细目二：冈上肌肌腱炎：
冈上肌腱炎是指因冈上肌肌腱的无菌性炎症，引起肩部疼痛及功能活动受限的一种病症，属肩袖损伤范畴。
【解剖概要】
1、冈上肌起于冈上窝，其肌腱斜向上外方，
在肩峰和喙突之间的韧带（喙肩軔带）及肩峰下滑囊的下面，
肩关节囊的上面，
穿过肩峰与肱骨头构成的狭小间隙，
止于肱骨大结节。
其形如马蹄铁样，
主要功能是协助三角肌使上肢外展。
上肢外展三十度以内时，主要依靠冈上肌肌腱将肱骨头固定在肩盂内，
外展超过三十度，则主要由三角肌收缩继续完成。
2、冈上肌属于肩袖的组成部分之一。
肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌以及肩胛下肌共同组成肩袖，
分别从肩关节上部、前部和后部跨过肩关节，
穿过肩关节囊与肩峰下滑囊的缝隙，
止于肱骨大结节及其前方的小结节，
具有加强肩关节稳定性的作用。
【病因病机】
1、急性损伤：
上肢在外展三十度内时，受到来自腕部方向的牵拉及旋转动作，
此时如遇提携重物行走时碰到障碍，
或跌倒时以手撑地，
或肩关节脱位等原因，
极易造成冈上肌附着点的急性牵拉伤，局部充血、水肿，
产生急性无菌性炎症，经久不愈，可继发纤维化、粘连而出现临床症状。
2、慢性劳损：
上肢外展六十度到一百二十度时，肱骨大结节靠近肩峰，使冈上肌肌腱通过的间隙变窄，
容易造成冈上肌肌腱的摩擦或挤压，
此时如果肩部运动过于频繁，如打排球时的托球动作或缝纫工人的缝衣动作，
极易造成同上肌肌腱与肩峰及肱骨大结节的反复摩擦、挤压而出现炎症，
病久不愈，可继发机化、变性、钙化或断裂而出现临床症状。
3、自身退变：
四十岁以后，由于肌腱反复受到挤压、摩擦逐渐退化变性，质地变脆，弹力下降，
在遭遇上述外伤时，很容易出现相关的病理改变而出现临床症状。
【临床表现】
1、病史：
多发于四十岁以后，除急性损伤者外发病多缓慢，有进行性加重的趋势。
2、症状：
(1)、急性损伤疼痛剧烈，可放射至冈上窝及三角肌下附着点，
上肢外展及内、外旋时可引起疼痛加剧。
慢性损伤主要表现为肩部酸痛无力，喜热怕凉，劳累后加重。
(2)、患者肩关节主动外展受限。患者在以肩关节为轴作上肢主动外展运动时，三十度以内及六十度到一百二十度范围内出现疼痛，
特别是八十度到一百一十度内疼痛最为剧烈，
动作常因此不能完成或坚持，
超出一百一十度后，患者主动外展运动则无障碍。
【诊断要点】
1、以肩外侧近肱骨大结节处疼痛，
主动外展六十度到一百二十度疼痛加剧，
被动外展活动正常为主要症状。
2、压痛点多局限于肱骨大结节处，急性期可触及肿胀，拒按。慢性期可触及阳性反应物，喜按。
症状较重时，在冈上窝、结节间沟处亦可出现压痛。
(3)、主动外展疼痛加剧，功能活动障碍，但肩关节被动外展运动正常，无疼痛出现及功能障碍，这是本病的特征之一。
(4)、病久不愈，可出现肩袖萎缩，
以冈下肌、小圆肌及骨胛下肌明显，偶尔可见到三角肌变厚变粗。
(5)、疼痛弧试验阳性。
【鉴别诊断】
本病要注意与肩周炎、冈上肌肌腱断裂、冈下肌和小圆肌损伤进行鉴别。
1、肩周炎：
冈上肌腱炎压痛点主要在肩部外侧、肱骨大结节附近，
主动运动障碍明显，特别是在肩关节主动外展六十度到一百二十度期间疼痛明显加剧，超过一百二十度疼痛反而减轻。
肩周炎表现为肩部的多个压痛点，且出现多方向的主动和被动运动受限。
2、冈上肌肌腱断裂：
冈上肌腱炎主动外展六十度到一百二十度受限是因为挤压肌腱导致疼痛引起，而并非肌腱自身病变，局部痛点按压片刻或封闭后，其功能活动受限消失或明显减轻。
冈上肌肌腱断裂出现功能障碍是由于肌腱本身断裂导致，在局部封闭后，疼痛减轻，但肩部外展活动仍然不能完成。
3、冈下肌和小圆肌损伤：
冈下肌和小圆肌，由于其作用相同，所以在临床上多同时受到损伤，只是损伤程度不同而已。
冈上肌腱炎以肩胛冈上方、肩外侧疼痛明显，肩井穴、巨骨穴有明显压痛。
冈下肌和小圆肌损伤的下方、肩后侧疼痛明显，天宗穴、肩贞穴有明显压痛。
冈上肌损伤，肩外展时疼痛，并出现疼痛弧实验阳性；
冈下肌和小圆肌损伤，肩外旋抗阻力试验阳性。
【按摩治疗】
1、治疗原则：
理筋止痛，消炎止痛。
2、经络及取穴：
以手三阳经在肩部及上臂的循行路线为操作重点，
可选取秉风、肩井、肩髎等腧穴。
3、手法操作：
(1)、滚揉放松肩部：
患者取坐位，医者立于患侧。
患肢轻度被动外展位，医者施以侧滚法或掌揉法三到五分钟，以患部感觉温热为佳。
而后以指揉法施术于压痛点一分钟，以加强滚法的效果，加快局部血液循环，促进炎性反应物的消散吸收，解除肌肉的紧张、痉挛，达到消炎止痛的目的。
(2)、点揉腧穴：
拇指点按揉肩髁、肩髎、臂臑、缺盆、秉风、阿是穴等腧穴二到三分钟，
以患者自觉酸胀感为度，点按后可配合指揉法。
(3)、弹拨痛点：
以拇指指腹或掌根在痛点施以弹拨手法一到两分钟，
手法轻重以患者能耐受为度，以达到解除粘连、滑利关节的目的。
(4)、肩部按动法：
医者以一手拇指按于肩峰附近或患者痛点处，
另一手握住患者的肘部或腕部，
施以肩部旋转法或外展内收三到五次，
以达到理筋止痛、解除粘连的目的。
(5)、提拿搓擦肩部：
以拿法、搓法、擦法操作患者肩部二到三分钟，
以达放松肩部肌肉、缓解疼痛的目的。
【注意事项】
1、急性期手法应轻柔缓和，手法操作时间不宜过长，
适当限制肩部活动，尤其是外展运动，以减少牵拉及摩擦，防止加剧炎症并有利于炎性水肿的消散吸收，
防止继发机化、粘连及钙化、断裂。
慢性期手法刺激宜重，可适当延长操作时间。
2、注意避风寒，局部保暖，并配合热敷等。
3、适当配合功能锻炼，如肩部缓慢地外展。
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