细目三：损伤的诊断：
诊断是治疗的前提和基础。
在诊查过程中，必须遵循“由浅及深，由局部至全身”的原则，认真询问患者的受伤史，贯彻望、闻、问、摸、动、量全面检查的方针，结合必要的放射及实验室检查，予以综合分析，才能得出及时、准确、全面的诊断。
一、病史：
正确地询问病史，对指导检查，准确判断伤情，及时处理骨折、脱位等损伤均十分重要。
损伤病史的询问要点有：
首先问清患者的受伤情况，包括询问暴力的形式、大小、方向、作用部位等；
其次问清准确的受伤时间、是否多次受伤及受伤时间与主症（如疼痛、功能障碍）的关系等；
再次问明伤后全身情况，如有无昏迷（昏迷的时间、中间有无清醒期等）、呼吸困难、腹痛等；
最后要查问伤后处理情况，如患肢处理、制动、搬运情况。对开放性骨折还需问清伤口包扎或缝合情况，止血带使用、种类及时间等。
对陈旧性损伤则要详细询问伤后治疗及练功情况以避免重复错误，少走弯路。
二、临床表现：
(一）、全身表现：
损伤患者的全身情况反映了机体损伤的程度，与患者的体质、精神状态密切相关。
一般损伤，如无并发症，全身症状不甚明显或不严重。
但由于损伤局部瘀血停聚，积瘀化热，可出现发热（血肿吸收热，体温多在38度以下），多在1周内恢复正常。
伴随发热可出现口干、心烦、尿赤、便秘、夜寐不安等症。
(二)、局部表现：
1、损伤的主要症状：
包括：疼痛、肿胀、功能障碍等。
2、损伤的特殊体征：
包括：压痛、畸形、骨擦音、关节盂空虚、弹性固定、异常活动等。
骨擦音的正确检查方法：
用手指轻压局部，逐渐加重，再逐渐轻放，在一压一放时即可听到或感到骨擦音（感）。
三、损伤的辨证思路：
(一）、筋骨辨证，注重触诊：
1、辨明筋骨位：
对人体肌肉骨骼系统的深刻理解，是灵活运用筋骨辨证的前提。
利用触诊定位损伤部位的同时，需要明确损伤的性质、层次、程度等。
如在慢性筋伤中，通过患者的主诉和特殊体征，定位筋伤部位是筋伤辨证思维的第一步；
其次，需要思考疼痛部位反映了哪些肌肉、筋膜的何种病变；
进而，明确病变肌肉及筋膜的起止点、肌腹及腱腹联合等部位有无潜在的压痛点，以及这些压痛点对病证的影响程度。
在这一过程中，明确的疼痛部位是患者主诉的重点，
而对潜在的压痛点以及它们与患者主诉病证之间的关系则是辨证思维所得。
2、触诊定伤情：
《医宗金鉴·正骨心法要旨》说：“以手扪之，自悉其情”，“摸者，用手细细摸其所伤之处，或骨断、骨碎、骨歪、骨软、骨硬、筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走……以及表里虚实，并所患之新旧也”。
(1)、触诊的内容：
1)压痛：根据压痛的部位、范围、程度来鉴别损伤的性质种类。
直接压痛可能是局部有骨折或伤筋，
而间接压痛（如纵轴叩击痛）常提示骨折的存在。
长骨干完全骨折时，在骨折部多有环状压痛；
骨折斜断时，压痛范围较骨折横断更广泛。
2)畸形：
当望诊发现畸形时，结合触摸体表骨突变化，可以判断骨折和脱位的性质、移位方向以及呈现重叠、成角或旋转畸形等变化。
3)异常活动：
在肢体没有关节处出现了类似关节的活动，或关节原来不能活动的方向出现了活动，多见于骨折和韧带断裂。但检查患者时，不要主动寻找异常活动，以免增加患者的痛苦和加重局部的损伤。
4)、弹性固定：
脱位关节保持特殊的畸形位置，在触诊时手下有弹力感。这是关节脱位的特征之一。
5)肿块：
首先应区别肿块的解剖层次，是骨性的还是囊性的，是在骨骼还是在肌腱、肌肉等组织，其次还需触摸其大小、形态、硬度，边界是否清楚，推之是否可以移动及表面光滑度等。
(2)、触诊操作的原则：
1)先远后近：
触诊时，应由损伤部位的远侧逐渐向损伤部位触摸。
首先在未触诊前，应对损伤部位进行初步诊断，如肿胀、变色、畸形等等。
但这种判断是不完全可靠的，触诊时范围要大于患者的主诉范围以免漏诊。
其次应由远处渐向疼痛区中心触摸，这样既可减轻患者的心理障碍，也可避免增加患者的痛苦。
2)先轻后重：
触诊损伤部位时，首先要在表浅部位触摸，在患者能忍受的情况下再逐步用力，以患者可耐受为度。
3)由表及里：
触“表”是以触摸皮温、肿胀及表浅筋肉的异常情况为主，触“里”是指触摸骨体、筋肉的深压痛和肿胀、痉挛等情况。
(3)、常用的触诊手法：
1)触摸法：
以拇、食、中三指置于伤处，稍加按压之力，细细触摸。
2)挤压法：
用手掌或手指挤压患处上下、左右、前后，根据力的传导作用来诊断骨骼是否折断。
3)叩击法：
本法是运用掌根或拳头对肢体远端进行纵向叩击所产生的冲击力，来检查有无骨折的一种方法。
4)旋转法：
用手握住伤肢下端，轻轻地旋转动作，以观察伤处有无疼痛、活动障碍及特殊的响声。旋转法常与屈伸关节的手法配合应用。
5)屈伸法：
