膝关节：

膝关节是下肢中间部位的复合关节，由胫股关节和髌股关节两类三个关节共同组成。膝关节以稳定的承重和强有力的活动能力为主要功能表现。

膝关节强大的功能发挥需要强有力的软硬结构为保障，同时需要相应强大的神经功能支持，也需要保持与承重、运动功能配套的良好关节线位对合状态。

膝关节主要的运动自由度是在屈伸方向，其次是在膝关节屈曲的时候可以围绕小腿长轴进行旋转。在膝关节完全伸直时，其稳定性最大。在屈曲的状态下，膝关节具有最大的活动度，但其稳定性却是最低的。

临床上有关膝关节软骨磨损、关节间隙狭窄的病理分析中，膝关节内外软组织结构与功能异常的状态虽然直观地呈现在外，但由于与其密切联系的骨移位相关生物力学因素没有被足够重视，所以，膝关节退行性疾病的诊疗在学界尚未得到有效突破，因而依然是骨伤科疑难病类。

膝部筋骨结构与功能特点：

1.骨与半月板：膝关节由股骨、胫骨和髌骨构成，分别以股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及半月板、髌骨形成胫股关节、髌股关节。膝关节是人体最大且构造最复杂的关节，因而膝骨移位临床常见。

胫骨和腓骨头在近端形成胫腓关节，能够轻度旋转，也容易出现移位。胫腓关节不参与膝关节构成。

股骨内、外侧髁的关节面呈球面隆凸，胫骨髁的关节窝很浅，在胫股之间有由纤维软骨构成的半月板。半月板的形态特点能使球形的股骨髁与较平坦的胫骨平台构成一个对合良好的关节。

半月板的外缘较厚，内缘薄而游离。上面略凹陷，对向股骨髁；下面平坦，朝向胫骨髁。内侧半月板大而较薄，呈“C”形，边缘与关节囊纤维层及内侧副韧带紧密愈着。外侧半月板较小，呈环形，外缘附着于关节囊，但不与腓侧副韧带相连。半月板具有一定的弹性，能缓冲、吸收、传布膝关节负荷力，起着保护关节面、稳定关节的作用。

半月板将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔，屈伸运动主要在上关节腔即股盘关节腔进行，屈膝时轻度的回旋运动则主要在下腔即胫盘关节腔完成。

膝关节屈伸运动时，半月板随胫骨移动。屈膝时半月板随胫骨平台向后移，伸膝时半月板随胫骨平台向前移。膝关节在屈曲后进行旋转时，胫骨不动而股骨左右旋转，此时半月板随股骨髁移动，故在胫骨平台上表现为半月板左右旋转的滑动，一侧向前，另一侧则向后。如果半月板活动不利，则容易卡在胫股之间而引发膝关节疼痛，甚至绞锁。

髌骨是包裹在股四头肌肌腱内的籽骨，起着股四头肌肌腱在胫股关节前方的支撑原点的作用。髌骨所在的位置状态，受股骨、胫股及骨盆三方面力学结构的综合影响。

2.肌肉、韧带与筋膜膝关节的唯一伸肌是股四头肌。股四头肌包括股中间肌、股外侧肌、股内侧肌和股直肌。前三者跨膝关节，是单关节肌。股直肌跨髋、膝关节，是双关节肌。它们通过共同的肌腱止于胫骨粗隆。

屈膝主要由腘绳肌完成，包括股二头肌、半腱肌和半膜肌，均由坐骨神经支配。腓肠肌、腘肌和鹅足肌腱均经过或分布于膝关节的后方，也都有屈膝的作用。

膝关节的稳定性主要取决于两套韧带、即膝关节交叉韧带和膝关节内外侧副韧带。

膝关节交叉韧带（又称十字韧带）位于髁间窝内，有效地保证了膝关节的前后稳定性。前交叉韧带斜向后外上方，有制止胫骨前移、防止前脱位的作用后交叉韧带较前交叉韧带短，斜向前上内方、具有限制胫骨后移的作用。两条韧带方向相互垂直。

膝关节有内侧副韧带和外侧副韧带，或称胫侧副韧带与腓侧副韧带。内侧副韧带起于股骨内侧髁皮下，终止于胫骨平台前内侧鹅足肌腱附着部的后方，向前下方斜行。外侧副韧带起于股骨外侧髁外表面，止于腓骨头，向后下方斜行。内外侧副韧带加强了关节囊的作用，可防止膝关节过度内外翻，保持了伸膝过程中膝关节的横向稳定性。膝关节外侧副韧带由阔筋膜张肌移行的髂胫束保护加强，内侧副韧带由鹅足肌腱保护加强。鹅足肌腱由缝匠肌、半腱肌和股薄肌的肌腱组成。

当膝关节完全伸直时，胫骨髁间隆起与股骨髁间窝交锁，内、外侧副韧带紧张，除屈伸运动外，胫股关节不能完成其他运动。

当膝关节屈曲时，股骨内外侧髁后部进入关节窝，交锁解除，内、外侧副韧带松弛，胫股关节可以绕胫骨长轴做轻度旋转运动。充分考虑不同位置状态下的膝部结构关系，对手法操作效率的改善有着直接的指导意义。

另外，股四头肌的垂直延伸部和交叉延伸部形成了膝关节前面的主要纤维盖，可以有效地防止膝关节内外侧关节间隙增大，加强膝关节的内外侧稳定性。而反过来，如果股四头肌挛缩以致其张力过大，也可能导致膝关节间隙狭窄、髌股关节压力增大，而影响膝关节的活动能力。

