第六单元、骨错缝：
细目一：骨错缝：
骨错缝也称骨关节错缝、关节错缝，是指构成关节两骨的接触面，因外力作用引起微小错位，进而分发疼痛、功能障碍且不能自行复位的疾病。
也有学者称之为关节半脱位，如桡骨小头半脱位、骶髂关节半脱位等。
中医伤科很早就有与“骨缝”有关的记载。
《仙授理伤续断秘方》中记载：“凡左右损处，只相度骨缝，仔细捻捺，忖度便见大概。”
《医宗金鉴正骨心法要旨》谓：“盖骨离其位，必以手法端之，则不待旷日迟久，而骨缝即合。”
由此可见，骨缝属于解剖概念，是指骨关节之间的正常间隙，骨缝可散见全身关节。
在中医古籍中可以找到与“骨错缝”相关的描述主要有“骨缝开错”、“骨缝参差”、“骨缝裂开”、“骨缝间微有错落不合缝”等。其语言描述虽不尽同，但表达的意思大体相同，都是指骨关节位置发生微小移位所引起的伤科疾病。
【病因病机】
从人体解剖结构角度讲，凡是关节只要外力达到一定程度，都能发生关节的完全脱位、半脱位或关节的微小移动。
因此，关节错缝的发生机制多是由外力引起的。
1、间接外力：
间接外力是引起关节错缝的主要原因，如强力扭转、牵拉、躲闪、过伸等，凡超过关节的正常活动范围，均可使关节囊或靭带拉断、拉松，“筋不束骨”而成关节错位。
关节错位后，关节囊和韧带可拉紧锁住，而使错缝关节不得自行复位；
或错缝时，关节内产生负压，将滑膜吸入关节腔内，阻碍关节自行复位；
或关节本身病变，如剥脱性关节炎、关节退变等，错缝后受到阻碍而不能自行复位等。
2、直接外力：
由于打、挫、撞、砸、乳、碾等直接外力引起的关节错缝，是比较少的。
如果外力直接作用于关节，因而伴发严重的肿胀或破皮伤等，而忽视了可能存在的关节错缝，如腕间关节、腕掌关节、跗骨间关节、跖跗关节等。
在新伤时未予重视，而使错缝被误诊或漏诊，则可造成伤愈后，疼痛不能解除的遗留症。
3、混合作用力：
由于人体遭到外力（直接或间接）后，机体会产生不自主的维持平衡的肌力，以致肌力与外力相结合作用于关节，发生了强大的扭转及剪式应力，导致了关节错缝，
如肱桡关节错缝与肱二头肌的密切关系，
骶髂关节错缝与腘绳肌、股直肌的关系，
腰椎小关节错缝与竖脊肌的关系，
肋横突关节错缝与提肋肌的关系等，
都是由于体位与肌肉拉力相结合，而使关节发生错缝。
【临床表现】
1、病史：
在轻度外伤后，有明显的关节突然不能活动的病史，
或在某个体位动作后，突发局部疼痛病史。
2、疼痛：
关节错缝后主要症状就是疼痛，有时在局部，有时在远隔部位，
一般痛点不十分清楚，只能诉说某个区域但不具体。
当关节处于静止，不活动时，仅有轻度疼痛或无痛，但关节活动时疼痛明显。
对疼痛的关节施以外力或牵拉、或挤压、或扭转、或推拉、或叩打时，均可重复出现患者主诉的疼痛。
在脊椎有错缝时，除特定活动疼痛外，尚可因呼吸、咳嗽、大便等动作，引起疼痛。
3、酸、麻、胀、困、窜等感觉：
由于关节错缝后，筋必出槽，以致牵扯各种“筋”，产生各种不同的感觉。
如与神经有关，可产生颈椎病样麻痛症状；
如与肌肉有关，可产生酸胀感；
如与韧带、筋膜、肌膜有关，可产生窜胀感等，但一般不产生麻木感。
4、功能障碍：
关节错缝后，容易引起相关关节的功能障碍。
值得注意的是，由于错缝可以与其他损伤同时存在，因此直接外力所造成的功能障碍，容易与外伤后因其他损伤所致的功能障碍混淆，应注意鉴别。
【诊断要点】
诊断时，需注意体形、肿胀、畸形、功能障碍，并强调触诊的重要性与试验手法的运用。
1、体形：
由于错缝关节疼痛和功能障碍，患者必然处于不自主的保护状态，而产生一种强迫体态，以使疼痛尽量减轻，或使关节僵直在某种位置，以保持不痛，
如项强、屈背、垂肩、跛行、脊柱侧弯，以及不敢正坐位，不敢深呼吸，不能弯腰等体态。
2、肿胀：
除同时合并直接暴力的软组织损伤外，多数错缝关节不发生肿胀，如有肿胀一般也很轻微。
3、畸形：
由于错缝引起的肢体畸形均不十分明显。
4、关节活动障碍：
要仔细检查关节活动的程度及受限的方位，与错缝定位以后治疗手法有关。
