第五单元、脊柱部伤筋：
细目一：颈椎病：
颈椎病又称颈椎综合征，
是由于损伤或颈椎及椎间盘、颈椎周围筋肉退变引起脊柱平衡失调，
导致挤压、刺激颈部血管、交感神经、脊神经根和脊髓等，产生颈、肩、背、上肢、头、胸部疼痛及其他症状，
甚至合并肢体功能丧失等，是一种中老年常见的慢性疾病。
【解剖概要】
颈部脊柱由七节颈椎构成，颈椎的椎体较小而椎孔较大。
第一、二颈椎椎体间无椎间盘，
其余颈椎间隙均有一个椎间盘。
颈椎椎体较小，上面两侧偏后各有向上的骨性突起，称之为钩突，与上一个椎体下面斜坡形缺面合成钩椎关节，
防止椎间盘向后突出。
横突中的孔隙为横突孔，有椎动脉、椎静脉通过，
突上面呈凹形与脊神经相适应。
棘突平伸向后，尖端分为两叉。
颈椎上关节突的关节面，向上偏后外侧，下关节突的关节面向下偏前内侧。
第一颈椎又称寰椎，其上连枕部，组成寰枕关节。
寰椎由前弓、后弓和侧块组成，无椎体，适宜头部环转运动。
第二颈椎又称枢椎，其椎体向上伸出齿突，与寰椎齿突凹相连构成寰枢关节。
第三到七颈椎基本结构大致相同，每节椎骨均包括椎体、椎弓及突起等。
各颈椎骨之间由椎体小关节、关节囊、韧带和椎间盘相互紧密地连接在一起。
前面椎体的连接，主要是钩椎关节，后缘是关节突关节。
主要的韧带有椎体前方的前纵韧带，后方的后纵韧带，两椎板间的黄韧带，
棘突间的棘间韧带及棘突上的棘上韧带。
颈部的棘上韧带最为粗大，又称为项韧带。
上述韧带和小关节囊对颈椎起着良好的固定作用。
颈部肌群有颈阔肌、胸锁乳突肌、菱形肌、斜方肌、头夹肌、半棘肌、肩胛提肌、斜角肌等。
如受到外力或劳损，使颈部肌肉张力失去平衡，便可导致颈部软组织损伤。
颈部的浅筋膜位于皮下，在颈前外侧部的深面有薄而宽阔的颈阔肌。
颈部的深筋膜位于浅筋膜及颈阔肌的深面，颈深筋膜分两层，包裹并支持颈部肌肉、咽、气管、食管、淋巴结及大血管和神经。
颈神经有八对，颈一到四前支合成颈丛，
颈五到八和第一胸神经前支合成臂丛。
颈神经根常因颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生等原因而受压和摩擦，
久之产生上肢的神经疼痛、麻木、功能障碍，甚至肌肉萎缩。
颈部动脉起源于主动脉，在颈部的主干即颈总动脉和锁骨下动脉，
右侧发自头臂干，左侧直接发自主动脉弓。
颈部静脉与动脉伴行。
椎动脉为锁骨下动脉的最大分支，穿过颈椎横突孔上行，经枕骨大孔入颅。
【病因病机】
颈椎病是一种颈椎退行性疾病，慢性劳损是首要因素。
1、病因：
(1)、内因：
在日常生活中，不良姿势是颈椎损伤的原因。
长时间低头工作，躺在床上看电视、看书，喜欢高枕，长时间操作电脑等不良姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态，
使椎间盘发生退变，导致关节囊和韧带松弛，椎骨间滑移活动增大，影响了脊柱的稳定性，
久之产生骨质增生、韧带钙化，直接和间接地刺激或压迫颈神经根、椎动脉、交感神经、脊髓而使颈椎病发作，这是本病的内因。
(2)、外因：
外感风寒、跌扑损伤等急性颈部损伤后，导致肌肉症擎，局部缺血缺氧，可引起临床症状或诱发部分类型的颈椎病，这是导致本病的外因。
(3)、其他：
颈椎发育不良或缺陷也是颈椎病发生不可忽视的原因之一，
亚洲人种相对于欧美人来说椎管容积更小，更容易发生脊髓受压，产生症状。
对于单侧椎动脉缺如的患者，椎动脉型颈椎病的发生率几乎是百分之百。
另外，颅底凹陷、先天性融椎、根管狭窄、小椎管等均属先天发育异常，也是本病发生的重要原因。
2、病机：