股后部及腘窝的深筋膜均为阔筋膜的一部分，向上与臀部深筋膜延续，向下与小腿部的深筋膜延续，向两侧与股前、内侧深筋膜相延续。腘窝部的深筋膜又称腘筋膜。这是臀腿筋膜链关系，有着现实的临床意义。

膝部骨结构移位形态：

1.股骨移位：在前文，我们重点探讨了股骨头移位的情况。从骨结构的立体观念出发，我们可以了解，在股骨头发生移动时，必定伴随着股骨远端的移位。股骨内、外侧髁的左右旋转及股骨的倾仰状态，对膝关节的关节状态有着直接的影响。

（1）股骨内旋：股骨内旋时，股骨内、外侧髁不在与前进方向垂直的冠状水平面上，股骨内侧髁旋内，股骨外侧髁前突。

（2）股骨外旋：股骨外旋时，股骨内外侧髁不在与前进方向垂直的冠状水平面上，股骨内侧髁前突，股骨外侧髁旋外。

（3）股骨前倾：股骨前倾时，股骨长轴不是平行于人体重力线（即垂直于地面），而是股骨远端位于人体重力线的后方，股骨呈现整体前倾的状态。

（4）股骨后仰：股骨后仰时，股骨长轴不是平行于人体重力线（即垂直于地面），而是股骨远端位于人体重力线的前方，股骨呈现整体后仰的状态。

（5）股骨综合性移位：股骨呈现内外旋转与前倾后仰综合的移位状态。

2.髌骨移位：

（1）髌骨上、下移位：

髌骨上移位：即髌骨向上移位，又称高位髌骨，指髌骨位置过高。髌骨前缘至胫骨粗隆之间髌韧带的长度大于髌骨纵轴长度的1.2倍，以致在膝部屈曲时，髌骨不能随之滑动至合理位置而使得股四头肌张力异常、髌股关节压力增大。高位髌骨还可使髌股关节活动障碍、髌股关节不稳（图14—5A）。

髌骨下移位：即髌骨向下移位，又称低位髌骨，指髌骨位置过低。低位髌骨不仅由于髌韧带挛缩而相对较短（髌骨前缘至胫骨粗隆之间髌韧带的长度小于髌骨纵轴长度的0.8倍），而且也由于股四头肌长度增加而增加了伸膝装置的张力。

（2）髌骨内、外移位：临床上，常用Q角表示髌骨外移分力。

从髂前下棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为Q角。正常Q角，男性为10°～15°，女性为12°～18°。

髌骨外移位：又称髌骨外翻，是髌骨相对于股骨髁向外侧移动并倾斜的状态。

髌骨内移位：又称髌骨内翻，是髌骨相对于股骨髁向内侧移动并倾斜的状态。

髌骨内外移位从概念上只是涉及髌骨与股骨髁之间的相对位置状态。髌骨内外翻的判断，是以髌骨与股骨相对位置的改变为标准的，不是以髌骨在人体膝部的绝对位置进行判断的。由于股骨内外旋转的不同状态都是临床所常见，所以就有3种股骨的基态——股骨内旋、股骨外旋、股骨处于正常位。

