第四单元 肝胆系病证
细目一：胁痛要点：
胁痛是指以一侧或两侧胁部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。
胁，指侧胸部，为腋下至第12肋的总称。本病四季均可发生，女性多于男性。
一、病因病机：
胁痛主要因情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚，导致肝气郁结，肝失条达；
瘀血停滞，痹阻胁络；
湿热蕴结，肝失疏泄；
肝阴不足，络脉失养等诸多病理变化，导致胁痛。
其病变主要在肝胆，与脾、胃、肾密切相关。
基本病机为肝络失和，
其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。
气滞、血瘀、湿热所致以实证为主，三者又常以气滞为先。
精血亏虚，肝失所养而致虚证。
实证日久，化热伤阴，肝肾阴虚，亦可出现虚实并见。
（一）、情志不遂：
肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。
若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，发为肝郁胁痛。
（二）、跌仆损伤：
因跌仆损伤，强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。
（三）、饮食所伤：
饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，
郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。
（四）、劳欲久病：
久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。
二、临床表现：
本病以一侧或两侧胁肋部疼痛为主症。
疼痛性质有：
胀痛、
刺痛、
隐痛、
闷痛、
窜痛等，
常反复发作。
（一）、肝气郁结：
胁肋胀痛，走窜不定，
疼痛每因情绪变化而增减，抑郁恼怒可诱发或加重症状，
伴烦躁易怒，嗳气频频，
胸闷善叹息，苔薄白，脉弦。
（二）、瘀血停滞：
胁肋刺痛，痛有定处，入夜痛甚，
胁肋下或见瘀块，舌质紫暗，脉沉涩。
（三）、肝血不足：
胁肋隐痛，绵绵不休，遇劳加重，
伴头晕目眩，虚烦少眠，口干咽燥，爪甲不荣，
舌红少苔，脉细弦而数。
（四）、肝胆湿热：
胁痛口苦，胸闷纳呆，
恶心呕吐，脘腹胀满，
或身黄，目黄，小便黄，
舌苔黄腻，脉弦滑数。
三、诊断与鉴别诊断：
（一）、诊断要点：
1、以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。
胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。
2、部分患者可伴有胸闷、腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食、恶心等症。
3、患者常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
4、胁痛以右侧为主者，多与肝胆疾患相关。
检测肝功能以及各型肝炎指标，有助于病毒性肝炎的诊断。
B超检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病的诊断依据。
血生化检查中的血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的诊断指标。
甲胎蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。
（二）、鉴别诊断：
胁痛与悬饮：
悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，
伴见咳嗽、咳痰，咳嗽呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，
患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。
四、按摩治疗：
治疗原则：
疏肝利胆，理气止痛。
施术步骤：
患者俯卧位
双掌分推背腰部3-5遍，叠掌揉、侧掌滚脊柱两侧各3-5遍。
双指按揉足太阳膀胱经第一侧线3-5遍，以肝俞、胆俞、胃俞为重点。
患者侧卧位
双手自腋中线前后分推胸胁部3-5遍；双掌揉以上部位。
患者仰卧位
双掌交替自剑突推腹部任脉线及两侧足阳明胃经线，双掌顺时针轮状推腹部。
双掌重叠摩腹，点章门。
按揉小腿部足少阳胆经路线，从阳陵泉至足临泣。
拇指点支沟、阳陵泉或外关、足临泣。
辨证加减：
肝气郁结：
治以疏肝理气止痛为主。
加分推胸胁3-5遍，揉辄筋、日月、期门各1分钟；
搓摩两胁；双手捏拿肩井5-8次。
瘀血停滞：
治以祛瘀通络止痛为主。
加叠掌揉背部痛点，待患者呼气时，做有节律地压颤；
摩颤痛点，揉大包、期门，
如因肋椎关节半脱位所致的肋间神经痛，可实施抱抖法（令患者直立，两手交叉抱于颈部，医者立于其后，两上肢环抱其双肘，当其双足离地时，做上下抖动，多可听到上背部肋椎关节发出弹响声）。
肝血不足：
治以养血柔肝为主。
重点按揉足太阳膀胱经第一侧线，以肺俞、心俞、膈俞、脾俞为重点；
按揉足三里，按揉足部足太阴脾经路线5-8遍。
肝胆湿热：
治以清热利湿止痛为主。
加轻推督脉5-8遍，重揉右侧肝俞、胆俞，两手交替推抚右胁肋下，拇指揉拨阳陵泉，揉拨胆囊穴。
若为胆结石者，按摩治疗如下：
胆结石疼痛缓解期，可用掌拍打阳陵泉穴下1-2寸处。
腹部可做波形揉，顺时针轮状推，双掌捧颤上腹部，以右上腹为主。
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