细目四：髌骨软化症：
髌骨软化症又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，
是由于膝关节外伤或劳损造成髌骨软骨面及其相对的股骨髌面的关节软骨损伤，多双侧发病或先后发病，
好发于十五到四十岁，女性多于男性，尤其以长期站立、经常屈伸膝关节者最多。
【解剖概要】
髌骨是全身最大的籽骨，
上端与股四头肌腱相连，
下端由髌韧带固定于胫骨结节。
其关节面与股骨内、外髁相互形成髌股关节。
膝关节屈伸时，髌骨在股骨内、外髁间由近到远滑动。
髌骨下软骨因承受压力大，创伤及劳损较易发生，因此髌骨软化症的发病率远高于其他关节。
髌骨的血供主要在中、内1/3和髌尖区。
膝关节过度活动时易受损，影响髌内血供和静脉回流，产生骨内高压。
髌骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微伤力而产生退行性变。
【病因病机】
1、先天因素：
先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁大小异常，
可使髌骨不稳定，在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。
2、外伤劳损：
膝部撞击或髌骨急性脱位均可直接或间接造成髌骨软骨损害，继而引起髌骨软骨软化。
另外，膝关节长期用力、快速屈伸，增加了髌股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，易造成膝关节内、外翻及胫骨外旋畸形，是本病的常见原因。
髌骨软骨软化症是髌骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，
最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，形成髌股关节的骨关节病。
【临床表现】
1、病史：
患者有外伤史及劳损史，多见于青年运动员。
2、症状：
髌骨软化症的主要症状是疼痛和活动受限：
(1)、膝关节疼痛，初期为髌骨下隐痛。
一般平地走路症状不明显，下楼时明显；
开始活动时明显，稍加活动后缓解；
过久活动可加重，休息后渐缓解或消失。
(2)、活动受限，上、下阶梯困难或突然无力而摔倒，下蹲站起时疼痛、无力，有“打软腿”“假绞锁”现象。
【诊断要点】
1、膝部不适，髌骨后方疼痛，膝内侧隐痛，活动时疼痛加重，自觉髌骨之间有摩擦感。
2、髌骨边缘压痛，内缘多见；后期形成髌股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液。
病程长者，可出现股四头肌萎缩。
3、髌骨研磨试验（膝位挤压或推揉髌骨可有摩擦感）、单腿下蹲试验阳性（患侧下肢负重下蹲，出现髌骨后疼痛为阳性）、髌骨抽动试验阳性（患者仰卧伸膝，医者以拇食指从髌骨上端压住髌骨，嘱患者主动收缩股四头肌，疼痛明显者为髌骨软化症或骨质增生）。
4、X线检查：膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常，
晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。
关节镜检查是确诊髌骨软骨软化症最有价值的方法，可明确关节软骨是否有病变以及累及范围，可明确髌骨软化的程度。
【鉴别诊断】
本病需与膝关节半月板损伤、膝关节骨性关节炎进行鉴别。
1、膝关节半月板损伤：
本病多有典型的膝关节扭伤史，膝关节疼痛、弹响、活动受限，
局部（内、外侧膝眼穴或胭横纹两侧）压痛，迈步不稳，下楼梯时更为明显。
研磨试验阳性，膝关节旋转试验阳性。
2、膝关节骨性关节炎：
本病多见于中老年肥胖女性，往往有劳损史。
膝关节活动时疼痛，其特点是初起疼痛为发作性，后为持续性，劳累后加重，上下楼梯时疼痛明显。
膝关节周围有压痛，关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者可出现关节肿胀，日久股四头肌萎缩。
【按摩治疗】
1、治疗原则：
活血化瘀，滑利关节。
2、经络及取穴：
以足三阳经、足三阴经在下肢循行路线为重点，
可选取梁丘、血海、犊鼻、足三里、阴陵泉、阳陵泉、委中等腧穴。
3、手法操作 ：
(1)、揉拿放松：
患者仰卧位，医者立于患侧，患肢伸直。
医者先揉拿股四头肌及小腿，再以手掌轻轻按揉髒骨三到五分钟，以不痛或微痛为度。
(2)、点揉髌周：
医者以拇指或食、中二指点揉髌骨周围痛点三到五分钟。
(3)、推理提拿：
医者以双手拇、食二指沿髌骨内外缘做上下推理、提拿三到五次。
(4)、点穴摇膝：
医者用拇指或肘部点按或点揉膝关节周围梁丘、血海、犊鼻、足三里、阴陵泉、阳陵泉等腧穴三到五分钟，并配合膝关节摇法数遍。
(5)、揉擦膝部：
医者双掌抱揉、搓擦膝关节周围五到十次，以温热为度。
(6)、点穴揉滚：
患者俯卧位，医者立于患侧。
医者用拇指或肘部点按承扶、殷门、委中、承山等腧穴两到三分钟，
再以推、揉、拿、滚、擦等手法施术于胴窝上下五分钟，以温热为度。
【注意事项】
1、避免剧烈运动。运动前先活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，增强关节的润滑作用。
肿胀明显者可行关节穿刺术，抽出液体，加压包扎关节制动。
2、应尽早进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性，预防粘连。
3、保持合适体重。多食含维生素、蛋白质多的食物，如水果、青菜、肉类、海鲜等。
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