三种基态下，髌骨与之发生关系，就会有三种不同情况下的结论。

髌骨的位置除了取决于股四头肌的近端以外，主要取决于髌腱止点的位置，即胫骨粗隆的位置，这个便与胫骨的位置状态发生关系。胫骨又有内外旋转及标准位的不同位置状态。

所以，我们在治疗时，就应该针对股骨和胫骨的各三种基态分别进行判断，诊疗程序中需要针对股骨、胫骨及髌骨的位置状态及其相互关系进行检查与纠正。

3.胫骨移位：胫骨移位是指胫骨平台相对于股骨关节面发生向前、后、左、右的平移移位以及向内、外旋转移位的状态。

（1）胫骨内、外旋转移位：当膝关节伸直时，由于膝关节结构特点所决定的胫骨自旋活动（膝关节的自动轴向），胫骨在股骨下可生理性向外旋转约5°~10°。

我们在这里所讨论的胫骨内外旋转移位，是指胫骨在自然状态下，超出5°～10°的自旋角度而发生位置异常的状况。

胫骨内旋：在膝关节伸直、股骨处于中立位情况下，胫骨前嵴的位置明显旋向内侧，超越小腿中轴线。

胫骨外旋：在膝关节伸直、股骨处于中立位情况下，胫骨前嵴的位置明显外旋超过10°以上。

我们也可以从膝部症状表现来初步判断胫骨旋转移位方向。

胫骨外旋时，膝关节内侧副韧带及鹅足肌腱常受异常牵拉而紧绷，进而发生慢性损伤，出现胫骨平台内侧软组织疼痛的症状。

胫骨内旋时，股二头肌肌腱及髂胫束远端常受异常牵拉而发生慢性损伤，出现胫骨平台外侧疼痛的症状。

我们还可以从膝关节前后位X线片表现，直接判断胫骨旋转移位方向。

胫骨内旋时，胫腓骨间空间距离越大，说明胫骨内旋越甚；腓骨头与胫骨平台外侧重叠。

胫骨内外旋转移位 影越少者，说明胫骨越内旋。髌骨位置通常受胫骨内旋影响而偏向内侧。

胫骨外旋时，胫腓骨空间距离越小，甚至重叠在一起，说明胫骨外旋越甚；腓骨头与胫骨平台外侧重叠影越多者，说明胫骨越外旋。髌骨位置通常受胫骨外旋影响而偏向外侧。

胫骨旋转时，胫骨与腓骨之间可以发生相对移动。

当胫骨相对于股骨外旋时，由于小腿前群肌等的作用，腓骨头的位置可保持不变，但胫骨前嵴与腓骨头间的相对位置会靠拢，距离减小，主观感觉腓骨头向前移位。

当胫骨相对于股骨内旋时，由于股二头肌肌腱的作用，腓骨头的位置可基本保持不变，但胫骨前嵴与腓骨头间的相对距离会增大，主观感觉腓骨头向后移位。

（2）胫骨前、后移位

胫骨平台前移位：胫骨平台相对于股骨向前移位。胫骨平台后移位：胫骨平台相对于股骨向后侧移位。

(3)胫骨内、外翻：

胫骨内翻：胫骨平台相对于股骨向外侧移位并向外侧倾斜，膝关节生理性外翻角大于180°。

胫骨外翻：胫骨平台相对于股骨向内侧移位并向内侧倾斜，膝关节生理性外翻角小于170°。

（4）胫骨前倾、后仰：指胫骨干整体的前倾、后仰，具体表现同胫骨平台前、后移位。

胫骨前倾：胫骨平台前移，胫骨干整体前倾的状态。

胫骨后仰：胫骨平台后移，胫骨干整体后仰的状态。

膝关节偏移

当膝关节的位置不在人体正常位置时，我们称之为膝关节偏移。膝关节常出现内外侧偏移和前后偏移现象。

1.膝关节内外侧偏移：膝关节的内外侧偏移，是膝关节中心的位置出现不同程度地向内或外侧偏离下肢承重力线的现象，可表现为膝关节的内外翻。

（1）膝外翻：膝关节中心位置内移，膝关节呈现外翻的表现，以胫骨外翻为主，俗称X型腿。

患者站直，双膝并拢，双脚跟无法并拢而有一定距离。膝关节外翻角小于175°。

膝外翻常见以下3组骨移位类型：

·股骨内旋、胫骨外旋外翻、跟骨内翻。

股骨外旋、胫骨外旋外翻、跟骨外翻、扁平足。

股骨内旋、胫骨内旋外翻、跟骨内翻。

（2）膝内翻：如果膝关节中心的位置向外侧移动，则膝关节就会呈现内翻的表现，俗称O型腿。

患者双脚跟并拢、站直，两膝关节之间距离达3cm及以上。膝关节外翻角大于180°。

膝内翻常见以下骨移位表现：

·早期常见骨盆前倾角过大。

·股骨外旋。

·膝关节过伸或屈曲，晚期以膝关节屈曲为主。

·胫骨外旋、内翻。

·跟骨外翻。

膝关节内、外的偏移将使人体重力不能均衡地分布于膝关节内外关节面上，导致膝关节骨关节面及半月板出现应力异常。

膝关节内、外翻不仅直接反映胫骨外翻角度异常，通常还伴随着胫骨和/或股骨的旋转移位。

2.膝关节前后偏移从下肢的侧位角度看，正常状态下，当膝关节完全伸展到极限位时，下肢应该是垂直于地面并且膝关节是伸直的。人体重力线正好通过髋、膝、踝三个关节的中心。

但是现实生活中，膝关节的前、后完全伸展的位置状态往往不是标准地居于下肢中轴线上，常常呈现出膝关节向前或向后偏移的现象。

（1）膝关节过伸：人体直立时，膝关节中心的位置可向后偏移，为膝关节过伸，又称膝反屈。

膝关节过伸时，股骨轴向后下方倾斜，股骨呈现前倾的状态。膝关节过伸主要受关节囊及膝关节后方相关韧带（膝关节弓形韧带和腘斜韧带）阻止，其次是鹅足肌腱、腓肠肌等的作用。

膝关节在过伸状态下的骨结构序列特征，可以表现为骨盆前倾角过大，髋白向后方移动，股骨干向后下方延伸（股骨前倾）；胫骨后仰，胫骨平台向后方移动，膝关节中心后移。

膝关节处于过伸位时，垂直方向的压力主要集中于胫股关节前部，而横向限制膝关节中心后移的张力主要发生在腘窝部韧带及肌肉上，所以，随着时间的推移、异常应力的持续存在，股骨髁关节软骨面的前下方和内、外侧半月板前部将容易出现急性或慢性损伤而磨损、退变，膝关节后面的韧带及肌肉可能会出现增厚的代偿反应。

从肌肉拉力线解释膝关节过伸的力学原理：骨盆前倾角增大，坐骨结节上移，牵拉腘绳肌向上，将胫骨平台向后、上拉移，导致膝关节处于过伸位。

胫骨平台后移，股骨远端的股骨髁也会随之后移，以致附着于股骨髁后面的腓肠肌受牵拉，导致跟腱应力增加，跟骨点头，足弓趋向扁平。

（2）膝关节屈曲：当膝关节不能完全伸直时，膝关节中心将向前偏移而处于屈曲位。此时，股骨轴向前下方倾斜，股骨呈现后仰的状态。

膝关节难以伸直而屈曲时，股四头肌的等长收缩阻止了由于重力作用而导致的膝关节继续屈曲的趋势。

膝关节前后偏移与胫骨平台前后移位是不同的概念。膝关节前后偏移不涉及胫股关节的前后相对错位，只是胫股关节的对位角度发生了变化。

膝关节屈曲位时的骨结构序列特征，可以表现为骨盆的前倾角明显减小，髋白向前方移动，股骨干呈现后仰趋势；足高弓，胫骨前倾；股骨后仰与胫骨前倾的结合导致股骨与胫骨连接（膝关节）向前成角而不能伸展为180°，故膝部难以伸直。

