第三单元：上肢伤筋：
细目一：肩关节周围炎：
本病在临床上具有广义和狭义两重含义，
广义的“肩关节周围炎”包括所有肩部软组织的无菌性炎症，如冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎等。
狭义的“肩关节周围炎”是指肩关节周围的软组织（肌腱、韧带、滑膜囊、关节囊）发生的一种非特异性炎症，
一般“肩关节周围炎”指后者而言，可简称为“肩周炎”，是以疼痛和功能障碍为主要临床表现的一种筋伤病证，
临床上又称“五十肩”、“冻结肩”、“肩凝”、“肩痹”、“漏肩风”等。
本病易发于四十五岁以后，多见于缺乏适当的肩关节功能活动者，
其发展有自愈倾向，自愈期大约为两年，预后良好。
【解剖概要】
1、肩关节的构成及特点：
肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨半球形的肱骨头组成球窝关节，
由于关节盂小而浅，其总面积仅相当于肱骨头的三分之一左右，
且关节囊薄弱、宽大而松弛，所以该关节的活动范围最大，运动最灵活，可以在多个轴位上运动。
2、肩关节的肌肉及其活动范围：
(1)、肩关节的肌肉：
肩前侧有喙肱肌、肱二头肌短头和胸大肌，后侧有冈下肌和小圆肌；
外侧有冈上肌、三角肌和肱二头肌长头。
(2)、肩关节的活动范围：
①外展九十度，由冈上肌、三角肌完成。
其中冈上肌收缩，臂外展十五度，
然后三角肌收缩，臂外展至九十度。
②、内收（肘达身体中线）七十度到九十度，
由喙肱肌、胸大肌、胸小肌完成。
③、内旋七十度到九十度，
由大圆肌、背阔肌完成。
④、外旋三十度，
由冈下肌、小圆肌完成。
⑤、前屈九十度，
由肱二头肌、喙肱肌、三角肌前部纤维完成。
⑥后伸四十五度，
由背阔肌、大圆肌完成。
⑦环转三百六十度，
由多组肌肉协同舒缩完成。
【病因病机】
1、急慢性肩部扭挫伤：
肩关节附近的损伤，使局部出现不同程度的水肿、渗出，产生无菌性炎症。
若失治误治，渗出物未能完全消散、吸收，反而机化、粘连，致使相邻的不同功能的肌肉、肌腱之间发生粘连，功能活动受到牵制而引发疼痛及活动受限，
这是临床上最多见的病因。
2、肩关节骨折与手术：
肱骨上段骨折及肩关节周围手术等原因，造成肩关节周围软组织出血、水肿，加之术后必不可少的外固定，肩关节缺乏原有的功能活动，致使渗出物不能迅速消散、吸收，产生机化、粘连，引发肩部疼痛及肩关节活动障碍。
此外，颅脑外伤、肿瘤、中风等引起上肢运动障碍的疾病，导致肩关节失去应有的运动，局部出现肿胀，渗出物若不能迅速吸收、消散，也易引起继发性机化、粘连而导致本病的发生，其主要机制是欲动不遂，诱发粘连。
中医认为本病的病因有两个：
一是年老体衰，局部气血运动不畅，是本病产生的内在因素；
二是感受寒凉，睡眠当风，寒凉刺激加剧血液循环障碍，阻碍炎性水肿的吸收，是本病发生的一个主要诱因。
【临床表现】
1、病史：
慢性起病，多见于四十至五十岁的人群，
女性多于男性，冬春季节好发。
2、症状：
(1)、疼痛：
肩关节周围广泛疼痛，并有逐渐发生、发展、加剧的过程，
多始发于一次或轻或重的肩部外伤史，
如冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎。疼痛初起时多较轻，痛点少，疼痛逐渐加重且波及面广泛，疼痛可扩散至同侧肘部，遇寒加重，遇热减轻，日轻夜重，常可影响睡眠。