由于椎间隙变窄，使前、后纵靭带松弛，椎体失稳及继发性炎症，
后关节囊松弛，关节腔变窄，关节面长时间磨损而导致增生。
椎体后关节、钩椎关节等部位的骨质增生，椎间孔变窄或椎管前后径变窄是造成脊髓、颈神经根、椎动脉及交感神经受压的主要病理基础。
若增生物刺激或压迫邻近的神经、血管和软组织则引起各种相应的临床症状和体征。
【临床表现】
1、病史：
颈椎病发病年龄主要在中老年以后，男性多于女性。
随着社会发展，办公室坐位工作的人越来越多，学生的课业压力越来越大，颈椎病年轻化曰趋明显。
2、症状：
颈椎病的临床症状复杂多变，以颈项、肩臂、后背及上肢疼痛、麻木为最常见。
临床症状随病变所在颈椎的平面及范围而有所差异。根据其临床表现，可分为如下类型。
(1)、颈型：
表现为患者颈部有僵硬感，易疲劳，颈部前屈、旋转幅度明显减小，
颈夹肌、半棘肌、斜方肌等出现肌紧张性疼痛，
肩胛上区有酸痛感和沉重感，劳累后症状加重，休息后症状减轻，
经常出现“落枕”样现象。
(2)、神经根型：
表现为颈项部或肩背呈阵发性或持续性的隐痛或剧痛，
受刺激或压迫的颈脊神经走行方向有不适感，
严重者有烧灼样或刀割样疼痛，
伴针刺样或过电样麻感。
一侧或两侧上肢有放射性疼痛、麻木，伴有发沉、肢冷、无力、握力减弱或持物坠落等。
当颈部活动或腹压增高时，上述症状会加重。
颈部活动有不同程度受限或发硬、发僵。
(3)、脊髓型：
上肢症状往往不明显，有时仅表现为沉重无力、发抖、活动不灵活、持物不稳、容易坠落。
下肢症状可出现一侧或双下肢僵硬无力、酸胀烧灼感、麻木感和运动障碍，呈进行性加重的趋势；
步态笨拙，走路不稳或有踩棉花感；
进一步发展可出现四肢瘫痪，排尿、排便障碍，卧床不起。
(4)、椎动脉型：
表现为持续性眩晕、恶心、耳鸣、重听、记忆力减退、后头部麻木、偏头痛等。
可伴有视物模糊、视力减退、精神萎靡、失眠、嗜睡等。
头部过伸或旋转时，可出现位置性眩晕、恶心、呕吐等急性发作症状，
甚至出现猝然摔倒、持物失落，但摔倒时神志多清醒。
部分患者还可伴有颈肩臂痛等神经根型颈椎病的表现，以及交感神经刺激症状。
(5)、交感神经型：
有慢性头痛史，以眼眶周围、眉棱骨等部位明显，
疼痛常呈持续性。可出现头晕、眼花、耳鸣、恶心或呕吐。
或有心动过速或减慢、心前区闷痛、心悸、气促、肢体发凉、指端红肿等症状。
(6)、混合型：
同时存在上述两型或两型以上症状。
【诊断要点】
各型颈椎病发病年龄主要在中老年以后，男性多于女性。
往往因低头时间过长、颈部过劳、扭伤或寒冷刺激使症状诱发或加剧。
1、颈型颈椎病：
(1)、反复出现“落枕”现象。
(2)、颈部前屈、旋转等活动幅度明显减小。
(3)、颈脊旁和项背部肌肉肌张力增高及压痛。
(4)、X线检查可见颈椎生理曲度变直等退行性改变。
2、神经根型颈椎病：
(1)、有颈项部酸、痛、胀等症状。
(2)、一侧或双侧上臂可沿脊神经沿线出现不适、疼痛、麻木感。
(3)、颈部活动受限，急性期损伤广泛者颈部各向主动活动和被动活动均可受限。
(4)、颈部有局限性条索状或结节状反应物，在病变颈椎节段间隙、棘突、棘突旁及其神经分布区可出现压痛。手指放射性痛、麻常与病变节段相吻合。
(5)、臂丛神经牵拉试验、叩顶试验、椎间孔挤压试验均可出现阳性。
(6)、X线检查显示颈椎曲度改变、轻度位移、不稳定等。
3、脊髓型颈椎病：
(1)、有颈型颈椎病的临床表现。
(2)、出现一侧或双下肢无力或运动障碍，呈进行性加重的趋势。
(3)、步态笨拙，走路不稳或有踩棉花感。
(4)、病变相应节段压痛存在。
(5)、肱二、三头肌肌腱及膝腱反射减弱，跟腱反射亢进。