膝关节处于屈曲位时，垂直方向的压力主要集中于胫股关节后部，而横向的张力主要发生在膝关节前面的股四头肌和髌韧带上，髌股关节压力随之显著增大。所以，随着时间的推移，异常应力的持续存在，股骨髁关节软骨面的前面及下面、内外侧半月板后部、髌骨软骨面将容易出现急性或慢性损伤而磨损、退变，加之股四头肌及髌韧带长期持续承担额外的应力，使结构必然出现代偿性变化，如肌纤维增厚、增生、僵直、粘连、钙化等。

因股四头肌长期处于张力增大状态，髌骨长期承受异常压力，髌股关节间隙变窄，摩擦力增大；胫股关节因股四头肌拉力增大而导致关节间压力增大、关节间隙狭窄、关节面应力分布发生改变，膝部内外软组织因关节软骨退变而引发一系列退行性变化。

从肌肉拉力线解释膝关节屈曲的力学原理：骨盆前倾角减小，股四头肌之股直肌起点（髂前下棘）上移，坐骨结节下移，腘绳肌松弛，股四头肌张力增加，髌韧带牵拉胫骨平台前端向前移动，以致膝关节处于屈曲状态而难以伸直。

如果恰逢患者足弓高，趾长伸肌、胫骨前肌等肌肉紧绷，也会牵拉胫骨前倾，与股骨干的后仰相合，使膝关节难以伸直。

膝部应力异常的5种结构形态组合

“东方柔性正骨疗法”认为，膝关节力学结构正常与否，与其上下骨结构的力学结构状态有着直接的关系。

我们在临床上观察到，导致膝部疼痛的力学结构性病因，常见以下5种类型的骨盆与足弓病理性配对形态。

1.骨盆前倾角过大配高弓足：骨盆前倾角过大的主要动力因素，在于髂腰肌的主动收缩或被动牵拉。髂腰肌牵拉腰椎及骨盆，导致腰曲及骨盆前倾角增大、髋臼位置后移。

高弓足通常为先天所致。足高弓使趾长伸肌、胫骨前肌等足背屈肌群有着较大的张力而牵拉胫骨处于前倾状态

在临床上，此型常与鹅足肌腱损伤、髌下脂肪垫损伤及膝关节屈曲受限等疾病关系密切。

2.骨盆前倾角过大配扁平足：本型形成骨盆前倾角过大的主要动力因素，在于髂腰肌的主动收缩或被动牵拉。髂腰肌张力增大，牵拉腰椎及髂骨引起腰曲过大、骨盆前倾角增大。坐骨结节同时向上移动，牵拉腘绳肌引起胫骨平台向后移动，股骨远端亦随之向后移动，胫股关节承重力点前移，半月板前方压力增大，膝关节中心后移。

膝关节中心后移、腓肠肌及跟腱张力增大，拉动跟骨向点头方向移动，则易形成扁平足。若患者足弓状态原本就比较扁平，则胫骨后仰，将配合形成膝关节中心后移。

此型常与膝关节退变性骨关节炎的发生、发展有关。

3.骨盆前倾角过小配扁平足：本型骨盆前倾角过小的主要动力因素以外力作用为主，坐姿不良所致最为常见。骨盆前倾角过小会使髋白位置前移、股骨后仰，股骨髁前移，而股四头肌之股直肌张力增大，髌韧带止点处应力增大。

如果此时患者足弓扁平，胫骨后仰，胫骨平台后移，则髌韧带止点处张力增大将尤其显著，牵拉疼痛症状容易发生，极易导致胫骨粗隆部位的骨骺炎。

4.骨盆前倾角过小配高弓足：本型骨盆前倾角过小的主要动力因素，以外力作用为主。

骨盆前倾角过小致髋白位置前移，股骨后仰，股骨髁位置前移。高弓足状态下，趾长伸肌及胫骨前肌张力过大，胫骨前倾、胫骨平台前移。

两者配合，导致膝关节中心前移。

本型极易因股四头肌张力显著增大而引起髌股关节压力过大，是髌骨软化症的主要病因之一。

5.代偿后表现：前述4种类型均为相关疾病发生初期的典型结构表现。随着病情的发展，尤其是在病情长期迁延不愈的情况下，膝关节退行性变逐渐加重，关节受力部位与对合状态随之变化，膝关节中心移动，膝部筋骨结构出现代偿，膝关节的外部形态亦随之改变。

老年退变性膝关节骨关节病之代偿结构表现最为显著。

病变初期，以骨盆前倾角过大、扁平足、膝部过伸为典型表现，随着关节软骨磨损、破坏的进程加重，关节对合状态将随着关节接触点面之躲避行为而开始出现变化，逐渐呈现出膝关节中心向前、向外转移，膝关节呈0型表现，膝部屈曲而难以伸直。骨盆也随之逐渐表现为仰角增大的位置变化。