(2)、功能障碍：
病程越长，活动障碍越明显。
日常生活中，患者常因不能自如地穿衣、洗脸、梳头、如厕而就医。
肩关节主动运动和被动运动至少出现两个以上功能活动方向的受限，如上举、后伸、外展、内旋和内收等。
其中，以患者外展外旋受限最为多见。严重外展受限时，可出现典型的“扛肩”现象，患者常常以腰功能代偿肩功能。
(3)、肌肉萎缩：
病史久者，可出现患肩肌肉萎缩，肩关节功能活动丧失。
肩部肌肉广泛性萎缩(以三角肌最为明显），肩峰突出。
【诊断要点】
1、分期：
根据本病的进展情况，在临床上可分为三期：
一是疼痛期，病程大约一个月，有的可持续两到三个月；
二是僵硬期，疼痛逐渐减轻，但肩关节活动越来越受到限制，活动范围减少到二分之一左右，病程约持续六个月左右；
三是恢复期，各种症状逐渐恢复，在各种功能活动中，首先是外旋活动逐渐恢复，其次是外展和内旋。
病变早期以疼痛为主（肩痹），病变后期功能活动明显受限（肩凝）。
2、诊断要点：
(1)、多有肩部伤筋或受寒的病史，多发生于五十岁左右的女性。
(2)、肩关节周围广泛压痛。在肩关节周围可触及多处压痛点，以肱骨小结节、肱骨大结节、喙突、盂下结节、三角肌粗隆、冈上肌、冈下肌的附着点等处最明显，且常可触及到结节状或条索状阳性反应物。
(3)、两个或两个以上方向的肩关节主动或被动运动受限。
(4)、肩部肌肉萎缩，以三角肌萎缩最为明显。
【鉴别诊断】
本病要注意和肩部其他筋伤、神经根型颈椎病、风湿性关节炎等病证进行鉴别。
1、肩部其他筋伤：
本病与肩部其他筋伤的鉴别点：
一是本病的功能活动受限出现在主动、被动活动两方面，
而其他肩部软组织损伤病变多为主动活动障碍而被动运动正常；
二是本病的压痛点多，而其他病证痛点单一。
2、神经根型颈椎病：
神经根型颈椎病也可出现肩部及上肢痹痛，也可因痛而不愿主动抬举运动上肢，
但被动运动肩关节时功能活动正常。压痛点多位于颈部（颈夹脊穴），伴椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性等。
如与肩周炎联合为病，则称“颈肩综合征”。
临床上，有许多患者先患颈椎病，后因上臂麻木、疼痛、乏力等不愿活动肩关节，致使肩关节缺乏适当运动，进而引发肩周炎。
3、斜角肌损伤综合征：
斜角肌损伤综合征除上肢痹痛外，肩关节功能活动正常，伴有患肢血管受压现象，
血管阿德森试验阳性，压痛点多位于锁骨上窝处（缺盆）。
4、肩部肿瘤、结核：
肩部肿瘤、结核的疼痛多剧烈，伴有特殊体征，X线检查有助诊断。
5、风湿性关节炎：
风湿性关节炎有游走性疼痛并波及多个关节的症状，
遇寒冷刺激或静止时疼痛较重，遇热及轻微活动后则疼痛减轻，
但过劳后病情又会加重。
有时肩部可出现轻度红肿，但活动范围多不受限。
6、肩关节结核：
肩关节呈弥漫性肿胀，发病年龄在二十到三十岁之间，
老年人较少见，X线检查对本病有鉴别意义。
7、化脓性关节炎：
化脓性关节炎多属于血源性感染，局部出现红、肿、热、痛等症状，
伴有全身发热、恶寒，白细胞计数增高等。
【按摩治疗】
1、治疗原则：
理筋止痛，温经散寒，活血通脉，恢复肩关节的功能活动。
2、经络及取穴：
以手三阳经在颈肩部及上肢的循行路线为操作重点，
