细目三：腰椎关节突关节错缝（附：腰骶关节错缝）：
腰椎关节突关节错缝又称腰椎后关节错缝、腰椎后关节紊乱症，
是指外力或扭伤等原因，造成腰椎间关节突关节的错位或其间的滑膜嵌顿，
进而引起腰部剧烈疼痛和功能障碍的一种疾病。
常由于脊柱扭伤而发生急性腰椎关节突关节错缝，也可由于急性期失治、误治而形成腰椎后关节炎，进而引起慢性腰痛。
【解剖概要】
腰椎关节突关节又称腰椎间关节或小关节，
是由相邻位椎骨的上、下关节突构成的关节，属滑膜关节，
周围包以薄而紧的关节囊，关节囊分为两层，
外层是纤维层、内层是滑膜层。
关节面排列常为四十五度斜位或近矢状位，腰五到骶一椎关节面的排列近冠状位，是一种摩动关节，允许两椎骨之间做一定范围的活动。
关节突关节的主要作用是稳定脊柱和引导脊柱运动的方向，并阻止脊椎滑脱。
腰椎关节突关节破坏，可引起腰椎不稳和腰痛。
此关节增生肥大，可使椎间孔相对变小而压迫脊神经。
【病因病机】
由于腰部负重和活动度大，故后关节的损伤机会较多，常发生于腰3以下的椎间关节。
如腰部慢性劳损或反复扭伤，可致后关节发生损伤性炎症改变，产生下腰痛或伴有下肢放射性疼痛；
当腰部突然转动时，易造成后关节的错位或其间的滑膜嵌顿，而引起难以忍受的剧烈腰痛。
1、关节突关节滑膜嵌顿：
多发生于腰骶关节，与该处关节面排列有关。
腰骶关节面介乎于冠状位和矢状位之间的斜位，关节松弛，活动度大，可作屈伸、侧弯和旋转运动。
当腰部做前屈旋转动作时，可使关节间隙加大，滑膜突向关节腔。
在腰部突然伸直时，滑膜被嵌夹于腰骶关节面之间。
关节囊有脊神经后支的神经末梢分布，故一旦发生滑膜嵌顿，即可出现难以忍受的腰痛。
2、关节突关节错位：
常在腰部负重或激烈运动时，由于不在意的扭转、闪腰，使脊椎扭斜，腰肌紧张，关节囊、韧带受到牵拉，使后关节移位，引起剧烈腰痛，其疼痛程度较滑膜嵌顿轻。
3、关节突关节炎：
关节突关节炎又称后关节劳损，多因前者处理不当，或因椎间盘变性，引起后关节负重的增加。
当腰部后伸活动时，上、下关节突间关节面发生冲撞而受阻，由于反复撞击、磨损，使关节面软骨破坏。
长期的不良刺激，造成关节面硬化，关节突变尖锐，关节滑膜增厚，引起腰部疼痛和僵硬。习惯姿势不良，可对后关节活动产生不利的影响，久之则可出现慢性腰痛。
【临床表现】
1、病史：
本病常发生于青壮年体力劳动者，且多有腰部前屈旋转或扭闪受伤史。
2、症状：
(1)、腰部剧痛、刺痛或顽固性酸痛，疼痛局限于受累关节突以下，可有向一侧臀部、骶尾部的放散性疼痛。
少数病例可向下肢膝平面以上扩散，但疼痛部位较深，且区域模糊。
久病患者或长时期固定一个姿势工作者，腰部可出现僵硬，疼痛加重。
症状轻重与气候变化有关。
晨起时腰部剧痛、僵硬，轻微活动后疼痛减轻，过劳后又使疼痛加重。
休息加重，活动减轻是本症之特征。
(2)、脊柱前屈及后伸活动障碍明显。
滑膜嵌顿时，可产生固定性的腰椎后凸或平腰侧倾位；
俯卧时多采用腹部垫枕，拒绝别人搬动；
站立时须髋膝关节半屈位、双手扶膝支撑腰部。
因腰低部筋肉明显紧张，压痛点不易查出。
【诊断要点】
1、有急性腰部扭闪外伤史，或慢性腰部劳损史。
2、腰下部剧痛，或单（双）侧腰肌酸胀疼痛，可引起臀部、骶尾部或大腿上部牵扯样疼痛；
腰椎后关节错位或滑膜嵌顿时，腰部正常生理曲线异常，站、坐和屈伸活动时疼痛加剧。
卧床休息翻身时痛剧，轻微活动或改变体位后疼痛减轻。
3、触诊时，腰部筋肉紧张、僵硬，急性者更显著，痛点不易查出。
肌痉挛缓解后，患椎棘突或关节突部压痛。
直腿抬高受阻，一般无神经刺激性体征。
4、错位整复或嵌顿解除后，腰部疼痛可缓解。
【鉴别诊断】
1、急性腰扭伤：
急性腰扭伤与本病的发病机制相似，两病常合并存在。
但急性腰扭伤以腰肌、胸腰筋膜损伤为主，其特点表现为疼痛部位以腰椎椎旁竖脊肌起止点或髂嵴后部为主，腰部活动各方向均受限，应注意鉴别。
2、腰椎棘间、棘上初带扭伤：
腰椎棘间、棘上韧带扭伤与本病的发病机制相似，两病常合并存在，
前者压痛点多在棘突间，直腿抬高试验和屈膝屈髋试验可呈阳性。
【按摩治疗】
