细目三：四诊与辨证
一、望诊：
根据妇科的特点，除常规望诊外，还应注意观察月经、带下和恶露的量、色、质的变化。
（一）望神形：
如头晕眼花，神疲泛恶，汗出肢冷，神志淡漠，甚至昏不知人，可见于崩漏、胎堕不全等妇科失血重证。
妇科痛证如异位妊娠、急性盆腔炎、痛经等，常伴见形体蜷曲，两手捧腹，表情痛苦、 辗转不安之态。
若见高热烦躁甚至神昏谵语多为妇科热证，如急性盆腔炎、产后发热等。
妊娠晚期或产时、产后突发手足搐搦、全身强直、双目上视、昏不知人或四肢抽搐、项背强直、角弓反张等多为妇科痉证，如子痫、产后痉病。
（二）望面色：
面色淡白无华，多属血虚证或失血证，如月经过多、 产后出血、崩漏、墮胎等；
面色咣白，多属气虚、阳虚证。
咣白虚浮，多属阳虚水泛，可见于妊娠肿胀、经行浮肿、经行泄泻等。
面色青而紫暗，多属瘀血停滞。
面色萎黄，多属脾虚,可见月经后期、月经过少、带下、闭经等。
面赤，属实热证，可见月经先期、月经过多、经行情志异常、产后发热等证。
面色白而两颧发红，多属阴虚火旺。
面暗黑或面颊有暗斑，多属肾虚，可见闭经、绝经前后诸证、崩漏、滑胎、不孕症等。
(三） 望唇舌：
包括望口唇、望舌质、望舌苔。
- 望口唇：
口唇的颜色、润燥等变化主要反映脾胃的情况。
唇色红润，是脾胃健运、气血充盛的正常人的表现。
唇色淡白者，多是急性大失血，或气血两亏。
唇色淡红者，多是血虚、脾虚，或为阳虚内寒。
唇色深红，多属血热。
口唇干裂，甚或肿胀生疮，多属热毒或肝火。
口唇溃疡发于经前者，多属阴虚内热。
口唇紫暗或有瘀斑者，多属血瘀。
唇色青紫者，多属血寒。 - 望舌质：
舌质深红者，多为血热。
舌尖红赤为心肺有火。
舌边红赤为肝胆火炽。
舌质绛红者，为热入营血。
舌色淡红，多属血虚、气虚。
舌色淡白者，多为气血两亏，或阳虚内寒。
舌质暗红者，多属气血郁滞。
舌有瘀斑紫点者，多属血瘀。
舌质青紫者，多为寒凝血瘀。
舌形胖大湿润者，多属脾虚、湿盛。
舌形痩小者，多属津亏血少。
舌形痩小色淡者，多属气血两虚。
舌形痩小色红而干者，多属阴虚血热。
舌面裂纹者，多是热邪伤阴，或血虚不荣，或脾虚湿盛。 - 望舌苔：
舌苔的颜色，可察病变之寒热。
舌苔的厚薄，可辨邪气之深浅。
舌苔的润燥,可验津液之盛衰。
白苔主寒证、表证。
苔白薄者，多为气虚，或外感风寒。
苔白薄而滑者，多为阳虚湿浊初犯。
苔白厚腻者，多为湿浊内停，或寒湿凝滞。
黄苔主热证、里证。
苔黄薄者，多属血热轻证，或外感风热。
苔黄厚而干者,多属血热重证，或里热炽盛。
苔焦黄，或焦老芒刺者，多属热结在里。
灰苔主湿证、里证。
苔灰而润者，多属痰饮内停，或寒湿内阻。
苔灰而干，甚或黑苔者，多属热炽伤津、或阴虚火旺、或肾阴亏损。
舌绛红而干，无苔或花剥苔，多属热入营血、阴虚火炽。
(四） 望月经：
经量过多，多属血热或气虚。
经量过少，多属血虚、肾虚或寒凝血滞。
经量时多时少，多属气郁、肾虚。
经色紫红或鲜红，多属血热。
经色淡红，多属气虚、血虚。
经色紫暗，多属瘀滞。
经质稠黏，多属瘀、热。
经质稀薄，多属虚、寒。
夹紫暗血块者，多属血瘀。
(五） 望带下：
带下量多，是属病态，或因湿热较重，或由脾虚、肾虚所致，临证必当详辨。
带下色白，多属脾虚、肾虚。
带下色黄，多属湿热或湿毒。
带下色赤或赤白相兼，多属血热或邪毒。