可选取抬肩、条口、颈臂（锁骨中点稍内侧旁开零点五寸，直上一寸，可在锁骨中点稍内侧，锁骨下动脉搏动上方）、
天宗、肩贞、秉风、曲垣、肩中俞、肩外俞等腧穴。
3、手法操作：
(1)、滚揉肩部：
患者取俯卧位，医者立于患侧。
医者采用单手或双手在肩关节周围疼痛区施以滚法、揉法五到七分钟，并配合搓擦手法3到5遍，
以肩外侧、肩袖肌等处为操作重点，以患者感觉温热为度。
(2)、弹拨、点揉痛点：
医者在肩髎、肩贞、臂臑及压痛点施以弹拨法、点按法、指揉法二到三分钟，交替施术。
手法应轻柔、和缓、深透，以患者能耐受为度。
(3)、侧卧滚揉：
患者取侧卧位，患肩朝上，医者立于背侧。
医者采用单手或双手在肩关节周围疼痛区施以滚法、揉法五到七分钟，
并配合搓擦手法三到五遍，以肩外侧、肩袖肌等处为操作重点，
以患者感觉温热为度。
(4)、环转肩部：
医者以拇指和其余四指按压肩关节前后痛点，另一手握患者肘部，做肩部环转运动五到七次，
动作幅度由小变大，以患者能耐受为度。
(5)、按揉肩前：
患者取仰卧位，医者立于患侧。
医者以单手或叠掌按压肩前部，而后施以掌揉三到五分钟，
以胸大肌、肱二头肌、喙肱肌等处为操作重点。
(6)、点按条口：
医者点按患侧条口穴一分钟，同时嘱患者主动环转活动上肢，
动作幅度由小变大，以患者能耐受为度。
(7)、肩关节被动运动：
患者取坐位，医者立于背侧。
医者对患肩施以推肩拉手内收法、
前屈后伸捏筋法、
扣肩揉搓扛动法、
环转活动肩部法。
1)、推肩拉手内收法：
医者立于健侧，一手推住健侧肩部（固定），
另一手从健侧胸前托患侧肘部，缓慢牵拉使其内收，
在极度内收位用体侧抵紧健侧肩后部，
医者放开推住健侧肩部的手，
空拳叩击患侧肩部周围数遍。
2)、前屈后伸捏筋法：
医者一手托握患肢肘部使上臂前屈后伸，
另一手在上臂后伸位捏拿肩前筋、前屈位捏拿肩后筋。
3)、扣肩揉搓扛动法：
医者于患侧半蹲式，用肩扛患肢上臂，
双手扣于肩部前后，进行协调地揉搓动肩，以肩部温热感为度。
4)、环转活动肩部法：
患者取低坐位，医者立于患侧后方。
医者一手固定肩部，另一手握拿患肢腕部托起前臂（嘱患者配合）作顺时针的环转活动，
动作幅度由小变大，以患者能够耐受为度。
以上肩关节被动运动法可反复操作三到五次，根据患者的实际情况，有针对性地选择二到三种进行操作，以患者能耐受为度。
(6)、搓抖牵拉上肢：
患者取坐位或仰卧位，医者用双手夹持住患肢，
搓法反复操作三到五次，
而后牵拉患肢，施以牵抖法二到三次。
【注意事项】
1、急性期手法应轻柔缓和，并适当限制肩部活动，慢性期手法刺激宜重，并适当配合功能锻炼。
2、注意局部保暖，并配合温热敷等。
3、嘱咐患者自己进行功能锻炼，以巩固手法治疗效果。
如患侧手指爬墙、
患侧抡重锤法（以软绳系重物，手握软绳，作肩关节外展外旋的抡转运动）、
甩湿毛巾法〔以手握湿毛巾一端，将另一端尽量向高处（铁丝上）甩挂，反复进行〕、
体后拉手法(患肢背手，以健手牵拉患手，尽力向上提拉运动）、
双肩内收外展法（双手手指相扣，置于颈后，使双肘尽力靠近或远离）。
进行功能锻炼时，应注意循序渐进，不能过度劳累或用猛力，避免引起不良后果。
版权：
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