细目六：膝关节骨性关节炎：
膝关节骨性关节炎又称退行性膝关节炎、增生性膝关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。
它是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损造成的，
以膝部关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成，导致膝关节疼痛，活动受限伴关节活动弹响及摩擦音的一种病证。
临床上以中老年人多发，尤以肥胖女性多见。
【解剖概要】
膝关节是人体中最大而且结构最复杂的一个关节，其位置表浅，负重大，活动量大，其结构复杂且不稳定。
膝关节由三部分构成：股骨的内、外侧髁，胫骨的内、外侧髁，以及股骨的髌面与髌骨的关节面构成。
其中各关节面均覆盖一层软骨，以缓冲外来的冲击力。
膝关节的关节内面由滑膜覆盖，为人体最大的滑膜腔。
髌骨上方为滑膜的反折部，对维护膝关节的屈伸活动有重要作用。
关节囊把股骨下端、胫骨上端和髌骨包裹起来，周围由膝内、外侧副韧带(即胫、腓侧副軔带），前、后交叉軔带，髌軔带等对膝关节起稳定作用。
膝关节的运动主要有屈曲、伸直、内旋、外旋等动作。
在额状轴上可做屈伸活动，其运动范围为一百三十度左右；
屈膝时，髌韧带和膝交叉韧带均紧张，两侧副韧带则松弛，此运动主要受大腿后部肌肉的限制；
伸膝时，除髌韧带外，所有韧带均紧张，而髌骨、股四头肌及其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构。
在垂直轴上，小腿可做旋内与旋外活动，屈膝呈九十度时，其运动范围最大，可达五十度，
其中旋内约十度，旋外为四十度。
膝关节运动时，髌骨也随之移动；
膝关节半屈膝时，髌骨与股骨的髌面相连；
强度屈膝时，髌骨则下降而对着髁间窝；
伸膝时，髌骨上移，仅其下部与股骨的髌面相接；
旋转运动时，髌骨的位置不动。
【病因病机】
本病的病因目前尚不十分明确，一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损伤有关，
尤其与膝关节的机械运动关系密切。
1、劳损：
膝关节的疼痛多发生于肥胖的中老年妇女，
是由于超负荷等因素反复持久地刺激，引起膝关节的关节软骨面和相邻软组织慢性积累性损伤，
同时使膝关节内容物的耐受力降低。
当持久行走或跑跳时，关节应力集中的部位受到过度磨损，使膝关节间隙逐渐变窄，
关节腔内容物相互摩擦，产生炎性改变，关节腔内压力增高。
异常的腔内压刺激局部血管、神经，使之反射性地调节减弱，应力下降，造成作用于关节的应力和对抗该应力的组织性能失调。
2、退行性改变：
由于中老年人的内分泌系统功能减弱，骨关节系统随之逐渐衰退。
由于营养关节的滑液分泌减少，各种化学成分也逐渐改变，
软骨基质中的黏多糖减少，纤维成分增加，使软骨的弹性降低，
因此出现骨质疏松，关节软骨面变软变薄，承受机械压力的功能随之降低，
加上长期的磨损和外伤，于是关节软骨面出现反应性软骨增生，
经骨化形成骨刺或骨赘。
3、解剖因素：
中老年人的胫骨顶部呈蝶形，骨质疏松，而股骨髁则呈半球形，且骨质较硬。
患者特别是肥胖患者在站立和行动时，重力通过股骨髁作用于胫骨髁的髁间棘上。
当形成骨刺后，骨刺可对滑膜产生刺激，加之关节面变形或关节间隙狭窄时，关节活动明显受限且疼痛加剧。
本病的病理变化，早期因关节软骨积累性损伤导致关节软骨的原纤维变性，
使软骨变薄或消失，引起关节活动时疼痛与受限；