带质清稀，多属脾虚、肾虚。
带质稠黏，多属湿热蕴结。
(六） 望恶露：
恶露量多，色淡，质稀者，多为气虚。
色鲜红或紫红，稠黏者，多属血热。
色紫黑有块者，多为血瘀。
二、 闻诊：
闻诊包括耳听声音、鼻嗅气味两个方面。
（一）耳听声音：
如语音低微者，多属中气不足。
寡欢少语，时欲太息，多属肝气郁结。
声高气粗，甚或语无伦次者，多属实证、热证。
嗳气频作，或恶心呕吐者，多属胃气上逆、脾胃不和。
喘咳气急者，多属饮停心下，或肺气失宣。
(二） 鼻嗅气味：
气味腥臭，多属寒湿。
气味臭秽，多属血热或湿热蕴结。
气味恶臭难闻者，多属邪毒壅盛，或瘀浊败脓等病变，为临床险证。
三、 问诊：
问诊主要包括：年龄，主诉，现病史，月经史，带下，婚产史，既往史，家族史，个人生活史。
（一）年龄：
青春期常因肾气未充，易导致月经疾患。
中年妇女由于胎产、哺乳，数伤于血，肝肾失养，常出现月经不调、胎前产后诸病。
老年妇女脾肾虚衰，易发生绝经前后诸证、恶性肿瘤等。
（二）主诉：
主诉应该包括两个要素，即主要病证性质和发生时间。
（三）现病史：
包括发病原因或诱因，起病缓急，开始有哪些症状，治疗经过与效果，现在有何症状等。
（四） 月经史：
了解月经初潮年龄，
末次月经日期，
末次前月经日期，
月经周期，
经行天数，
经量、经色、经质的变化，
经期前后的症状，
现在或经断前后的情况。
（五） 带下：
询问带下的量、色、质、气味等情况，
也需结合望诊、闻诊进行辨证。
（六） 婚产史：
问结婚年龄，
配偶健康情况，
孕产次数，
有无堕胎、
小产、难产、死胎、葡萄胎、胎前产后诸病，
避孕措施等。
(七） 既往史：
目的在于了解过去病史与现在妇科疾病的关系。
既往慢性肾病史，怀孕后可能浮肿较重。
既往高血压史，怀孕末期患子晕、子痫机会多，而且病情较重，应予重视。
严重贫血、心力衰竭、药物中毒、严重感染等，常可导致死胎、堕胎、小产。
结核病、反复刮宫，常可导致闭经。
(八） 家族史：
着重了解有无遗传性疾病、肿瘤病史等。
另外，肝炎、肺结核也有一定家族性，
与生活上的经常接触有关。
(九） 个人生活史：
包括职业，工作环境，生活习惯，嗜好，家庭情况等。
四、 切诊：
切诊包括切脉与按察胸腹、四肢两个部分。
（一）脉诊：
- 月经脉：
月经常脉：月经将至，或正值月经来潮期间，脉多滑利。
月经病脉：月经病脉主要有虚、实、寒、热四个方面。
脉缓弱者，多属气虚。
脉细而无力或细弱者，多属血虚。
脉沉细者，多属肾气虚。
脉细数者，多属肾阴虚，或虚热。
脉沉细而迟或沉弱者，多属肾阳虚。
脉弦者，多属气滞、肝郁。
脉涩而有力或滑者，多属血瘀。
滑而有力者，多属痰湿与血搏结。
脉沉紧者，多属血寒。
脉沉迟无力者，多属虚寒。
脉沉紧或濡缓者，多属寒湿凝滞。
脉滑数、洪数者，多属血热。
脉细数者，多属虚热。
脉弦数有力者， 多属肝郁化热。
- 带下脉：
脉缓滑者，多属脾虚湿盛。
脉沉弱者，多属肾气虚损。
脉滑数或弦数者，多见湿热。
脉沉紧或濡缓，多见寒湿。 - 妊娠脉：
妊娠常脉：妊娠3个月后，六脉多平和而滑利，按之不绝，尺脉尤甚。
妊娠病脉：若妊娠脉现沉细而涩，或两尺弱甚，多属肾气虚衰，冲任不足，易致胎动不安、堕胎等。
若妊娠末期脉弦而劲急，或弦细而数，多属肝阴不足，肝阳偏亢，易致妊娠眩晕、妊娠痫证。