髌阵挛、踝阵挛、霍夫曼征、巴宾斯基征，均可出现阳性。
(6)、X线可见受损节段椎体后缘骨赘；
CT及MRI可见突出的椎间盘、骨赘、变性的黄韧带以及后纵韧带骨化对硬膜囊和脊髓的压迫。
4、椎动脉型颈椎病：
(1)、颈性眩晕与头颈位置有关，可有猝倒病史。
(2)、出现椎动脉供血不足的症状（如持续性眩晕、恶心、耳鸣、重听、记忆力减退、后头部麻木、偏头痛等），可在头部过伸或旋转时诱发或加重。
(3)、病变节段横突处压痛。
(4)、旋颈试验阳性。
(5)、颈椎X线片显示颈椎退行性变，TCD检查可见椎动脉血流速异常。
5、交感神经型颈椎病：
(1)、有慢性头痛史，以眼眶周围、眉棱骨等部位明显，疼痛常呈持续性。
(2)、有头面、颈、上胸、上肢、心脏等部位自主神经功能紊乱的症状。
(3)、两侧颈椎横突前压痛点明显。
(4)、颈胸神经节阻滞或颈部硬膜外阻滞后，症状消失或明显减轻。
(5)、X线检查显示颈椎生理弧度有不同程度的改变，椎体和钩椎关节骨质增生，横突肥厚等。
【鉴别诊断】
根据病史、临床表现及X线检查的提示和其他项目检查结果，一般不难做出诊断，但应与下列疼病鉴别。
1、神经根型颈椎病应与下列疾病鉴别：
(1)、风湿病：
包括关节炎与肌筋膜炎，
有颈肩痛、颈部活动受限及手部麻木等现象。
①有多发部位疼痛史。
②无放射性疼痛。
③腱反射无改变。
④麻木区不按脊神经节段分布。
⑤服用抗风湿药物后，症状可以明显减轻。
(2)、颈肋综合征：
为肩部下垂时，前斜角肌压迫臂丛神经及锁骨下动脉而产生症状。
疼痛可向肩、肘、手部放射，尺侧手指发麻。
①该病有血管症状，如手部发凉、发白或发紫，桡动脉搏动减弱或消失。
②X线检查正位片提示，有颈肋或颈7横突过长。
③心绞痛：颈椎病有左上肢或双侧上肢尺侧疼痛，合并有右侧胸大肌筋膜炎时，应与心绞痛鉴别。
前者在压痛点局部封闭后可以止痛，后者则无肌肉压痛点，发作时多有胸闷、气短。
心电图如有变化，服用硝酸甘油可以立即止痛。
2、脊髓型颈椎病应与下列疾病鉴别：
(1)、颈段脊髓肿瘤：
患者可有颈、肩、枕、臂、手指疼痛或麻木，而且随着肿瘤的变化，症状逐渐加重，最后呈现脊髓横贯性损害现象。
①X线检查显示椎间孔扩大、椎体或椎弓破坏。
②脊髓碘油造影显示梗阻部造影剂呈倒杯状，脊椎穿刺奎氏试验阴性。
③对于完全梗阻的病例，患者脑脊液呈黄色，易凝固，蛋白含量增高。
(2)、原发性侧索硬化症：
此症是一种原因不明的神经系统疾病。
①无感觉障碍。
②腰穿奎氏试验通畅。
③脊髓造影无梗阻现象。
(3)、肌萎缩侧索硬化症：
该病是一种致病因素尚未明确的神经系统疾病，为脑运动核、皮层脊髓束和脊髓前角细胞受损害的疾病。
多发生于中年人的颈膨大部，起病缓慢。
主要症状是：
①上肢肌肉萎缩性瘫痪，小肌肉受累尤其显著，手呈鹰爪形，主要是因为脊髓前角细胞受累所致。
②下肢呈痉挛性瘫痪，腱反射活跃或亢进。
③病变发展到脑干时，可发生延髓麻痹而死亡。
鉴别点在于该病无感觉障碍，脊髓造影无阻塞现象。
3、椎动脉型颈椎病应与下列疾病鉴别：
(1)、美尼尔氏症：
又称发作性眩晕，是由内耳的淋巴代谢失调，淋巴分泌过多或吸收障碍，引起内耳迷路积水，内耳淋巴系统膨胀、压力升髙，致使内耳末梢感受器缺氧、变性所致。
症状有头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉搏变慢及血压下降等。
鉴别点：发病与大脑机能失调（包括过度疲劳、睡眠不足、情绪波动）有关，
而不是由于颈部的活动诱发。
(2)、内听动脉栓塞：
突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重而且持续不减。