在后期，关节囊形成纤维化增厚，滑膜充血、肿胀、肥厚，软骨呈象牙状骨质增生。若刺激关节腔内容物和滑膜，产生无菌性炎症渗出，腔内压增高，导致肿胀。后期因关节囊纤维化、增厚以及滑膜肥厚肿胀，出现粘连，活动受限，同时，膝关节周围肌肉因受到刺激而表现为先痉挛后萎缩。当软骨面龟裂剥脱，进入关节腔内，形成“关节鼠”，则引起关节绞索征。总之，其病理改变是一种关节软骨退行性变化引起的以骨质增生为主的关节病变，滑膜的炎症是继发的。
中医认为产生本病的原因有二：
一是因慢性劳损、受寒或轻微外伤；
二是由于年老体弱、肝肾亏损、气血不足致使筋骨失养，日久则使关节发生退行性变及骨质增生而发生本病。
【临床表现】
1、病史：
本病多有劳损史。
2、症状：
本病的主要症状是疼痛和功能障碍：
膝关节活动时疼痛，其特点是初起疼痛为发作性，后为持续性，劳累后加重，上下楼梯时疼痛明显；
膝关节活动受限，跑跳跪蹲时尤为明显，甚则跛行。
少数患者有膝关节轻度肿胀，活动受限。关节内有游离体时，可在行走时突然出现绞锁现象，稍活动后可消失。
【诊断要点】
1、本病患者主要表现为发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳损史。
发病高峰在五十到六十岁。
2、有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限，部分患者可出现关节肿胀。
3、膝关节周围压痛，关节活动弹响及摩擦音，活动髌骨时关节有疼痛感，
日久关节挛缩或股四头肌萎缩，个别患者可出现膝内翻或膝外翻。
4、X线检查：正位片显示关节间隙变窄，关节边缘硬化，有不同程度的骨赘形成，并可见股骨内、外侧髁粗糙，胫骨髁间棘变尖，并呈象牙状，胫股关节面模糊，髌股关节间隙变窄，髌骨边缘骨质增生及髌韧带钙化。
【鉴别诊断】
本病应与风湿性关节炎、膝关节半月板损伤、膝关节侧副韧带损伤等进行鉴别。
1、膝关节半月板损伤：
1、病史：
本病多有典型的膝关节扭伤史。
2、症状：
伤后局部疲肿，膝关节弹响，活动受限、疼痛、绞锁，但尚能行走，局部（内、外膝眼穴或胭横纹两侧）压痛，患膝软弱无力，迈步不稳，下楼梯时更为明显。
病久者，可出现股四头肌萎缩。
3、检查：
压痛在髌下軔带与侧副韧带之间，沿关节间隙有固定或局限性压痛，伸膝过程中尤为明显。
股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩，晚期更甚。
研磨试验阳性，膝关节旋转试验阳性，膝过伸试验阳性。
2、膝关节侧副韧带损伤：
(1)、病史：
本病多有明显外伤史，多发生于青年以后。
(2)、症状：
侧副韧带损伤后，伤侧肿胀、剧痛，膝关节呈半屈状，勉强行走；
韧带完全断裂者，有局限性肿胀，皮下出现瘀血、青紫。由于明显的疼痛、肿胀，可影响膝关节的功能活动。
(3)、检查：
可在股骨内、外髁或腓骨小头上缘与胫骨上端内缘触及压痛点和肿胀区。
侧向运动试验阳性。
个别慢性损伤的病例，伤侧可触及结节样硬物，压痛明显。
若韧带完全断裂，则关节不稳。
(4)、X线检查：
早期可见膝关节内侧或外侧有轻度组织肿胀阴影，并可排除有、无撕脱性骨折或其他病变。
在应力下摄片，伤侧关节间隙增宽或轻度错位。
3、风湿性关节炎：
关节红、肿、热、痛明显，不能活动，
发病部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见；
疼痛游走不定，但疼痛持续时间不长，几天即可消退。