膝关节正骨手法：

1.指推法：用手指以柔性的劲力直接推动膝部移位的骨结构使之复位。

推胫骨纠正内外旋转：着力点在胫骨平台周围、胫骨粗隆内外侧及胫骨内侧面、内踝。体位上，仰卧或俯卧位，以仰卧位为主；直膝或屈膝均可，屈膝调整为佳。

推髌骨：患者仰卧位，医者直接推髌骨上下缘及双侧使之复位。

推腓骨：直接推腓骨头前后两侧，或同时配合推外踝使之复位。2.膝关节推摇法患者仰卧位，健肢伸直，患肢屈膝屈髋。

医师单膝跪坐于患者脚侧，或站立于患肢床边，面向患者头侧，腋下轻轻夹住患肢小腿，双手把持患肢胫骨平台两侧，身体稍向后靠以稍牵开膝关节，左右横向或斜向摇动胫骨平台，可重复操作几次，力图横向或斜向错动胫股关节。

本手法可以纠正胫股关节间的错位和松解膝内外软组织，尤其对调整半月板的位置状态、解除半月板绞锁有着良好的作用。

3.抻法：松筋正骨以抻筋的方法调整、松解挛缩紧绷的跨膝关节软组织，如股四头肌、腘绳肌、髂胫束、腘窝处软组织等，对膝关节应力的改善、关节间隙的增大及各移位骨结构的整复归位都有着重要作用。

膝关节疾患手法诊疗的经验要点与典型病例举隅

1.膝部疾患辨构诊疗总诀：

一看腰序膝屈伸，二辨盆骨足弓跟。

三观髌股胫腓态，四头腓肠腘绳深。

骨结构位置状态的变化，必然导致附着其上的软组织结构与功能状态的变化。因此，随骨盆与下肢骨力学状态变化而发生张力改变的相关软组织，对膝关节状态的影响可谓深远。

因此，在膝关节疾患的诊疗过程中，仔细检查其上下软硬结构的力学状态并分析其应力传导的过程与结果，是骨移位相关之膝关节疾病病因病机分析的重要内容。而对这些相关筋骨结构异常力学状态的纠正与改善，即是柔性正骨治疗膝部疾患的关键所在。

2.膝关节周围不同部位疼痛的诊断要点：有关膝关节痛的诊断分析，我们可以从神经源性、骨源性及软组织源性等方面着手，思路会比较清晰。

（1）神经源性膝关节痛：神经源性的膝部疼痛，是相关神经受到物理和/或化学性刺激、乃至损伤后出现的膝部放射痛。

由于分布于膝部软组织及关节内的神经来自腰丛和骶丛神经，故腰丛和/或骶丛神经功能障碍是膝关节病变中最常见的基础性病因。导致腰骶丛神经功能障碍的物理性病因，常见腰椎小关节紊乱导致的脊神经根物理性卡压刺激。

·关节局部无红肿热痛，局部无结构及功能异常。

·膝部以酸痛为主，为腰神经的牵涉或放射性痛。常不能精确具体地指出疼痛部位。

·膝痛在卧位常不能缓解，有时甚至可能加重。

（2）骨源性膝关节痛：膝关节X线片等影像资料可显示膝部力学结构紊乱、退行性改变或其他骨病特征性病理表现。

膝骨移位导致关节对位异常，以致跨膝关节软组织张力增大、膝关节压力增大、关节间隙减小、压力分布异常，引起膝关节相关部位疼痛。

关节软骨破坏、骨膜刺激导致膝骨关节炎性变化，进而引发膝关节内疼痛。半月板位置及活动度异常是引发膝关节疼痛的常见病因之一。

骨破坏可引发膝关节疼痛及功能障碍。

（3）软组织损伤性膝关节痛：膝部软组织长期处于张力异常状态，导致跨膝关节软组织急（慢）性损伤，引发膝关节周围疼痛。

“东方柔性正骨疗法”认为，膝关节内外软组织损伤常与膝部上下骨结构病理性移位而导致的力学紊乱直接相关。

在临床上，我们常常可以看到，当膝关节之胫股关节及髌股关节对合改善后，膝部内外软组织便立即松软下来。这一点，以腘窝软组织之表现最为明显。

3.神经、骨及软组织结构与功能的整体联系：临床上，我们既要清晰认知不同的骨与软组织的结构或功能异常引发疼痛的原因，同时更要清楚了解不同结构间的相互联系与影响。

人体任何关节的活动都依赖于骨结构的支撑力、软组织的张力、神经系统的指挥调控以及相关系统之间的整体性协调配合。

腰神经功能状态对膝部软组织的结构与功能将产生根本性的影响。如果神经功能出现障碍，则其支配的软组织的功能活动将会出现显著异常，以致关节内外软组织的应力分布失衡而使关节稳定性显著降低，膝骨移位亦可因之发生，一系列的损伤与退变就会成为必然。

【病案一】

林女士，53岁，右膝内侧痛9个月，行走稍快则右膝内侧痛甚，右臀部及右髋外侧酸痛，有时右大腿后侧牵扯痛。

检查：右髂骨后下移位，骨盆整体逆时针旋转移位，腰曲过大，右胫骨平台前移外旋，足弓高。右胫骨平台前内侧压痛（+），膝关节挤压研磨试验（一），侧方挤压试验(-)。

印象：右鹅足肌腱炎。

手法治疗：指推法纠正右侧髂骨移位，端盆法纠正骨盆整体旋移，指推法纠正胫骨内旋前移，指推法纠正足弓过高。抻法松解腘绳肌及鹅足肌腱。

结果：手法治疗完毕，右臀部及右髋外侧酸痛消失，右膝内侧痛显著减轻。

分析：软组织的慢性损伤，皆因其张力持续过大所致。决定其张力大小的因素，常与其起止点位置、起止间的距离及肌肉拉力线方向有关。从这些方面着手进行分析并制订相应治疗方案，则其张力状态恢复可期，改善乃至消除相关症状便成为可能。