5、触诊：
仔细检查“痛”点；摸清隆突的高低，并与健侧做对比；
触摸软组织的厚薄程度、软硬程度、有无条索、筋结的形态等等。
6、影像学检查：
X线、CT等检查，一方面可以排除骨关节的其他器质性病变；
另一方面，通过仔细测量，与健侧对照，可发现错缝一毫米的特征，进而明确诊断。
7、试验手法：
在关节错缝可能性较大时，可通过试验性手法纠正错缝关节。
试验手法即通过并观察手法的疗效用以错缝诊断，此时手法要求必须具备熟练、轻巧、准确、基本无痛、快速等特点。
【治疗方法】
1、手法治疗：
关节错缝的主要治疗方法是手法复位，目的是纠正错缝的关节。
一般在关节错缝手法复位前，首先要患者摆好体位，必要时需要做一些放松性手法，使其肌肉充分放松，以配合复位手法。
手法复位要突然，一次成功。在关节正确复位后，可做一些辅助疗法，如固定、练功、用药等，以加强关节的稳定和加速关节功能的恢复。
(1)、手法前的准备：
1)、语言的交流：
明确诊断后，要向患者说明病情，以及将要采取的治疗方案，让患者尽量配合，全身放松，不要紧张。因为任何轻微的肌肉或情绪的紧张，均可使“复位”手法失败。
2)、合适的体位：
不仅要求患者情绪放松，而且体位也应松弛。
在操作复位手法时，需令患者处于指定的体位下，以便使机体及错缝关节均处于松弛状态。
3)、详细的触诊：
在施以复位手法前，还必须充分触诊，仔细触摸和领会痛区和周围的病变。
如在骨关节部位，骨骼端有无隆凸点、有无下陷点、骨突有无歪斜、骨隆凸部的软组织有无增厚等。
(2)、手法步骤：
关节错缝的手法治疗一般分为理筋手法、复位手法两步进行。
理筋手法目的在于减少患者疼痛感，使肌肉达到满意的放松效果。
复位手法是治疗错缝的关键，手法操作的方式需根据关节的解剖特点、损伤机制、病程新旧等决定。
(3)、复位手法的原则：
虽然不同关节的解剖结构不同，关节错缝的复位手法操作方法差异较大，但其原则是一致的，
即隆凸者扳压之，
下陷者端提之，
歪斜者推压之，
错缝者合缝之。
(4)、复位手法的要求：
稳、准、急、效。
1)、“稳”是轻巧、稳妥，使患者无痛，不紧张。
2)、“准”是手法力点准确，应力集中于一点。
3)、“急”是手法娴熟，动作干净、利落，快速合缝，快扳快停，扳即停，手法动作轻巧，力量适当，不可过力或过重，不可造成关节周围软组织新的损伤。但扳法又必须使用暴发力，瞬间使错缝复位，一次成功。
4)、“效”是指速效，即刻见效，手到痛减，甚至手到痛消。
(5)、手法治疗陈旧骨关节错缝的注意事项：
对陈旧性骨错缝，由于筋肉挛缩和粘连，合缝有一定的难度，因此除施以一般舒筋等手法外，还需特别注意两点：
一是要使错缝关节周围的粘连得到松解，才有可能获得复位；
二是重复操作，由于关节周围软组织粘连，所以在错缝关节初次复位后，有自然恢复到原错缝位置的趋势，因此在复位治疗后，只要关节局部仍有“隆、厚、痛”，就需要重复复位手法，直至疼痛消失，有时虽有“隆”，而无“痛”，即为康复。
2、固定治疗：
错缝的骨关节复位后，很多部位不需要固定，多数关节只要体位合适，错缝关节即可稳定，但也有少数关节需要采用器具固定以维持关节的稳定，固定器具随症而定，如木板、硬纸板、布绷带等均可酌情选用。
3、功能锻炼：
全动关节损伤后，周围组织出血较多，如不早期进行功能锻炼，关节易粘连，而影响关节活动。
半动或微动关节损伤后，出血少，虽有关节周围粘连也不妨碍功能，随着损伤的修复，关节的活动功能即可自然恢复。
4、药物治疗：
(1)、外用药：
复位后肿胀不消除，或者晚期关节活动欠佳者，可选用外用药物消肿散瘀，
早期可用金黄膏、乌龙膏等，
晚期可用海桐皮汤、五加皮汤、洗伤药等。
(2)、内服药：
以活气血、补肝肾、舒筋续损为主。
常用方剂有：活血丸、补筋丸、定痛和血汤、壮骨丸等。
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