一）听声音

1.啼哭声　 啼哭是婴儿的语言，新生儿乃至婴幼儿常以啼哭表达要求和痛苦。因而，啼哭有时表达生理要求，并非是病态的表现。生理性啼哭主要表现为啼哭声调一致，哭声洪亮而长，目有泪状。哺乳饮水或更换潮湿尿布衣着后，抱起亲昵，顺其心意，啼哭即停。因饥饿引起的啼哭多绵长无力，口作吮乳状。

小儿病理性啼哭，以哭声洪亮为实证，哭声细弱无力为虚证；哭声清亮和顺为正常或病轻，哭声尖锐或细弱无力为病重。腹痛引起的啼哭声音尖锐，忽缓忽急，时作时止；肠套叠引起的啼哭声音尖锐阵作，伴呕吐及果酱样或血样大便；夜卧啼哭，睡眠不安，白天如常者为夜啼。

2.呼吸声 　正常小儿的呼吸均匀调和。乳儿呼吸稍促，用口呼吸者，常因鼻塞所致；呼吸气粗有力，多属外感而致的肺蕴痰热实证；呼吸急促，喉间哮鸣，邪壅气道者，属哮喘；呼吸急迫，甚则鼻扇，咳嗽频作者，是为肺气闭郁；呼吸窘迫，面青不咳或呛咳，可见异物堵塞气道；呼吸微弱及吸气如哭泣样，为肺气欲绝之状。

3.咳嗽声 　咳嗽是肺系疾病的主症之一，从咳嗽声和痰鸣声可以辨别其表里寒热。干咳无痰或痰少黏稠，多为燥邪犯肺，或肺阴受损；咳声清高，鼻塞声重，多为外感；咳嗽频频，痰稠难咯，喉中痰鸣，多为肺蕴痰热，或肺气闭塞。咳声嘶哑如犬吠者，常见于白喉、急喉风。连声咳嗽，夜咳为主，咳而呕吐，伴鸡鸣样回声者为顿咳。

4.语言声 　正常小儿语言声应当清晰响亮。妄言乱语，语无伦次，声音粗壮，称为谵语，多属热扰心神或邪陷心包；声音细微，语多重复，时断时续，神志不清，称为郑声，多属心气大伤。语声过响，多言躁动，常属阳热有余；语声低弱，断续无力，常属气虚心怯。语声重浊，伴有鼻塞，多为风寒束肺；语声嘶哑，呼吸不利，多为毒结咽喉。小儿惊呼尖叫，多为剧痛、惊风；喃喃独语，多为心虚、痰阻。

（二）嗅气味

1.口中气味 　正常小儿口中无臭气。口气秽臭，多属脾胃积热；口气酸腐，多属乳食积滞；口气腥臭，有血腥味，多系血证出血；口气腐臭，兼咳痰脓血，常为肺痈。

2.大小便气味 　大便秽臭为肠腑湿热；大便酸腐，多因伤食；臭味不著，完谷不化，多为脾肾虚寒。小便气味臊臭，多因湿热下注；小便清长如水，多属脾肾阳虚。

3.呕吐物气味 　吐物酸腐，多因食滞化热；呕吐物臭秽如粪，多因肠结气阻，秽粪上逆。

三　问诊

问诊是收集病史的一个重要方面。儿科问诊通常以询问患儿亲属或保育者为主，年龄较大的患儿也可以作为问诊的对象，但对其所诉是否可靠要加以分析。儿科问诊的内容除了与成人相同外，要注意询问年龄、个人史以及预防接种等，并结合儿科疾病的发病特点询问。

（一）问年龄

询问年龄对诊断疾病具有重要意义，儿科某种疾病往往与年龄有密切关系，儿童用药的剂量也应按年龄的大小而定。问年龄要询问实足年龄，新生儿应问明出生天数。1周内新生儿易患硬肿症、胎黄、脐湿、脐疮等；新生儿和乳婴儿易患鹅口疮、脐突、夜啼；婴幼儿易患泄泻；6个月以后的小儿易患麻疹，1岁左右的婴幼儿易患幼儿急疹等传染病；学龄前小儿易患水痘、百日咳等传染病；12岁以后疾病已基本接近成人。