(3)、体位性低血压：
主要表现是体位突然变为直立时血压偏低，可伴有站立不稳、视力模糊、头晕目眩，
甚至大小便失禁，严重时会发生晕厥。
4、交感神经型颈椎病应与下列疾病鉴别：
(1)、冠状动脉供血不足：
这类患者发作时心前区疼痛剧烈，伴有胸闷、气短，
且只有一侧或两侧上肢尺侧的反射痛，而没有颈脊神经根刺激体征，
心电图有异常改变，服用硝酸甘油类药物后，症状可以缓解或者减轻。
(2)、神经官能症或植物神经紊乱症：
X线检查显示颈椎无改变，神经根、脊髓无受累现象，应用调节植物神经类药物有效。
【按摩治疗】
1、治疗原则：
舒筋活血，温经通络。
2、经络与腧穴：
足少阳胆经，手太阳小肠经，手阳明大肠经;
风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等。
3、手法操作：
(1)、常规手法：
1)、按揉风池，拿捏颈部：
患者坐位，医者立于其后。
医者运用滚法放松颈肩部、上背部、上肢肌肉，约五分钟，
松解局部筋肉；按揉双侧风池，约一分钟;
行拿捏法，从风池穴起，至颈根部，约五分钟。
2)、提拿肩井，横拨上臂：
提拿双侧肩井，行拿揉于患肢，以上臂为主，多指横拔，行于腋下臂丛神经分支，以有窜麻感为宜。
3)、颈部拔伸：
患者坐位，医者立于其后。
医者双臂尺侧置于患者双肩，向下用力，双手拇指顶按于风池穴上方，
余四指及手掌托住下颌部，嘱患者放松，
医者向上用力，把颈牵开，同时使颈前屈、后伸及左右旋转，调整微小错位。
4)、牵抖拍打上肢：
牵抖患侧上肢，二到三次；
拍打肩背上肢，以有轻快感为宜。
(2)、临证加减：
1)、颈型颈椎病：
指揉患椎横突，循序下移，缓解紧张。
2)、神经根型颈椎病：
弹拨肿胀组织，缓解压迫;
沿病变经络，行一指禅推法，提局痛阈，消炎散结；
抬高患肢，背伸腕关节，牵拉臂丛神经，分解粘连。
3)、脊髓型颈椎病：
按揉下肢穴位，以患侧为主，手法宜轻柔，慎用拔伸、旋转等手法。
4)、椎动脉型颈椎病：
弹拨枕下部，按压枕后隆突，缓解痉挛，散结止痛；
侧屈头部五度到八度，行一指禅推法，轻柔循序刺激对侧前斜角肌、颈椎横突后结节；施鱼际揉法于患者两颞部、前额，以清利头目，振奋精神。
5)、交感神经型颈椎病：
颈部后伸，于气管两侧施一指禅推法；
按揉两侧胆经、前额部，疏肝解郁;
拇指依次弹拨前斜角肌、胸小肌、胸大肌及诸肋间隙，掌擦左侧胸壁，指揉膻中穴，清心解郁。
(3)、复位手法：
若触诊发现有颈椎小关节错位、棘突偏歪的情况，可选用复位手法。
仰卧拔伸旋转法：
患者仰卧，医者于床头，低凳坐位，嘱一助手，扶患者双肩以固定；
医者托其枕颌部，用力向上拔伸，并缓稳旋转，左右数次，恢复中立位，放松牵引；
一手托头部，另一手揉捏、推理颈部筋肉数遍。
【注意事项】
1、对颈椎病的推拿治疗，尤其在做被动运动时，医者动作应缓慢，切忌暴力、蛮力和动作过大，以免发生意外。
2、患者低头位工作不宜太久，避免不正常的工作体位。
3、避免头顶、手持重物。
4、睡眠时枕头不宜过高、过低、过硬。最好另用一只小枕头，垫放在颈项部。
5、治疗后，可选用一宽硬领围于颈项部，以固定颈椎，并应注意保暖。
6、对脊髓型颈椎病，推拿治疗效果不佳，或有进行性加重趋势，应考虑综合治疗。
7、加强颈部功能锻炼，如前屈后伸、左右侧屈、左右旋转活动。颈部功能锻炼可预防颈椎病的发生，有利于颈椎病的恢复及疗效的巩固。
版权：
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