血沉加快，抗“O”滴度升髙，类风湿因子阴性。
治愈后很少复发，关节不遗留畸形，有的患者可遗留心脏病变。
4、化脓性膝关节炎：
膝部皮温改变明显，局部红肿疼痛及关节活动受限症状较本病为重，多半有高热，
白细胞计数及中性粒细胞增高明显，血沉加快，早期X线可无明显变化，后期可见骨质破坏，关节间隙变窄或消失。
5、膝关节结核：
起病缓慢，病史较长，多有低热、盗汗等全身结核中毒症状，
X线检查可明确诊断。
【按摩治疗】
1、治疗原则：
舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，滑利关节。
促进局部组织血液循环和新陈代谢，增加局部组织痛阈，
改善关节腔内压，促进关节腔内容物组织修复，
松解股四头肌和关节粘连，恢复关节的应力和张力平衡。
2、经络及取穴：
以足三阳经、足三阴经在下肢的循行路线为重点；
选取环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、伏兔、梁丘、足三里、血海、阴陵泉、委中、承山、肾俞、太溪、涌泉、曲泉、鹤顶、内膝眼、外膝眼等腧穴。
3、手法操作：
(1)、推揉股部：
患者仰卧位，医者以手掌推、揉患者大腿脾经、胃经、胆经路线三到五遍。
(2)、拿揉滑按：
医者用多指沿髌骨两侧施拿揉法数遍。
随后，将髌骨推向对侧，同时用拇指在髌骨边缘做滑按法，以痛点为主，
最后在髌骨上部操作两到三分钟。
(3)、点穴动膝：
医者双手拇指分别点按内、外膝眼以及血海、梁丘，揉点鹤顶、膝阳关等穴两到三分钟，
双拇指同时点按髌骨上下腧穴和压痛点，
其余四指握住膝关节后侧，边点按边屈伸膝关节。
而后嘱患肢屈髋屈膝，医者一手点按患侧髌骨及压痛点，另一手握持小腿远端，作膝关节的屈伸、旋转等被动活动3-5遍。
(4)、揉拨推摇：
以拇指按揉、弹拨髌軔带及内外侧副韧带等处，重点在阳陵泉、足三里等穴及痛点处操作两到三分钟，
继而提拿、推摇髌骨数遍。
(5)、揉擦膝部：
以双手手掌在患膝周围施以抱揉、搓擦，以温热为度。
(6)、拿揉下肢：
患者俯卧位，可在小腿前侧垫枕，医者站其旁。
双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌做拿揉法三到五遍。
(7)、点穴揉捻：
患者膝关节被动屈曲，医者以拇指点按环跳、风市、阳陵泉、委中、阴谷、合阳、昆仑、太溪穴三到五分钟，
随后用拇指与食中指相对揉捻半腱肌、半膜肌及股二头肌肌腱两到三分钟。
(8)、压点摇转：
医者一手按压胭窝后痛点，另一手拿持小腿，边点按边屈伸摇转膝关节三到五遍，以患者能够耐受为度。
而后手掌擦腘窝及腓肠肌，以温热为宜，最后叩打下肢结束。
【注意事项】
1、膝关节肿痛严重者，局部慎用手法，避免膝关节超负荷运动，应多卧床休息。
肥胖患者应注意节食，以便减轻膝关节负重。膝关节避免感受寒凉。
2、膝关节功能受限者，手法宜柔和、忌粗暴。
3、患者应尽早进行主动膝关节非负重锻炼：
(1)、 直腿抬高运动：
仰卧位，伸直双腿，将一侧下肢慢慢抬起离床十厘米高时，保持五到十秒后放下，
换另一侧重复动作，交替做十到三十次，每日两到三次。
(2)、抱膝运动：
仰卧位，一侧腿伸直，另一侧腿屈膝屈髋，同时双手抱住该膝保持二到五秒，使大腿尽量靠近胸部，
然后双手放松，恢复原位。
双下肢交替练习，反复十到十五次，每日两到三遍。
4、本病可配合中药熏洗、针刺等疗法。
版权：
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