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文章开始
模块二 诊法概要
【学习目标】
学习目的
通过对本模块的学习，使学生能够掌握小儿推拿治疗中望、闻、问、切的特色方法与辨证特点。
知识要求
1.掌握 小儿推拿治疗中望、闻、问、切的内容与方法以及八纲辨证、脏腑病机与辨证特点与方法。
2.熟悉 卫气营血辨证、六淫病因辨证特点。
3.了解 气血津液辨证特点。
能力要求
通过本模块内容的学习和练习，能够结合小儿推拿治疗中望、闻、问、切的内容与方法，运用八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六淫病因辨证对小儿病情进行辨证分析。
项目一 四诊概要
小儿疾病的诊断方法，与临床其他各科一样，也是采取望、闻、问、切四种不同的诊察手段。但由于乳婴儿在诊病时不会自己表达疾病的痛苦，又因啼哭吵闹影响气息脉象，较大儿童虽会说话，但也不能正确表述自己的病情，所以儿科自古就有“哑科”之称。历代儿科对小儿诊法，尤为重视望诊。正如《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》所言：“而小儿科，则惟以望为主，问继之，闻则次。”
一 望诊
望诊是医生运用视觉，通过对患儿全身或局部的观察，获得与疾病有关辨证资料的一种诊断方法。通过望诊，小儿反映出的病情的真实性比成人更为明显，不易受到患儿主观因素的影响。历代儿科医家都把望诊列为儿科四诊之首。儿科望诊主要包括望神色、望形态、审苗窍、察指纹、辨斑疹、察二便等六个方面的内容。
（一）望神色
神指小儿的精神状态。神，反映在目光、面色、表情、意识和形态上，故应从局部到整体仔细观察。有神者，二目有神，表情活泼，面色红润，呼吸调匀，反应敏捷，是气血调和、神气充沛的表现。无神者，精神委顿，目光呆滞，面色晦暗，呼吸不匀，反应迟钝，均为气血失调、体弱有病的表现，属病情较重之象。
色，是指小儿的面部气色。小儿面部皮肤薄嫩，故气血盈亏，色泽变化易于显露。皮肤颜色分青、赤、黄、白、黑五种，简称五色。通过观察五色来诊断小儿疾病，又称五色诊。
1.五色主病
(1)面呈青色 多为寒证、痛证、瘀证、惊风。面白带青，表情愁苦皱眉，多为里寒腹痛；面青晦暗，神昏抽搐，常见于惊风和癫痫发作之时；面青唇紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀阻。面呈青色，病情一般较重，应注意观察。
(2)面呈赤色 多为热证。面红耳赤，咽喉疼痛，脉浮有力为风热外感；午后颧红，潮热唇红为阴虚内热，虚火上炎；两颧艳红如妆，面白肢厥，冷汗淋漓为虚阳上越，是阳气欲脱的危重证候。
(3)面呈黄色 多为脾证或有湿浊。面色委黄，形体消瘦为脾胃功能失调，常见于疳证；面黄无华，脐周阵痛，夜间磨牙多为肠寄生虫；面目色黄而鲜明，为湿热内蕴之阳黄；面目黄而晦暗，为寒湿阻滞之阴黄；出生后2～3天或24小时内出现的黄疸为胎黄，有生理性黄疸与病理性黄疸之分。
(4)面呈白色 多为寒证、虚证。面白浮肿为阳虚水泛，常见于阴水；面色苍白，四肢厥冷，多为滑泄吐利，阳气暴脱，可见于脱证；面白少华，唇色淡白，多为血虚。
(5)面呈黑色 多为寒证、痛证、瘀证、水饮证。面色青黑，手足逆冷多为阴寒里证；面色黑暗而晦暗，兼有腹痛呕吐，可见于药物或食物中毒；面色青黑晦暗为肾气衰竭，不论新病久病，皆属危重。
2.五部配五脏 五部指左腮、右腮、额上、鼻部、颏部，根据小儿面部不同部位出现的各种色泽变化，结合所属脏腑来推断病变的部分与性质，就是五部配五脏的望诊方法。五部与五脏的关系及主病，最早见于《小儿药证直诀·面上证》“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。赤者，热也，随证治之”可供临床参考。
（二）望形态
形指形体、态指动态。望形态是通过观察病儿的形体和姿势动态等变化，以推断疾病的性质。
