细目十：水肿：
水肿是指组织间隙有过多的液体积聚，使组织肿胀称为水肿。
过多的液体积聚在体腔内称为积液，如胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）、心包积液等。
一般情况下，水肿这一术语不涵盖脑水肿、肺水肿等某一组织器官的局部水肿。
水肿按部位可分为全身性水肿和局部性水肿，
按性质可分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿。
【病因与临床表现】
1、全身性水肿：
(1)、心源性水肿：
多见于右心衰。
①临床表现:
水肿先发生于身体下垂部位，并可随体位变化而改变，
如非卧床患者水肿最早出现于踝部，卧床患者则先出现于腰骶部；
水肿呈对称性和凹陷性，在行走活动后明显，休息后减轻；
随着心衰的加重，水肿逐渐向上扩展，重者可并发腹水和胸水；
同时有颈静脉怒张、肝大等右心衰的表现。
②机理：
心排出量减少导致有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多，钠水潴留及静脉淤血；
静脉回流受阻，静脉压和毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少。
(2)、肾源性水肿：
见于各型肾炎和肾病。
①临床表现：
急性肾小球肾炎早期，晨起眼睑与颜面浮肿，后可发展为全身性水肿；
肾病综合征以全身高度水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症、严重的低蛋白血症（即“三髙一低”）为特征。
肾性水肿与体位关系不大，常伴有尿改变、高血压、肾功能损害等表现。
②机理：
钠水潴留是肾性水肿的基本发病机理。
肾炎性水肿，因肾小球滤过减少，肾小管重吸收增加（球-管失衡），导致钠水潴留。
肾病性水肿是因大量蛋白尿导致低蛋白血症，以及循环血量减少，继发性醛固酮增多而致钠水潴留。
(3)、肝源性水肿：
常见于肝硬化失代偿期。
①临床表现：
失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上发展，而头面部及上肢常无水肿。
水肿为凹陷性。伴有肝功能减退、肝掌、蜘蛛痣、侧支循环形成等。
②机理：
门静脉高压致腹腔脏器血液回流受阻，肝淋巴液回流障碍；
肝脏合成白蛋白减少致血浆胶体渗透压降低，继发性醛固酮增多。
(4)、营养不良性水肿：
见于各种原因所致营养障碍。
①临床表现：
水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。
水肿从足部开始逐渐蔓延全身。
②机理：
因慢性消耗性疾病、胃肠吸收功能不良、长期营养缺乏、重度烧伤等，导致血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低而引起水肿。
(5)、其他全身性水肿：
①黏液性水肿，为非凹陷性水肿（组织液含蛋白量较高），常在眼睑、颜面及下肢出现，见于甲状腺功能减退症。
②经前期紧张综合征，多于月经前7至14天出现，眼睑、手及踝部轻度水肿，月经后逐渐消退。
③药物性水肿，如糖皮质激素、性激素、胰岛素、甘草制剂等引起，特点是用药后发生，停药后消退。
④特发性水肿，几乎只见于女性。水肿与内分泌功能失调、直立体位有关，常于站立行走后出现身体的下垂部位轻度水肿，而健康检查一般正常。
2、局部性水肿：
由局部静脉和淋巴回流受阻、毛细血管通透性增髙所致。
(1)、局部炎症水肿：
见于急性蜂窝织炎、痈等，水肿局部红、肿、热、痛。
(2)、局部静脉回流受阻：
①上腔静脉阻塞综合征，见于纵隔肿块、肿大淋巴结等压迫引起，为头面部、颈部、两上肢及上胸部水肿；
②下腔静脉阻塞综合征，因腹腔内肿块压迫引起局部水肿，下肢、会阴部水肿明显，伴腹壁及下肢静脉曲张、腹水、肝脾肿大。
(3)、淋巴回流受阻：
见于丝虫病，表现为双下肢象皮肿。
(4)、血管神经性水肿：
因药物或食物过敏引起的局部性水肿。
特点是面部、口唇和舌部的突发性水肿，水肿硬而有弹性，无疼痛，消失较快。若水肿累及喉头、声门可危及生命。
细目十一：关节痛：
关节痛有急性和慢性之分。
急性关节痛是指以关节及周围组织的急性炎性反应为主，
慢性关节痛是指以关节囊肥厚及骨质增生为主。
关节痛既可是单纯的关节病变，也可是全身疾病的局部表现。
一、病因与机制：
1、外伤：
(1)、急性损伤：
如外力碰撞或过度伸展扭曲，使关节骨折、脱位、半月板撕裂，造成关节骨质、肌肉、韧带受损，血管破裂，组织液渗出，关节肿痛。
