细目八：腰椎间盘突出症：
腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂症，是临床常见的腰腿痛疾病之一。
由于腰椎间盘的退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病证。
本病好发于三十到五十岁的体力劳动者，男性多于女性。
临床以腰四至五和腰五到骶一之间突出最多。
【解剖概要】
椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分组成，
是一个富有弹性的软垫，其长度总和约占脊柱全长的四分之一到三分之一,
具有连接脊柱、承受压力、吸收震荡、保护中枢神经的作用。
另外，它和脊椎后关节构成脊柱运动的基础。
椎体和附件上附着的肌肉、軔带既是脊柱运动的动力，又能对椎间盘起很好的保护作用。
椎间盘的髓核、纤维环、软骨板随年龄的增长，会发生相应的变化，
髓核从二十岁以后即开始变性，
二十到三十岁之间表现为外形逐渐模糊，与纤维环之间分界不清；
三十岁以后随着水分吸收的加快，髓核逐渐出现纤维化；
五十岁以后可退变为纤维软骨。
【病因病机】
1、病因：
腰椎间盘突出症病因可分为内因和外因两部分。
(1)、内因：
1)、解剖结构的因素：
腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，后纵軔带纵贯脊柱全长，
加强了纤维环的后面，但自腰1平面以下，后纵韧带逐渐变窄，至腰五到骶1间，宽度只有原来的一半，
这种自然结构的弱点，使髓核易向后方两侧突出。
2)、退变和发育上的缺陷：
椎间盘随年龄的增长，可有不同程度的退变。
三十岁以后，退变明显开始，由于负重和脊柱运动的增多，椎间盘经常受到挤压、牵拉和扭转应力，
因而容易使椎间盘发生脱水、纤维化、萎缩、弹力下降，致脊柱内外力学平衡失调，稳定性下降，最后因外伤、劳损、受寒等外因导致纤维环由内向外破裂。
这是本病发生的主要原因。
(2)、外因：
1)、损伤和劳损：
尤其是积累性损伤，是引起该病的重要因素。
由于腰椎生理性前凸，椎间盘前厚后薄。人们在弯腰搬运重物时，受到体重、肌肉和韧带等张力的影响，髓核产生强大的反抗性张力，在此情况下，如腰部过度负重或扭伤，就很可能使髓核冲破纤维环向侧后方突出，引起脊神经根、马尾或脊髓的刺激或压迫症状。
2)、寒冷刺激：
长期受寒冷刺激，使腰背肌肉和血管痉挛、收缩，影响局部血液循环，
进而影响椎间盘的营养供应。
同时，“寒主收引”，由于肌肉的紧张痉挛，导致椎间盘内压力升高，尤其是对于已变性的椎间盘，可造成进一步的损害，致使髓核突出。
2、病机：
(1)、根据髓核突出的方向，分为三种类型。
1)、向后突出：
一般的椎间盘突出，实际上皆属此种类型，为三种类型中最重要者。
根据向后突出的部位不同，可分为：
①单侧型：临床最为多见，髓核突出和神经根受压只限于一侧。
②双侧型：髓核自后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压迫。
③中央型：髓核自后中部突出，一般不压迫神经根，而只压迫下行的马尾神经，引起鞍区麻痹和大小便功能障碍等症状。
2)、向前突出：
一般不会引起临床症状，故无实际临床意乂。
3)、向椎体内突出：
此为髓核经过闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，形成环状缺口，
此型多发生于青年期。
(2)、根据髓核突出的程度，分为3种类型。
1)、隐藏型（幼弱型）：
为纤维环不完全破裂，其外层尚保持完整，髓核在受压情况下，向破裂部分突出。
此时如椎间盘所受的压力大，纤维环破裂多，则髓核继续向外突出；
如能适当休息，髓核完全可以还纳，破裂纤维环也可能愈合。
2)、突出型（移行型）：
纤维环裂隙较大，但不完全，外层尚保持完整，髓核突出较大，呈球状，
此型可转为破裂型，可经手法复位而治愈。
3)、破裂型（成熟型）：