（二）问个人史

1.出生史 　包括胎次、产次、是否足月，顺产或难产及接生方式，母亲孕期健康状况，接生时有无窒息、出血、感染，出生时体重和出生后评分等。

2.喂养史 　包括喂养方式和辅助食品添加情况，是否已经断奶和断奶的情况。对年长儿还应询问饮食习惯，日常食用的食物种类和食欲等。

3.生长发育史 　包括了解身长、体重随年龄增长情况；体格生长和智能发育。对已入学小儿还应了解学习成绩，推测智力情况。

4.预防接种史 　包括了解计划免疫及免疫反应等情况。

（三）问病情

1.问寒热 　小儿恶寒可从观察测知，如依偎母怀、蜷缩而卧、肤起鸡皮疙瘩等。发热可通过触摸来感觉，还可以用体温计准确测定。恶寒发热为外感表证，寒热往来为半表半里证，但热不寒为里热证，但寒不热为里寒证。

2.问出汗 　小儿肌肤嫩薄，发育旺盛，较成人易于出汗。于安静状态下无运动、哭闹、过暖等情况而汗出过多才属汗证。日间多汗为自汗，夜寐多汗为盗汗。虽古有自汗属阳气虚、盗汗属阴气虚之说，儿科当综合分析辨证。外感病汗出而热不解，是邪气由表入里的征象。

3.问头身 　婴幼儿头痛常表现为反常哭闹，以手击首或摇头。年长儿可询问其头痛、头晕及部位、性质。头身疼痛，常为外邪束表；头痛剧烈须防邪毒犯脑。关节疼痛，屈伸不利，常见于痹证，肿胀而热多属热痹，肿胀不热多属寒痹。肢体瘫痪不用，强直屈伸不利为硬瘫，多因风邪留络、瘀血阻络；痿软屈伸不能为软瘫，多因阴血亏虚、络脉失养。

4.问二便 　患儿大便的数量、性状、颜色及排便时的感觉，有些可从望诊中获得，亦可通过问诊了解。如大便稀薄，泡沫多见，臭气不甚者，属风寒泄泻；食后欲泻者，多为脾虚运化失职；泄泻日久，形瘦脱肛者，多为中气下陷；便时哭闹不安，多为腹痛；小便清长，夜尿频多，为肾阳亏虚；尿频尿急，尿时疼痛，为湿热下注；小便刺痛，尿中见血，常为湿热蕴结，灼伤血络。

5.问饮食 　不思饮食，或所食不多，兼见面白神疲，为脾胃虚弱；若腹部胀满，纳食不下，或兼呕恶，为乳食积滞；嗜食异物，多为疳证、虫证；渴不欲饮，或饮而不多，多为湿热内蕴；壮热烦渴，渴欲饮冷，多为热病伤津。

6.问睡眠 　小儿睡眠总以安静为佳，年龄越小，睡眠时间越长。睡眠不宁、辗转反侧，多为气血失和，肠胃失调，胃肠食积；寝而不宁、肛门瘙痒，多见蛲虫病；入夜恐惧难寝，多为心神失养；睡中惊惕、梦中呓语，多为肝旺扰神；寐中露睛，多为久病脾虚；睡中磨牙，多为肝火内盛；寐不安宁，多汗惊惕，常见于心脾气虚之佝偻病。

四　切诊

切诊是医生用手指切按患者体表以诊察疾病的方法。切诊包括按诊和脉诊两部分，都应尽可能在患儿安静的状态下进行。

（一）脉诊

小儿脉诊与成人有所不同。因小儿寸口较短，一般用“一指（拇指或食指）定关法”，不必细分寸、关、尺三部分。具体操作方法是：用左手握住小儿的手，对3岁以下的小儿，可用右手大拇指按于小儿掌后高骨动脉上，不分三部，以定至数为主；对3～5岁小儿，则以高骨中线为关，以一指向两侧转动以寻查三部；6～8岁小儿，则可挪动拇指诊三部；9～10岁以上，可以次第下指，依寸、关、尺三部诊脉；10岁以上，可按成人三部脉法进行辨析。