【病案二】

李女士，45岁，诉双膝酸痛不适伴腘窝牵扯痛1年半，行走时双膝无力，活动不利，上下楼梯时膝痛。新加坡中央医院骨科诊断为髌骨外翻，建议手术。

检查：双侧髌骨位置明显偏向外侧、被动活动不利，骨盆仰角较大，股骨稍内旋，胫骨外旋，跟骨内翻，高弓足，腰椎序列紊乱。

X线片显示：双侧胫骨外旋，双侧髌骨外移。

印象：双侧髌骨外翻。

手法治疗：端盆法增大骨盆前倾角，指推法纠正股骨、胫骨、髌骨及跟骨位置异常，指推法减小足弓，指推法及掌压法调整腰椎序列及曲度，往复推移、提拿髌骨以松解髌周软组织粘连，抻法松解股四头肌及髂胫束。

结果：2天后复诊，双侧髌骨位置良好，膝部症状完全消失。继续巩固治疗3次，随访1年未发。

分析：髌骨的位置状态，决定于骨盆与胫骨的位置状态。髌骨外翻的概念，表达的是髌骨与股骨之间的相对位置关系。故髌骨外翻，与骨盆、股骨、胫骨等骨结构相互间的相对位置状态密切关联。髌骨外翻的诊断从此角度进行，治疗方案便随之应运而生。

【病案三】

陈先生，27岁，左膝剧烈疼痛伴活动严重受限1小时。

陈先生在参加友人婚礼时，蹲着帮忙拍照，时间稍长。拍完照片站立起来时，突发左膝剧烈疼痛而活动严重受限。

检查：左膝外观无异常，疼痛部位在左膝后外侧。左膝只能伸至约30°，再伸则剧痛。30°以上可以弯曲活动膝关节。骨盆呈逆时针方向旋转，胫骨平台前移、外旋。

印象：左膝外侧半月板嵌顿。

手法治疗：行膝部推摇法。患者仰卧位屈膝屈髋，治疗者用左侧胁下夹持患者左侧小腿，双手握住患肢胫骨平台下方两侧，在相对稍用力牵开膝关节情况下，横向及斜向摇动胫股关节，“咔”一声响，同时感觉胫骨向内转动。端盆法纠正骨盆旋移。

结果：患者膝关节立即可以自如屈伸，疼痛基本消失，自行走出诊所。

分析：涉及半月板的问题，主流医学大多从半月板结构本身的损伤、破裂角度着手分析。柔性正骨在临床上观察到，在半月板整体结构并未破坏情况下，其在胫股关节间随膝部活动而进行生理性滑移的过程中，可能出现嵌顿的现象，并由此造成膝部活动受限、疼痛等症状表现。因此，解除半月板的嵌顿即成为治疗此种疾病的关键所在。半月板活动性恢复，症状便会立即消失。

【病案四】

潘先生，48岁，双膝痛反复4年、加重1个月。站立时，膝部屈曲难以伸直，上楼梯时膝痛甚。早上起床和坐久起身时，膝部疼痛、难以屈伸，需要一段时间慢慢活动开了以后方能缓解。

查：骨盆仰角较大，高弓足。膝部伸不直，髌骨活动度基本丧失。腰椎序列紊乱。胫骨外旋、髌骨外翻。

印象:髌骨软化症。

手法治疗：端盆法增大骨盆前倾角，指推法降低足弓、纠正胫骨外旋及髌骨外翻，拿提法抓提并活动髌骨，指推法及掌压法调整腰椎序列及曲度，抻法松解股四头肌。

结果：7～8次治疗后，膝痛显著减轻。治疗15～20次，膝痛消失，髌骨活动度基本恢复正常。

分析：髌骨软化症的病机与病理特点，主要表现为髌股关节间压力及摩擦力异常增大后，关节软骨的磨损、破坏。因此，治疗髌骨软化症的关键要素，就在于能否及如何降低髌股关节间的压力与摩擦力。

从患者下肢的整体性结构方面，我们可以看到，患者骨盆仰角过大，膝部屈曲难以伸直，足高弓，这一系列结构形态特点，反映出骨盆、膝、足弓在力学结构上的异常相应。膝部屈曲难以伸直，则会显著增大股四头肌张力贡献，以稳定下肢结构。而股四头肌张力过大、膝部屈曲，髌股关节间压力增大便难以避免。加上股骨、胫骨与髌骨三者之间的相对位置关系异常，髌股关节对合不良，关节间摩擦力异常增大，髌股关节软骨的磨损破坏在所难免。

因此，治疗髌骨软化症，需要从骨盆、足弓的调整开始，以改善膝部的屈曲状态，减小股四头肌张力，进而减小髌股关节间压力。并从胫骨外旋的纠正、髌骨外翻的纠正来调整髌股关节对合状态，减小髌股关节间的摩擦力，以减小髌骨关节面软骨的磨损。腰椎曲度与序列调整，从腰神经功能角度，为膝部软组织的功能发挥提供良好保证。