1.望形体 形体望诊的形包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指甲等。凡毛发润泽、皮肤柔韧、肌肉丰满、筋骨强健、神态灵活者，属胎禀充足，营养良好，是身体健康的表现。毛发萎黄、皮肤干枯、筋骨软弱、肌瘦形瘠、神态呆滞者，多为禀赋不足，或后天营养失调。头方发稀、囟门宽大、胸廓高耸、形如鸡胸，见于佝偻病；头大颌缩、前囟宽大、头缝开解、眼睑下垂，见于解颅。
2.望动态 动态是指身体各部分的动静姿态变化。不同疾病有不同的姿势动态，通过动态观察，可以判断不同的疾病。如小儿喜伏卧者，多为内伤乳食；喜蜷卧者，多为内寒或腹痛；颈项强直、手指开合、四肢拘急、角弓反张者，多属惊风；翻滚不安、呼叫哭吵、两手捧腹者，多为腹痛所致；端坐喘促，痰鸣哮吼，多为哮喘；气促鼻扇，胸肋凹陷，常为肺炎喘嗽。
（三）审苗窍
苖窍是指口、舌、鼻、耳及前后二阴。苗窍与脏腑关系密切，舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。审察苗窍可以测知脏腑病情。
1.察舌 小儿舌诊主要观察舌体、舌质和舌苔三个方面。
(1)舌体 正常小儿舌体柔软，活动自如。小儿舌体强硬，伸缩受限，多见于脑炎后遗症；舌抖动伸缩，多见于脑发育不良；舌常外伸，久不回缩，多见于甲状腺功能低下引起的呆小病；舌反复伸出舔唇，旋即回缩，常见于先天愚型；舌体胖大，舌边有齿痕为脾胃虚弱。
(2)舌质 正常小儿舌质为淡红色。小儿舌质淡白为气血亏虚；舌质绛红为热入营血，见于热性病的极期；舌红少苔，甚则无苔而干，为阴虚火旺；舌质紫暗或紫红，为气血瘀滞；舌起粗大红刺，状如杨梅者，常见于丹痧、皮肤黏膜淋巴综合征。
(3)舌苔 舌苔，是舌体上附着的一层苔状物。正常小儿舌面有干湿适中的薄白苔。苔白为寒，苔黄为热，苔白腻为寒湿内滞，或有寒痰食积。苔黄腻为湿热内蕴，或乳食内停；舌苔花剥，经久不愈，状如地图，多为胃之气阴不足所致。若舌苔厚腻垢浊不化，伴便秘腹胀者，称“霉酱苔”，为宿食内停，中焦气机阻滞。小儿常有因服药、进食而染苔者，如食橄榄、乌梅、铁剂等可使舌苔染黑，服青黛可使舌苔染青，食牛乳、豆浆可使舌苔染白，食橘子水、蛋黄可使舌苔染黄等，不可误认为病苔。
2.察目 若黑晴圆大、光亮灵活，为肝肾气血充沛；眼无光彩，二目无神，为病态；两目凝视，或直或斜，多为肝风内动；瞳孔散大，对光反射迟钝，病多危重；瞳孔缩小，多为热毒内闭，见于中毒（有机磷、毒蕈或某些药物）。
3.察鼻 主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。鼻塞，流清涕，伴有喷嚏，为风寒感冒；鼻流黄浊涕者，多为风热客肺；鼻流浊涕，有腥臭而反复难愈者，多为肺经郁热，常见于鼻渊；鼻衄为肺经有热，血热妄行；鼻孔干燥，为肺热伤津，或燥邪犯肺；鼻翼翕动，兼有高热者，多为邪热壅肺。
4.察口 主要观察口唇、口腔黏膜、齿龈及咽喉。唇色淡白为气血亏虚；唇色淡青为风寒束表；唇色红赤为热；唇色红紫为瘀热互结；唇色樱红，为暴泻伤阴；唇白而肿，是为唇风；全身出现皮疹，而面颊潮红，口唇周围苍白，是丹痧征象。黏膜色淡为虚为寒；黏膜色红为实为热。口腔破溃糜烂，为心脾积热；口内白屑成片，为鹅口疮毒。上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩腮部无脓水流出者，为痄腮；有脓水流出者为发颐。齿为骨之余，龈为胃之络。牙齿萌出延迟，为肾气不足；齿衄龈痛，为胃火上冲；寐中磨牙，是肝火内亢；牙龈红肿，是胃热熏蒸。咽喉为肺胃之门户，是呼吸与饮食通道。咽红、恶寒、发热是外感之象；咽红、乳蛾肿痛为外感风热或肺胃之火上炎；乳蛾溢脓，是热壅肉腐导致的烂乳蛾；乳蛾大而不红，多为瘀热未尽，或气虚不敛；咽痛微红，有灰白色假膜，不易拭去，为白喉之症。