由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，且又生机旺盛、发育迅速，故正常小儿的平和脉象，较成人脉软而速，年龄越小，脉搏越快。若按成人正常呼吸定息，2～3岁小儿，一息脉动6～7次为常脉，每分钟脉跳100～120次；5～10岁的小儿，一息脉动6次为常脉，每分钟脉跳100次左右，一息脉动4～5次为迟脉。

由于小儿疾病一般都比较单纯，故其病脉也不似成人那么复杂。主要以脉的浮、沉、迟、数辨病的表、里、寒、热；以脉的有力、无力定病证的虚、实。浮脉多见于表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚；沉脉多见于里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚；迟脉多见于寒证，迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒；数脉多见于热证，浮数为表热，沉数为里热，数而有力为实热，数而无力为虚热。

（二）按诊

1.按头囟 　按察小儿头囟的大小、凹凸、闭合的情况，以及头颅的坚硬程度等。

小儿囟门逾期不闭，是肾气不充，发育欠佳；囟门不能应期闭合，反而开大，头缝开解，是为解颅。囟门凹陷，名曰“囟陷”，常为津液亏损，阴伤欲竭；囟门高凸，名曰“囟填”，常为邪热炽盛，肝火上炎；若兼头颅骨软者为气阴虚弱，精亏骨弱；颅骨按之不紧而有弹性者，多为维生素D缺乏性佝偻病。

2.按颈腋 　颈项腋部触及小结节，质稍硬不粘连，是为骨核；若头面口咽有炎症感染，骨核触痛，属痰热壅结之骨核肿痛；连珠成串，质地较硬，推之不易移动者，可能为痰核内结之瘰疬。

3.按胸腹 　左侧前胸心尖搏动处古称“虚里”，是宗气会聚之所。若搏动太强，节律不匀，为宗气内虚外泄；若搏动过速，伴喘促，是宗气不继之证；胸廓高耸如鸡之胸，后凸如龟之背是为骨疳；肋骨串球亦为虚羸之证。按察腹部，右上腹胁肋下触及痞块，或按之疼痛，为肝大；左上腹胁肋下触及有痞块，为脾大，多为气滞血瘀之证剑突下疼痛多属胃脘痛；脐周按之痛，可触及团块、推之可散者，多为虫证。大凡腹痛喜按，为虚为寒；腹痛拒按，多为实为热。腹部胀满，叩之如鼓者为气胀；叩之音浊，按之有液体波动之感，脐突者，多有腹水；右下腹按之疼痛，兼发热，右下肢拘急者多属肠痈。

4.按四肢 　高热时四肢厥冷为热深厥甚；平时肢末不温为阳气虚弱；手足心热多为阴虚内热，亦可见于食积内热；四肢肌肉松弛软弱者为脾气虚弱。

5.按皮肤 　肤冷多汗为阳气不足；肤热无汗为热闭于内；肤热汗出，为热蒸于外；皮肤干燥失去弹性，为吐泻阴液耗脱之证；肌肤肿胀，按之随手而起，属阳水水肿；肌肤肿胀，按之凹陷难起，属阴水水肿。

项目二　辨证要点

一　八纲辨证特点

八纲指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。根据病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别疾病现阶段病变部位的浅深、病情性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法，称为八纲辨证。表里是辨别疾病病位的纲领，寒热是辨别疾病性质的纲领，虚实是辨别人体正气强弱和病邪盛衰的纲领，阴阳是辨别疾病性质的总纲领。八纲辨证适用于儿科各类病证之中，诸如外感热病和内伤杂病的辨证，皆可归纳于八纲范畴。治法的选择，如解表治里、祛寒清热、补虚泻实、调和阴阳等，都基于八纲辨证。

