第二单元、心系病证：
细目一、不寐：
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，
主要表现为睡眠时间、睡眠深度的不足，
轻者入睡困难，或寐而不酣，
时寐时醒，或醒后不能再寐，
重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活和健康。
一、病因病机：
不寐可因饮食不节、情志失常、劳倦思虑过度及病后、年迈体虚等因素导致心神不安、神不守舍所致。
病位主要在心，与肝、脾、肾有密切关系。
病机变化为：阳盛阴衰，阴阳失交。
阴血不足，心失所养所致者为虚证；
邪热扰心，与痰、食、瘀夹杂，心神受扰者为实证或虚实夹杂证。
（一）、饮食不节：
《素问·逆调论》记载：“胃不和则卧不安。”
暴饮暴食，宿食停滞，
脾胃受损，化生痰热，
痰火上扰，胃气失和，故不得眠。
此外，浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料也可造成不寐。
（二）、情志失常：
五志过极均可导致脏腑功能失调引起不寐。
暴怒伤肝，肝郁化火，
上扰于心，心神不安可致不寐；
喜笑无度，心神激动，可致不寐；
暴受惊恐，心虚胆怯，神魂不安，夜不能寐；
思虑伤脾，生化无源，心血不足，心神失养也可导致不寐。
（三）、劳逸失调：
劳倦过度或过逸少动均可导致脾失健运，
食少纳呆，气血生化无源，营血亏虚，
不能上养于心，心神失养，神不守舍，可导致不寐。
（四）、病后体虚；
久病或年老血虚，心血不足，
心失所养而不寐；
年迈体虚，阴阳亏虚可致不寐；
肾阴耗伤，不能上济于心，水火失济，心肾不交，心神不宁也可引发不寐。
二、临床表现：
不寐表现为轻者，入寐困难或寐而易醒，醒后不寐或寐而不实；
重者彻夜难眠，病程长，并伴有头痛、头昏、神疲等症状。
（一）、肝火扰心：
不寐多梦，甚则彻夜不眠，
急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，
口干而苦，不思饮食，
便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。
（二）、痰热扰心：
心烦不寐，胸闷脘痞，
恶心嗳气，口苦，头重，
目眩，舌红苔黄腻，脉滑数。
（三）、心脾两虚：
入睡困难，多梦易醒，
心悸健忘，面色少华，
头晕目眩，神疲食少，
腹胀便溏，四肢倦怠，
舌淡苔薄，脉细无力。
（四）、心肾不交：
心烦不寐，入睡困难，
心悸多梦，头晕耳鸣，
腰膝酸软，潮热盗汗，
五心烦热，咽干少津，
男子遗精，女子月经不调，
舌红少苔或无苔，脉细数。
（五）、心胆气虚：
虚烦不寐，遇事易惊，
心中不安，胆怯心悸，
气短自汗，倦怠乏力，
舌淡，脉弦细。
三、诊断与鉴别诊断：
（一）、诊断要点：
1、临床以人寐困难或寐而易醒，醒后不寐或寐而不实为主要表现。
2、病程应连续3周以上。
3、患者常有饮食不节、情志失常、劳倦过度、思虑过度、病后体虚等病史，
并多伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心烦不安、多梦等兼证。
4、临床可检测多导睡眠图：①平均睡眠潜伏期时间延长（长于30分钟）；
②实际睡眠时间减少每夜不足6.5小时）；
③觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。
（二）、鉴别诊断：
不寐应与一时性不寐、生理性少寐和因他病引起的不寐相区别。
不寐是指单纯以不寐为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。
因一时性情志影响或生活工作环境改变引起的暂时性不寐不属病态。
老年人的少寐早醒也多属生理状态。因他病痛苦引起的不寐不可诊断为不寐。
四、按摩治疗：
治疗原则：
平衡阴阳，宁心安神。
施术步驟：
患者俯卧位
拿揉颈项，揉风池。
双掌直推、分推背部3-5遍。
掌揉、滚背部脊柱两侧3-5遍。
拇指按揉足太阳膀胱经第一侧线3-5遍，以心俞、肾俞为重点。
拿揉下肢后侧、内侧3-5遍。
点、擦涌泉，以透热为度。
患者仰卧位
推印堂至神庭，分推印堂到太阳，揉太阳。
点揉头部督脉从神庭至百会，足太阳膀胱经曲差至天柱，多指按揉头部足少阳胆经从瞳子髎至风池，各3-5遍；重点点百会、四神聪、头维。
揉拨枕骨下缘一线3-5遍，点按安眠穴。
拿揉上肢3-5遍，按揉前臂手少阴心经少海到神门、手厥阴心包经曲泽到大陵路线各3-5遍，双拇指交替按压上述路线3-5遍。
掌揉腹部，指揉腹部任脉3-5遍。
拇指按揉三阴交。
辨证加减：
肝火扰心：
治以平肝降火，解郁安神为主。
加按揉足太阳膀胱经第一侧线，以肝俞为重点；
轻推背部督脉大椎至尾椎，揉率谷；
扫散头部足少阳胆经，分推胸胁3-5遍，
揉辄筋、日月、期门，搓摩胁肋，点行间、太冲。
痰热扰心：
治以清热化痰，和胃安神为主。
加轻推督脉5-8遍；
分推印堂经太阳至角孙，揉率谷，分推胸胁3-5遍；
拇指揉腹部足阳明胃经3-5遍，
点按中脘、天枢、大横；
拇指揉拨小腿部足阳明胃经从足三里至内庭3-5遍，揉点丰隆。
心脾两虚：
治以补益气血，养心安神为主。
加按揉足太阳膀胱经第一侧线，以肺俞、脾俞、胃俞为重点；
掌擦背部督脉（第7-12胸椎），以透热为度；
擦百会，摩巅顶，拿揉五经；
分推胸胁3-5遍，多指揉中府、章门，叠掌揉脐，摩、颤关元区，
按揉小腿部足太阴脾经，按揉足三里。
心肾不交：
治以滋阴降火，交通心肾为主。
加横擦肾俞、命门，以透热为度；
按揉太溪、照海、阴谷，分推胸胁，
多指揉中府，叠掌揉脐，揉、颤关元区。
心胆气虚：
治以益气镇惊，安神定志为主。
加按揉足太阳膀胱经第一侧线，以肝俞、胆俞为重点；
拇指揉拨小腿部足少阳胆经3-5遍，点丘墟。
五、预防调护：
不寐的预后一般较好。病程短，病情单纯者，按摩治疗起效快，效果较佳；病程长，病情复杂者，按摩治疗难以速效，需坚持治疗。
重视精神调摄，在日常生活中积极进行心理情志的调整，避免过度的紧张、兴奋、愤怒、焦虑等不良情绪，保持精神舒畅，特别是病程较长的时候，更要注意避免引发情志病变。
建立有规律的作息制度，定时就寝，从事适当的体育锻炼，增强体质。
睡前不过度饮食，不饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料，避免从事紧张和兴奋的工作。
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