(2)、慢性损伤：
如关节长期负重或过度活动、持续性机械损伤、急性外伤后关节面残留瘢痕、关节扭伤处理不当等均可致关节损伤而疼痛。
2、感染：
如外伤时细菌直接侵入关节，骨髓炎、软组织炎症蔓延至关节，关节穿刺消毒不严将细菌带入关节等。常见病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌等。
3、退行性关节病：
退行性关节病又称增生性关节炎或肥大性关节炎，有原发和继发之分。
(1)、原发性病变无明显病因，常多关节受累，有家族史，见于肥胖老人及女性。
(2)、继发性病变多有创伤、感染或畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和重体力劳动有关，表现为关节软骨退化变薄，骨小梁稀疏囊性变，骨关节边缘骨赘形成，滑膜充血水肿等。
4、变态反应和自身免疫：
因病原微生物及其产物、药物、免疫复合物，流经并沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。
如过敏性紫癜、结核菌感染后反应性关节炎，再如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病。
关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨破坏、畸形等。
5、代谢性骨病：
维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、维生素D缺乏和磷摄入不足等。
各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年性、失用性骨质疏松。
脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，嘌呤代谢障碍所致的痛风。
内分泌疾病（如糖尿病、皮质醇增多症）引起的骨病均可出现关节痛。
6、骨关节肿瘤：
如骨样骨瘤、骨软骨瘤和骨巨细胞瘤等良性骨肿瘤，
骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤及滑膜肉瘤等恶性骨肿瘤，均可导致关节痛。
二、临床表现：
1、外伤性关节痛：
急性者常在外伤后出现受损关节疼痛、肿胀和功能障碍。
慢性者有明确的外伤史，关节反复疼痛，在过度活动、负重及气候寒冷等刺激时可诱发，药物及理疗后缓解。
2、化脓性关节炎：
起病急，全身中毒症状明显，早期有畏寒、寒战和高热。
常单个大关节受累，病变关节红肿热痛，位置较深的肩和髋关节红肿不明显。
患者常感病变关节有持续疼痛，各方向的被动活动也均引起剧痛，患者常不愿活动而功能严重障碍。
3、结核性关节炎：
儿童和青壮年多见。
易患关节以脊柱最常见，髋、膝关节次之。
早期症状和体征不明显，活动期常有低热，盗汗等结核中毒表现。
病变关节肿痛，疼痛程度较化脓性关节炎轻，活动后疼痛加重。
晚期有关节畸形和功能障碍。
若关节旁窦道形成，常可见干酪样坏死物质流出。
4、风湿性关节炎：
多见膝、肩、髋等大关节。
起病急剧，常于链球菌感染后出现，气候变冷、环境潮湿可诱发。
病变关节红肿热痛，呈游走性，肿胀常在1至6周内自然消肿，无关节僵直和畸形改变。
5、类风湿性关节炎：
多由指、趾小关节起病，也可累及脊柱、骶髂关节，为对称性。
常见手中指指间关节首发疼痛，继而出现其他指间关节和腕关节的肿痛。
活动受限，有僵硬感，以早晨为重（晨僵）。
可有发热，晚期出现肌肉萎缩，关节畸形。
6、退行性关节炎：
早期表现为步行、久站和天气变化时关节疼痛，休息后缓解。
如病变在掌指及指间关节，除疼痛外还有手指僵硬肿胀，活动不便。
如病变在膝关节则常伴关节腔积液，关节边缘压痛，皮温升高。
晚期病变关节疼痛加重，活动有摩擦感、弹响。
关节周围肌肉挛缩，呈屈曲畸形，患者常有跛行。
7、痛风：
多因饮酒、劳累或高嘌呤饮食后，突发关节剧痛，常于夜间痛醒。
局部皮肤红肿灼热，以第1跖趾关节，足拇趾关节多见。
踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。
病变呈自限性，可在1-2周内自行消退，易反复。
晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，常有白色乳酪状分泌物流出，经久不愈。
耳廓、脚趾处可见痛风结节。
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