二　脏腑病机与辨证特点

脏腑辨证，是运用藏象学说的理论，依据脏腑的生理功能和病理特点，辨别脏腑病位及脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化，对患者的病证表现加以归纳，以辨明病变所在脏腑及其性质，并为治疗提供依据的辨证方法。脏腑辨证主要用于内伤杂病辨证，也常用于外感病中作为辅助辨证方法。

儿科常用脏腑辨证分类方法：肺与大肠病辨证有风寒闭肺证、风热闭肺证、毒热闭肺证、痰热闭肺证、寒痰阻肺证、燥邪犯肺证、肺气虚弱证、肺阴亏虚证、肠道湿热证、肠燥津亏证；脾与胃病辨证有脾气虚证、脾阳虚证、湿热蕴脾证、寒湿困脾证、胃阳虚证、胃阴虚证、胃热炽盛证、寒饮停胃证、食滞胃肠证；肝与胆病辨证有肝阳化风证、肝胆湿热证、肝郁气滞证、肝火炽盛证、肝阴虚证、肝血虚证、寒滞肝脉证；心与小肠病辨证有心气虚证、心血虚证、心阴虚证、心阳虚证、痰火扰神证、痰阻心脉证、气滞心脉证、小肠实热证；肾与膀胱病辨证有肾阴虚证、肾阳虚证、肾精不足证、肾气不固证、膀胱湿热证等。现在临床上对脑、脉、骨、髓等奇恒之腑辨证的应用也在不断增多。

三　卫气营血辨证特点

卫气营血辨证，是清代医家叶天士创造性地提出的温病辨证方法，即以外感温病由浅入深或由轻而重的病理过程分为卫分、气分、营分、血分四个阶段，各有其相应的证候特点。小儿“稚阴稚阳”生理特点，易受温热病邪侵袭，儿科温病发病率较高。卫气营血辨证是小儿温病病机辨证的基本方法。

在儿科，热性病的传变可分为表证、表里兼证和里证。表证相当于卫分证，即温热病邪侵袭肌表，卫气功能失常所表现的证候；表里兼证相当于营分证，即温热病邪内陷的严重阶段，病位多涉及心与心包络；里证相当于血分证或温病后期正虚证，即温热病由营分进一步发展至血分的深重阶段或其后遗症。

四　六淫病因辨证特点

当人体正气不足时，风、寒、暑、湿、燥、火天之六气就成为致病原因，称为六淫。六淫致病各有特征，风淫证是因风邪侵袭人体肌表、经络，导致卫外功能失常，表现出“风”性特征；寒淫证是因寒邪侵袭机体，阳气被遏，以恶寒、无汗、局部冷痛、脉紧等为主要表现；暑淫证是因感受暑热之邪，耗气伤津，以发热、汗出、口渴、疲乏等为主要表现；湿淫证是因感受外界湿邪，阻遏人体气机与清阳，以头身困重、肢体疲怠、关节酸楚重着等为主要表现；燥淫证是因外感燥邪，耗伤津液，以口鼻、咽喉、皮肤干燥等为主要表现；火淫证是因外感温热火邪，阳热内盛，以发热、口渴、面红、便秘、尿黄、舌红、苔黄、脉数等为主要表现。

五　气血津液辨证特点

气血津液辨证，指运用脏腑学说中有关气血津液的理论，分析气、血、津液的病变，辨认其所反映的不同证候的一种辨证方法。

气的病证，临床常见的有气虚、气陷、气脱、气滞、气逆、气闭6种；血的病证有血虚、血瘀、血热、血寒4种；津液的病证有津液亏虚证、津液内停证（包括痰证、饮证、水停证）。

复习思考

1.五色主病中面呈赤色提示什么？

2.小儿大便燥结、大便稀薄、大便稀薄色黄秽臭、大便呈果酱色、大便色泽灰白不黄分别提示什么？

3.小儿指纹定位？临床意义是什么？

4.小儿口气秽臭、口气腥臭、口气腐臭分别提示什么？

5.什么叫解颅、囟陷、囟填？临床含义？

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