纤维环完全破裂，髓核从破裂的纤维环向外突出。
有的突出物上被以薄膜，从而与附近组织隔开，不致发生粘连；
有的外无被膜，其突出的断端与附近组织发生粘连，甚至与神经根发生粘连，此种情况，回纳比较困难。
【临床表现】
1、病史：
本病多见于三十到五十岁体力劳动者，男性多于女性。
多有重体力劳动史，或有慢性劳损史，
也可见于长期坐姿工作者。
病程缓慢，腰腿痛易于受寒湿、劳累后加重。
2、症状：
(1)、腰痛和一侧下肢放射痛：腰部反复疼痛，逐渐向一侧下肢放射，程度轻重不等，
严重者不能久坐久立，翻身转侧困难，咳嗽、喷嚏或大便用力时，因腹压增高而疼痛加重。
下肢放射痛多向一侧沿坐骨神经分布区域放射。
(2)、腰部运动障碍：腰部各方向活动均受限，尤以后伸和前屈为甚。
(3)、腰椎脊柱姿势改变：脊柱姿势的改变有脊柱侧弯、腰椎前凸增大、腰椎曲线变平及腰椎曲线反张4种形式，尤以脊柱侧弯最多见，占80%以上。
(4)、主观麻木感：久病患者或神经根受压严重者常有患侧下肢麻木，中央型髓核突出可见鞍区麻痹。
(5)、患肢温度下降：患者感觉患肢不温，怕冷。与健肢对比，患肢温度确有降低。
【诊断要点】
1、有腰部扭、挫、闪外伤史，或慢性劳损、风寒湿邪侵袭病史。
2、腰痛和一侧下肢放射痛。
3、感觉障碍，如患肢疼痛、麻木及温度下降。
4、X线检查正位片可见腰椎侧凸，侧位片可见生理前凸消失、椎间隙狭窄；
MRI可见相应水平突出的椎间盘压迫脊髓硬脊膜、硬膜囊及脊髓。
【鉴别诊断】
1、急性腰肌扭伤：
除有急性外伤史、剧烈腰痛外，可有臀及下肢的牵扯痛，但此病阳性体征不多，无沿坐骨神经分布区的压痛，无肢体感觉异样，无腱反射异常。直腿抬髙及加强试验阴性。
2、慢性腰肌劳损：
病程长，症状轻，压痛点广泛，腰痛与劳累、休息、风寒湿关系密切，
可有竖脊肌板硬和下肢反射性疼痛，经休息、理疗、推拿易治愈。
3、梨状肌综合征：
因下肢外展、外旋或内旋动作过猛，损伤梨状肌并累及坐骨神经所致，症状与腰椎间盘突出症有诸多相似之处，但无腰痛和脊柱侧弯等表现。
疼痛主要在臀部及下肢。
检查梨状肌局部压痛明显，直腿抬髙试验在60度以前疼痛明显，超过60度后疼度反而减轻，梨状肌紧张试验阳性。
【按摩治疗】
1、治疗原则：
松解粘连，活血止痛。
2、经络与腧穴：
督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经；
腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟等腧穴。
3、手法操作：
(1)、滚揉患侧，按压腰骶：
患者俯卧，施按揉、滚法于膀胱经，至下肢后外侧，约三到五分钟，以腰部为重点；
然后双掌重叠，按压腰骶，由上至下，反复两到三遍，改善血液循环，缓解肌肉痉挛，促进炎症吸收。
(2)、点按腧穴：
患者俯卧，医者行按揉法，按压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、承扶、委中及阿是穴，解痉止痛。
(3)、斜搬腰椎，直腿抬高：
患者侧卧，医者行腰部斜扳法、下肢后伸扳法，左右各一，以矫正后关节紊乱，松解粘连；
然后让患者仰卧，强制直腿抬高，牵拉坐骨神经；
继而屈髋屈膝，增加椎间盘外压力，降低椎间盘内压力，迫使髓核复位，使诸症缓解。
(4)、拿揉患肢：
患者俯卧，医者施拿揉、滚法于患侧，沿坐骨神经，至下肢后外侧，约三到五分钟；
然后擦热患处，以改善血供，加速炎症吸收，促进功能恢复。
【注意事项】
1、推拿治疗前应排除骨结核、骨肿瘤等疾病及推拿禁忌证。
2、病程长，经多次推拿治疗无效者，可考虑综合治疗。
3、推拿治疗后可能出现疼痛加重现象，应平卧硬板床休息一到两周，并用腰围保护腰部，尽量避免腰部大范围活动。
4、病情好转后，适当进行腰背肌肉功能锻炼，促进康复。
5、严重的中央型椎间盘突出症，应慎用按摩手法治疗。
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