细目九：腰椎管狭窄症：
腰椎管狭窄症是指因各种原因造成椎管容积或形态结构异常，出现以间歇性跛行为主要特征的临床综合征。
它是由于椎管发生骨性 或纤维性狭窄，引起容纳其中的脊髓、马尾及脊神经根等受压迫，继而出现相应的腰腿痛症状及神经功能障碍。
【解剖概要】
椎管由多个脊椎的椎孔（由椎体和椎弓围成)纵行连接而成。
因内藏脊髓，又称为脊髓管。
椎管的前壁为椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带；
侧壁为两侧椎弓根；
后壁包括椎板、后关节和黄韧带。
椎管壁的韧带组织，有极其丰富的血管和神经分布。
椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根，
腰2以上为脊髓圆锥及神经根，腰2以下为马尾神经。
侧隐窝指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，以腰4、5两腰椎处最为典型。
其前为椎体后缘，后为上关节突前面与椎板和椎弓根连接处，外侧为椎弓根的内面。
侧隐窝为椎体孔两侧向外陷入部分，向外下方形成脊神经根通道，与椎间孔相续。
侧隐窝是椎管最狭窄部分，为神经根的通道。
腰部椎管的主要作用是保护脊髓及马尾神经根。
【病因病机】
1、病因：
(1)、原发因素：
由于先天发育因素所致的椎管腔狭小，称为原发性椎管狭窄，临床比较少见。
如椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄以及全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隐性脊椎裂等。
(2)、继发因素：
为后天多种因素引起的椎管狭小，如椎弓根过短、椎板肥厚、关节突肥大等。
在发育过程中，这些结构继发增生性改变，易出现椎管狭窄的症状与体征。
如关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根；
黄軔带增厚，从侧方、侧后方、后方造成椎管狭窄；
椎板增厚，从侧后方、后方压迫硬膜及马尾神经。
(3)、医源性因素：
由于手术治疗不当，导致椎管腔狭小，称为医源性椎管狭窄。
如椎弓峡部裂伴脊椎滑脱病例，在施行植骨手术后，骨块压迫或因手术后创伤组织形成的瘢痕、增生过多等引起的椎管狭窄。
2、病理：
腰椎管狭窄症的实质是腰椎管容积或形态结构异常，造成椎管内脊髓、马尾神经、脊神经、血管等受压，继而引发一系列临床症状。
腰椎管狭窄可导致狭窄的椎管内静脉压力增加，椎管内出现炎性水肿，发生粘连，马尾神经缺血及神经炎症出现，这是产生临床症状的重要原因。
【临床表现】
1、病史：
发病年龄主要在中年以后，男性多于女性，多继发于高强度劳动和腰部重负荷之后。
2、症状：
(1)、间歇性跛行：
这是腰椎管狭窄症最具特点的症状。
患者常在步行数十米或百米时产生腰腿痛，更有甚者仅仅站立或挺腰时，即可出现一侧或双侧下肢酸胀、无力、疼痛、麻木或感觉异常，以致步态失稳，难以行走。
弯腰休息片刻或下蹲后症状立即减轻，甚至消失，但继续行走后不久，即可重复出现上述症状。
(2)、腰背痛：
腰椎管狭窄的患者多伴有腰背痛。
疼痛一般比较轻微，卧床休息可减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。
(3)、神经根压迫症状：
侧隐窝狭窄会引起相应的神经根受压迫或受刺激症状，表现为间歇性跛行或持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛。
神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。
(4)、马尾神经压迫症：
随病情发展，症状可由开始的间歇性发展到持续性加重，主要是因马尾神经受压，表现为马鞍区的症状以及括约肌的症状，如会阴部麻木刺痛、大小便功能障碍和性功能障碍等。
【诊断要点】
1、腰椎管狭窄症常见于中老年人，男性多于女性。
2、患者主要症状是间歇性跛行和长期反复腰腿痛。
3、部分患者可出现下肢肌肉萎缩，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬髙试验阳性。
4、拍摄腰椎正、侧、斜位X线片，常在腰四到五、腰五到骶一之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。椎管内造影、CT、MRI检查，可帮助明确诊断。
【鉴别诊断】
1、腰椎间盘突出症：
该病临床发病较为急促，常由体力劳动或者感受风寒所致，有强烈的下肢放射痛，早期可出现被动体位、腰椎生理弯曲消失等症状，结合发病史及相应检查不难排除。
2、椎管内肿瘤：
腰椎转移性肿瘤患者全身状况差，消痩，夜间痛甚。
可找到原发肿瘤，X线检查显示有椎体破坏。
3、神经根炎：
起病急，疼痛剧烈，X线检查无明显异常改变。
局部抗炎治疗后，症状缓解快。
【按摩治疗】
1、治疗原则：
舒筋通络，松解粘连。
2、经络与腧穴：
督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经；
腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、风市、委中、阳陵泉、昆仑等腧穴。
3、手法操作：
(1)、滚揉腰背：
患者取俯卧位，医者立于患侧。
医者施以滚法，配以掌根按揉，沿膀胱经而下，经臀部、大腿后部、腘窝，直至小腿后部，上下往返多次，下腰部为重点，约五分钟。
换健侧，同样操作。
(2)、按揉腧穴：
按揉双侧腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、风市、委中、阳陵泉、昆仑诸穴，约三到五分钟；
辅以掌根按揉，下腰部为重点，约三到五分钟。
(3)、直推经络：
直推腰腿部督脉、膀胱经、胆经三到五遍或以患者耐受为度。
(4)、屈髋伸腰：
患者取仰卧位，医者立于患侧。
以右下肢为例，医者右手握踝部，左手扶膝，屈髋屈膝，被动旋转髋部，顺、逆时针各三遍；再嘱患者蹬腿，医者顺势牵拉患肢，操作三到五次，结束治疗。
【注意事项】
1、医者活动患者下肢时，需排除患者髋部及膝部病变，切不可盲目活动，造成损伤。
2、切忌被动运动，如挤压、后伸等，避免过于猛烈的手法刺激。
3、患者腰腿疼痛剧烈时，除治疗外，应局部给予热敷，并卧硬床休息一到两周。
4、腰部保暖，腰围护腰。
5、半年保守治疗无效，影响正常生活与工作，并有明确的神经定位障碍者，应手术治疗。
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