足踝：

 足踝结构与功能特点：

足踝部具备承重、灵活运动、平衡稳定及减震等多项功能。由多块足跗骨、跖骨及趾骨构成的众多关节结构与足弓，可以满足足踝部多功能需要。

强力的足踝部肌腱韧带维持足踝各关节的稳定并提供活动动力。

足踝骨结构的序列状态对位居其上的胫腓骨的位置状态有着直接影响，这种良好的或不良的影响会继续向上传递。

足踝结构与功能的正常状态有赖于坐骨神经和隐神经等神经功能支持下的足踝部韧带、筋膜、肌腱等软组织结构与功能正常。

足踝力学结构紊乱类型1.跟骨移位：

跟骨点头：跟骨沿人体冠状轴旋转，向平伏方向移位。跟骨仰头：跟骨沿人体冠状轴旋转，向直立方向移位跟骨内翻：跟骨沿矢状轴旋转，跟骨上部向外侧倾斜。跟骨外翻：跟骨沿矢状轴旋转，跟骨上部向内侧倾斜。跟骨内旋：跟骨沿下肢纵轴向内侧旋转。

跟骨外旋：跟骨沿下肢纵轴向外侧旋转。

2.其他足跗骨移位：

除了跟骨以外，其他足跗骨如距骨、足舟骨、骰骨、楔骨等也都可能发生位置改变。其中，距骨常随跟骨移位而移位。其他足跗骨常会随足部外力及骨间异常力的传递而相互推挤发生移位，其移位方向与外力或骨间异常力的传递方向相同。

3.跖骨移位：

跖骨前、后移位：跖骨可随足弓高低变化而向后上方或前下方移动。在外力作用下，跖骨最常见的移位形态是向近端移位。

跖骨内、外旋转移位：跖骨可发生沿跖骨长轴的向内或向外的旋转移位。4.趾骨移位

姆趾外翻：趾外翻通常与鞋尖部形状狭小，以致趾被向外侧顶推有关。与足弓扁平、跖骨对趾骨的顶推力以及跖趾关节退变等也有密切关系。

足趾向近端移位：在足趾骨移位的形态中，趾骨向近端移位最为常见。

5.足弓足弓是足部的跗骨、跖骨以及足底的韧带、肌腱共同构成凸向上方的弓，是由内侧弓、外侧弓和横弓3个弓组成的拱顶。它使人体在站立、行走、运动时增加稳定性和减轻震动，同时还有保护足底的血管和神经免受压迫等作用。

从内踝高点到跟骨底部与从内踝高点到第1跖骨小头两条连线之间的夹角约90°，为正常足弓标准；高弓足为小于或等于70°，扁平足为大于或等于120°。

（1）扁平足：扁平足可分为弹性扁平足及僵硬性扁平足2种，而绝大多数的扁平足都属于弹性扁平足，又称为功能性扁平足，也就是当脚站立承重时，足弓会塌陷变扁平或消失，但当足部悬空不承重、站立踮脚尖或将足大趾做伸展动作时，足弓则会出现；而僵硬性扁平足的定义为不管脚有无承重，足弓都呈现扁平。

后天性扁平足发生的骨移位源性动力观察：骨盆前倾角过大，坐骨结节上翘，腘绳肌牵拉胫骨平台向后，使膝关节处于过伸位，而过伸位的膝关节使得腓肠肌、跟腱受到牵拉，若此时遇足底跖筋膜等软组织萎弱、弛张、无力，则跟骨向前点头，足弓下降，伴随着人体站立时重力的作用，足弓塌陷、扁平足发生。

（2）高弓足：高弓足多为先天性。

高弓足形成的肌源性动力观察：通常高弓足者的胫骨前后肌、趾长伸肌等肌肉处于挛缩、紧绷的高张力状态，牵拉足趾背屈，以致足底跖筋膜继发性被牵拉而紧张，跟骨被拉向直立的方向。跟骨向直立方向移动，将使距骨随之而向后下旋转移位，跗骨相应高拱。

足踝正骨手法：

1.推摇法：医者辅助手握持患足远端，操作手从内外两侧或上下两侧拿捏住患部，以长、短杠杆结合推摇活动关节而整复移位的足跗骨、跖骨、趾骨等足踝部骨结构。

或者医者双手拇食指分别握持患部关节上下两侧，双手协同，横向推摇患部关节，以整复移位之筋骨结构。

2.静态指推法：用手指以柔性劲力，按照“撤领整纠”四大程序法诀，对足部各骨进行上下左右各个方向的直接柔性推动以达成复位的目的。

（1）足跗骨的整复：对于跟骨的移位，无论是内、外旋还是内、外翻，抑或是点头、仰头，均可直接用指推法调移归位。

整复时，可以先行踝关节顿牵法，以松解足踝韧带、减小踝关节压力。

若是调移跟、距骨以外的足跗骨，如楔骨、骰骨、足舟骨等，可以运用骨拿提手法，牵移跖骨和趾骨向远端移动，以撤除跖跗骨间的异常压力，然后运用指推法调整跗骨向上、或下、或前、或后移动归位。

(2)跖骨的整复：

跖骨左、右旋转的纠正：摸跖骨头足底侧的滑车方向可知跖骨旋转的状态。从足背部及足底部拿住跖骨基底部进行反向旋转调整。

跖骨的前、后移动：临床常见跖骨向近端移位。医者可用手指拿捏住移位的跖骨，将其向远端拿提或推移复位。

（3）足弓的调整：足弓的双向调节，可针对性增加或减小足弓。

增加足弓：将跟骨向直立方向进行调整，将足跗骨与跖骨从足底部向上推移使之形成足背弓形。足弓增大后的稳定性，需要足底肌肉筋膜、胫骨前肌、趾长伸肌及足踝部韧带等软组织的支持。支配这些软组织的神经结构需要重点检查和保护。同时，需要足弓垫的支持维系。