1、治疗原则：
手法治疗可分为两步：第一步采用理筋手法，按摩松解紧张的软组织；
第二步采用复位手法，纠正关节紊乱，解除滑膜嵌顿，以迅速消除疼痛，恢复正常功能。
2、手法操作：
(1)、理筋手法：
急性者，应嘱患者俯卧位，在伤病局部施手掌抚摩、轻揉手法三到五分钟；
而后用双手拇指沿棘突两侧由上而下，再自下而上来回推按数遍，使紧张、痉挛之筋肉松软后，选用复位手法操作。
(2)、复位手法：
1)、斜扳法：
患者取侧卧位，患侧在上，髋、膝关节屈曲，健侧髋、膝关节伸直。
医者可立于患者前侧或背侧，一手置于其肩部，另一手置于其臀部，两手相对用力，使患者上身和臀部做反向旋转（肩部旋后，臀部旋前，同时令患者腰部尽量放松），活动到最大程度时，用力做一稳定推扳动作。
此刻往往可听到清脆的弹响声，腰痛一般可随之缓解。
2)、牵拉法：
患者取俯卧位，一助手从患者双腋下拉住患者，或嘱患者两手拉住头侧床沿。
医者抓住患者两踝关节或一侧踝关节，做对抗牵引，持续一到两分钟，再慢慢松开，重复数次；
最后用力将下腰快速的上下牵拉数次，使牵拉力传递至腰部关节，使其复位。
3)、坐位脊柱旋转法：
患者端坐于方凳上，两足分开与肩等宽。
以右侧痛为例，医者坐或立于患者之后右侧，右手经患者右腋下至患者颈后，
用手掌压住其颈后，拇指向下，其余四指扶持左颈部，
同时嘱患者双足踏地，臀部正坐不要移动，
医者左拇指推住偏歪的腰椎棘突之右侧压痛处。
一助手面对患者站立，两腿夹住并用双手协助固定患者左大腿，使患者在复位时能维持正坐姿势。
然后医者右手压患者颈部，使上半身前屈六十度到九十度，再继续向后内侧旋转，同时左拇指向左顶推棘突，此时可感到指下椎体轻微错动，有“咔哒”响声。最后使患者恢复正坐，
医者用拇指、食指自上而下理顺棘上韧带及腰肌。
【注意事项】
1、手法复位后，嘱患者卧床休息三日，一周内勿做腰部前屈及旋转活动。
2、术后急性症状可即刻缓解，但可遗留一些残余的疼痛及腰部僵硬感（为后关节滑膜反应所致），可在受伤关节局部加点按及揉搓手法，配合局部湿热敷或醋离子导入，数日后症状可消失。
3、加强背伸肌功能锻炼，有助于巩固疗效和预防复发。
4、注意腰部保暖。
附、腰骶关节错缝：
腰骶关节错缝是指外力或扭伤等原因，造成腰骶关节的错位或关节间的软组织嵌顿，进而引起腰骶部位剧烈疼痛和功能障碍。
本病是引起急性腰痛的常见原因，临床较为多见。
【病因病机】
腰骶关节位于腰椎最下部，与骨盆构成关节，负重大、活动多，为躯干活动枢纽，经常处于运动状态，故易受损伤。
如第1骶椎隐裂或腰骶角过大等先天畸形，极易造成腰骶关节错缝。
当局部软组织肿胀刺激腰骶部神经根时，可引起反射性下肢疼痛。
【诊断要点】
本病与腰椎关节突关节错缝的临床表现类似。
所不同的是腰骶关节错缝的疼痛部位和功能障碍的表现。
1、疼痛：
疼痛部位和压痛点均以腰骶关节为中心，可牵涉周围软组织疼痛。
2、功能障碍：
根据损伤机制不同，一般表现为屈曲和过伸的活动受限并伴疼痛。
病情较轻的可能只表现为屈曲或过伸时的功能障碍；
病情较重时两个方向均受限。
【鉴别诊断】
本病鉴别诊断与腰椎关节突关节错缝相类似，需要与腰肌损伤所致的急性腰扭伤及腰椎棘间、棘上韧带扭伤相鉴别。
【按摩治疗】
1、治疗原则：
本病的治疗原则、理筋手法与腰椎关节突关节错缝相同，但复位手法有所不同。
2、操作手法：
复位手法：
1)、背提法：
患者后伸受限、疼痛。令患者坐于凳上，医者以胯顶住痛区，两手将上身抱紧略上提，待患者肌肉放松时，遵循腰部背提法要领突然向后上方背提起，可感到关节响声。
背提后轻轻放下。患者后伸功能即可恢复，疼痛消失或明显减轻。
左右倾功能受限疼痛者亦可用此法，只是以胯抵健侧腰胁部上提。
2)、搭提法：
患者前屈受限疼痛。令患者站立，医者与助手在患者前方左右侧相对而立，各以右手相互握紧腕部，贴患者小腹部，令患者弯腰俯于两人手上，向上提起。
提后令患者直立。患者如屈受限及疼痛症状消失或有明显减轻。
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