5.察耳 小儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现；耳壳薄软，耳舟不清，是先天肾气未充的证候。耳内疼痛流脓，因风热犯咽传耳或肝胆火盛之证；耳垂周围漫肿，乃风温邪毒传于少阳经络之痄腮。
6.察二阴 男孩阴囊不紧不松是肾气充沛的表现。阴囊松弛，多为体虚或发热；阴囊中睾丸肿大透亮不红，为水疝；阴囊中有物下坠，时大时小，上下可移，为小肠下坠之狐疝；阴囊水肿，常见于阳虚阴水。女孩前阴部潮红灼热，常见于湿热下注，亦须注意是否有蛲虫病。小儿肛门潮湿红痛，多属尿布皮炎；肛门脱出为中气下陷之脱肛；肛门裂开出血，多因大便秘结，热迫大肠所致。
（四）辨斑疹
斑疹见于皮肤。一般说来，点大成片，不高出皮肤，压之不褪色者，称为斑；点小量多，高出皮肤，压之褪色者，称为疹。一般来说，斑属血分，为热入血分或气不摄血所致；疹属气分，风郁于肺胃，发于肌肤，同时扰动营血所致。斑与疹在儿科多见于外感时行疾病，如麻疹、奶麻、风痧、丹痧、水痘等；也见于杂病，如紫癜等，是温热邪毒外透的一种表现。
1.斑 小儿温病发斑，可见于流行性脑脊髓炎、流行性出血热、败血症等疾病中。斑色红艳、摸之不碍手、压之不褪色，多为热毒炽盛，病在营血；斑色紫暗、面色苍白、肢冷脉细，为气不摄血，血溢脉外。
2.疹 包括细疹、疱疹、风团等。细疹细小状如麻粒，色红，可发于全身，主要见于麻疹、奶麻、风痧、丹痧等。疱疹疹点高起，隆如小疱，内含浆液，根脚红晕，多发于头面肢体，主要见于天花、水痘、脓疱疮。风团即荨麻疹，皮疹高出皮面，大小不一，可融合成块成片，如云出没，瘙痒难忍。
（五）察二便
新生儿生后3～4天内，大便呈黏稠糊状，墨绿色，无臭气，日行2～3次，称为胎粪。
母乳喂养之小儿大便呈卵黄色，偶带绿色，稠而糊状，稍有酸臭气，日行3次左右。牛乳、羊乳喂养为主者，大便色淡黄，质较干，臭气明显，日行1～2次。小儿饮食过渡到与成人相同时，大便亦与成人相似。
大便燥结，为内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有白色凝块，为内伤乳食；大便稀薄，色黄秽臭，为肠腑湿热；下利清谷，洞泄不止，为脾肾阳虚；大便赤白黏冻，为湿热积滞，可见于痢疾；婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭闹，见于肠套叠；大便色泽灰白不黄，多系胆道阻滞。
小便清澈量多为寒，包括外感寒邪或阳虚内寒；小便色黄量少为热，包括邪热伤津或阴虚内热。尿色深黄，为湿热内蕴；黄褐如浓茶，多为湿热黄疸。尿色红如洗肉水或镜检红细胞增多为尿血，可由多种病证引起，尿血鲜红为血热妄行，淡红为气不摄血，红褐为瘀热内结，暗红为阴虚内热。
（六）看指纹
观察指纹是儿科的特殊诊法，适用于3岁以下的小儿。
指纹是从虎口沿食指内侧（桡侧）所显现的脉络。以食指三指节分风、气、命三关，食指根（连掌）的第一指节为风关，第二指节为气关，第三指节为命关。正常小儿的指纹隐约可见，色泽淡紫，纹形伸直，不超过风关。临床根据指纹的浮沉、色泽、推之是否流畅及指纹到达的部位来辨证。并以“浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实、三关测轻重”作为辨证纲领。
1.浮沉分表里 浮指指纹浮现，显露于外，主病邪在表；沉指指纹沉伏，深而不显，主病邪在里。
2.红紫辨寒热 红，即指纹显红色，主寒证；紫，即指纹显紫色，主热证。纹色鲜红浮露，多为外感风寒；纹色淡红，多为内有虚寒；纹色紫红，多为邪热郁滞；纹色青紫，多为瘀热内结；纹色深紫，多为瘀滞络闭，病情深重。
3.淡滞定虚实 指纹色淡，推之流畅，主气血亏虚；指纹色紫，推之滞涩，复盈缓慢，主实邪内滞，如食积、痰湿、瘀热等。
4.三关测轻重 根据指纹所显现的部位判别疾病的轻重，达风关者病轻，达气关者稍重，达命关者危重。若“透关射甲”即指纹穿过了风、气、命三关达到指甲的部位，则病情危重。
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