- 临产脉：
又称离经脉。
一般来说，离经脉是六脉浮大而滑，即产时则尺脉转急，如切绳转珠，同时中指本节、中节甚至末端指侧动脉搏动。 - 产后脉：
产后常脉：产后冲任气血多虚，故脉多见虚缓和平。
产后病脉：若脉浮滑而数，多属阴血未复、虚阳上泛，或外感实邪。
脉沉细涩弱者，多属血脱虚损诸证。
(二） 按诊：
妇科疾病的按诊，主要是按察腹部、四肢。
若妇女经行之际，小腹疼痛拒按，多属于实。
隐痛而喜按，多属于虚。
四肢不温，小腹疼痛，喜热喜按，多属虚寒。
小腹内有结块，则为癥瘕之病，其结块坚硬，推之不动，按之痛甚者，为血瘀；
其结块不硬、推之可移，按之可散者，为气滞。
四肢冷凉，多为阳虚、气虚；
若手足心热，则属阴虚内热之象。
妊娠肿胀者，临诊常按下肢。
若按小腿胫骨前部凹陷明显，甚或没指者，多属水盛肿胀；
按之压痕不显，随手而起者，属气盛肿胀。
第二节 辨证概要：
一、常用的辨证方法：
(一） 脏腑辨证：
脏腑辨证是以脏腑的生理、病理为基础进行的辨证分析，以便掌握各脏腑病变的证候特征。
1、肾病辨证：
肾病在妇科临床上主要是虚证表现，有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚等。
- 肝病辨证：
肝病在妇科临床上常有实证和虚中夹实的表现,
有肝气郁结、肝郁化火、肝经湿热、肝阳上亢、肝风内动等，
3、脾病辨证：
脾病在妇科临床上主要是虚证或虚中夹实的表现。
有脾气虚（胃虚）、脾阳虚（痰湿）等。
4、心病辨证
心病在妇科临床上的证型较为少见，主要见于脏躁、绝经前后诸证、妊娠小便淋痛等。
5、肺病变证
肺病在妇科临床上证型也较少见，主要见于经行吐衄、妊娠咳嗽、妊娠小便不通、产后小便不通等。
(二）、气血辨证：
- 气病辨证：
气在人体有推动、温煦、防御、固摄、升发、气化等多种生理功能，
在病理上有气虚、气陷、气滞、气逆等不同变化。
(1) 、气虚证：
月经先期、 月经过多、崩漏、胎动不安、恶露不绝、子宫脱垂等，在辨证时常见“气短微言，神疲乏力”，舌淡苔薄，脉缓弱。
气虚的进一步发展可以导致升举无力而下陷，出现气陷证则兼有头晕目眩，小腹空坠等症。
值得注意的是气虚证与脾虚证有一定联系，在证候上是有所区别的。
(2) 气滞证：
月经后期、痛经、经行乳胀、妊娠肿胀、难产、缺乳等，在辨证时常见“胸闷不舒，小腹胀痛”的表现。
舌苔正常，脉弦或弦涩有力。气滞进一步发展可以导致全身气机壅塞而升降失常，出现气逆证，在前证的基础上兼见咳逆喘息，或恶心呕吐，或头晕胀痛等症。
另外，气滞证与肝郁证有一定联系，但证候上也是小有区别的。
2、血病辨证：
血在病理上有血虚、血瘀、血寒、血热等不同变化。
(1)、血虚证：
月经后期、闭经、胎动不安、产后腹痛、不孕等，在辨证时常见“头晕眼花，心悸少寐，手足发麻，皮肤不润，面色萎黄或苍白”的证候，。
一般舌淡苔少，脉细无力。
(2)、血瘀证：
崩漏、闭经、痛经、产后腹痛、恶露不绝、胞衣不下等,在辨证时常见“刺痛拒按,痛有定处,皮肤干燥,甚则甲错，腹内积块”的证候，一般舌紫暗，或有瘀斑紫点,脉沉涩有力或沉滑。
引起血瘀的常见因素有气虚、气滞、寒凝、热灼。
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