减小足弓：将跟骨向平伏方向推移，将足背跗骨、跖骨向下方、远端推移，使足弓减小。同时松解挛缩紧绷的胫骨前肌、趾长伸肌、足底肌肉筋膜等软组织。支配这些软组织的神经可能受到牵拉、卡压等物理性刺激，也必须加以解除。

腰骶曲序的调整纠正：与足弓维系相关的软组织结构与功能异常，将是导致足弓异常的直接原因之一。这些软组织的功能状态，通常与从腰骶部发出的坐骨神经功能有关，故应重点检查腰骶部序列及曲度状态，发现异常即行针对性调整。

足踝疾患手法诊疗的经验要点与典型病例举隅：

足踝疾患的手法诊疗，如同其他部位疾患的诊疗一样，首先应从症状发生部位、症状体征、疼痛程度及其现病史，结合局部与整体触诊检查，分清其疾病性质与病变部位。

如足跟痛，我们可以从其神经病因、骨移位病因和软组织损伤病因三方面去深入分析，缺一则其诊疗难以全面、彻底。

对于足跗跖关节、楔间关节或楔舟关节等具体关节部位疼痛症状、结合其现病史及足踝背屈或跖屈检查情况，我们大多可以从足跗骨向近端移位、关节间隙狭窄、关节间压力过大等方面得到分析和判断的结果。因此、撤除骨关节间异常应力的“撤”字法诀，便成为治疗足跗骨部疼痛的首要操作程序。

略显复杂的病情，多与相关神经病因及“结构的多级相应”病因病机有关。足踝部软硬结构状态，足弓的高低，与膝、髋、骨盆、腰骶状态密切相关，不仅生理过程相关，病理表现同样紧密联系。其内在机制，离不开生物力学原理。

诊疗人体任何部位的力学结构紊乱性疾病，均可以从足踝部力学状态开始着手。因此，足踝部的正骨诊疗虽为本书接近尾声的章节，然而，足踝部力结构状态却是全身生物力学结构形成之起点所在。

以足踝部为起点，从下向上顺序进行分析的重要性不能不知。足踝部与人体其他部位力学关系的内在规律不能不去精心探索。即便是在无症状或症状轻微情况下，跟距骨内外旋、内外翻及足弓高低对膝关节的影响也是明显的，需要引起我们足够的关注。

“东方柔性正骨疗法”希冀对人体筋骨结构的慎察精思，如环之无端，层层递进。

【病案一】

黄女士，52岁，诉双侧踝关节周围酸痛半年，有时跟腱部牵扯痛，有时足底痛，行走时间稍长则不适加重，休息后好转。

查：双足踝皮色正常，无红肿发热。骨盆前倾角过大，腰骶角过大，足弓高，双膝稍过伸。

印象：踝周软组织慢性损伤。

手法治疗：端盆法纠正骨盆前倾角，使之减小；指推法及掌压法减小腰骶角，指推法调小足弓。

结果：调整完毕，所有症状全部消失。

分析：此病例为骨盆前倾角过大与高弓足之结构不相应所致。

骨盆前倾角过大与高足弓为结构不相应，通常会导致膝部不适，以膝部不能伸直为体征表现。然而该患者的膝部为稍过伸，故为盆膝相应，而结构的不相应向下转移到踝部。也就是胫骨后仰与高弓足不相应，踝周软组织应力于此便会异常增大，以维系足踝结构稳定与功能发挥。时间既久，踝周软组织疲劳，慢性损伤出现，故出现踝周症状。

腰骶角过大、腰骶部序列紊乱也将影响坐骨神经导致其功能失常，进而影响踝周软组织功能调节。

本病例调整方案是骨盆与下肢关节的多方协调。既要调小骨盆前倾角，改善腰骶状态，同时也要调低足弓，改善足踝部筋骨结构的协调状态，以最终达成盆、膝、踝部力学结构的协调相应。

【病案二】

陈女士，39岁，诉左足跟部疼痛2个月、晨起脚踏地时痛甚，活动后缓解。行走较久左足跟也会疼痛。

查：左足跟骨底部前缘压病（+），L棘突左侧压病（+），腰骶椎序列紊乱，骨盆旋移，左足弓较小。

X线片显示：左足跟骨底部前缘骨赘形成，足弓扁平。

印象：左足跟痛。

手法治疗：端盆法纠正骨盆旋移，指推法及掌压法纠正腰骶序列，指推法调左侧跟骨向仰头方向、增大足弓，抻法松解左足底跖筋膜及跟骨底部筋结。

结果：3次治疗，足跟痛完全消失。

分析：足跟痛是骨伤科临床常见疾病。“东方柔性正骨疗法”对足跟痛的病因认知，主要从三方面着手——神经源性、骨移位源性及足部软组织源性，且这三方面是相互关联、相互影响的。从神经源性病因着手，我们可以发现患者腰骶部结构序列的紊乱现象。从骨移位源性方面检查，会常见患者足弓扁平（也有高弓足者）。而软组织的病理表现，可见跖筋膜张力的增大及其在跟骨底部前缘附着处的损伤。依据动力来源不同，可有足弓扁平、足底跖筋膜受牵张而跟骨底部附着处应力过大与足弓高、足底跖筋膜挛缩而导致跟骨底部附着处张力过大等两种不同情况。足部X线侧位像上跟骨底部前缘骨赘的形成，就是该附着处跖筋膜张力异常增大的具体表现和结果。因此，足跟痛的治疗，必须要从腰骶部力学结构、足弓及足底筋膜张力三方面着手进行检查、调整。

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