一手握关节部，另一手握伤肢远端，做缓慢的屈伸运动。
若关节部出现剧痛，说明有骨关节损伤。
关节内骨折者，还可出现骨摩擦音。
6)摇晃法：
一手握伤处，另一手握伤肢远端轻轻摇晃，结合问诊与望诊，根据患部疼痛性质、异常活动、有无摩擦音，判断是否有骨与关节损伤。
临床运用触诊时非常重视对比，同时注意“比、摸、量”的综合应用。只有这样，才能正确分析通过触诊获得的临床资料意义。
(二）气血辨证，四诊合参：
气血辨证是骨伤科常用的全身性辨证方法。
当患者在筋伤时，出现气血的病理变化，则应考虑两者之间的联系。
如慢性伤筋时，如果本就气血亏虚，导致血不养筋，则应在按摩治疗的同时，四诊合参，根据气血多寡，加用益气补血方剂，以改善全身的气血状态，从而增强疗效。
急性筋伤时，常使用固定方式来缓解疼痛、肿胀等症状，患者多表现为气滞血瘀，此时加人一些行气活血的药物可以加速消肿止痛的效果。
细目四：损伤的并发症要点：
损伤并发症是指在骨折、脱位、筋伤的过程中或在对其处理过程中，出现的全身或局部的异常现象。
有些并发症可于短时间内危及生命，必须紧急处理；
另一些则需要与原发损伤同时治疗或待原发损伤康复后再处理。
一、骨折并发症：
(一）、外伤性休克：
严重骨折刺激和组织损害，可引起以微循环障碍为特征的急性循环功能不全及组织器官血灌注不足，从而出现相应脏器损害的综合征。
本病关键在于预防，一旦出现，应立即采取各种有效措施抢救。
(二）、感染：
开放性骨折如不及时清创或清创不彻底，则有发生化脓性感染或厌氧菌感染的可能。
一般与全身情况不佳、污染严重、早期处理不当有关。
(三）、内脏损伤：
1、肺损伤：
肋骨骨折可合并肺实质损伤或肋间血管破裂，
引起闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸。
2、肝、脾破裂：
当暴力打击胸壁下段时，除可造成肋骨骨折外，还可发生肝或脾破裂，
如有肝脾肿大则更易破裂，造成严重内出血和休克。
3、膀胱、尿道、直肠损伤：
耻骨和坐骨支同时断裂时，容易导致后尿道损伤，
若此时膀胱处于充盈状态，则可被移位的骨折端刺破。
骶尾骨骨折还可并发直肠损伤。
(四）、血管损伤：
严重的开放性骨折和移位较大的闭合性骨折可引起重要的血管损伤，导致动脉破裂出血；
或血管痉挛，进而形成血栓；
或局部出血，形成血肿等。
当重要动脉损伤后，会出现肢体远端疼痛、麻木、冰冷、皮肤苍白或紫绀、脉搏消失等。
(五）、脊髓损伤与周围神经损伤：
脊髓损伤是颈段和胸、腰段脊柱骨折脱位的常见并发症，可形成损伤平面以下截瘫。
周围神经损伤后，受该神经支配区的运动，感觉和营养均将发生障碍。
临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失。
周围神经损伤既可见于骨折早期，也可见于晚期。
早期多因骨折时神经受牵拉、压迫、挫伤等原因所致；
晚期可因外固定压迫、骨痂包裹或肢体畸形牵拉所致。
此外，骨折并发症还有坠积性肺炎、褥疮、尿路感染、缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死等。
二、脱位并发症：
脱位并发症有早期并发症和晚期并发症两类。
早期并发症有骨折、神经损伤、血管损伤、感染等；
晚期并发症有关节僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨坏死、创伤性关节炎等。
三、筋伤并发症：
(一）、早期并发症：
1、骨折：
筋伤时在肌腱附着点可发生撕脱骨折。
轻微、反复或持续的肌肉收缩，如长跑、长途行军等，应力集中作用于骨骼某一处而引起的骨折，称疲劳性骨折，
如第2、3跖骨疲劳性骨折。
2、关节脱位：
筋的主要功能是连属关节，络缀形体，主司关节运动。
由于筋伤或断裂，或内分泌紊乱、炎症等因素，致韧带松弛，在肌肉牵拉、肢体重力等外力作用下，关节稳定性遭到破坏，引起关节半脱位或全脱位。
如膝关节十字韧带损伤可并发膝关节半脱位，
颈部炎症并发寰枢椎半脱位、
盆腔炎症并发骶髂关节骨错缝等。
3、神经损伤：
筋损伤同时可合并神经损伤，如坐骨神经损伤、臂丛神经损伤、腓总神经损伤等，
根据肢体运动、感觉功能丧失范围，肌肉有无明显萎缩等，可判定神经损伤部位。
4、血管损伤：
筋损伤同时可合并血管损伤，如肱动脉损伤、腘动脉损伤等。
(二）、晚期并发症：
1、肌肉萎缩：
肌肉萎缩是慢性筋伤的并发症。
筋伤后由于气血瘀阻、疼痛和包扎固定而使肢体活动减少，肌肉收缩能力减弱，造成血液循环障碍，日久导致不活动的肢体肌肉萎缩，称之为废用性肌萎缩。
此外，营养不良性肌萎缩是指原因不明的肌肉变性疾病，特点是有遗传病变，多局限于肢体的某一肌群，萎缩程度较明显，恢复慢，预后较差。
下运动神经元或周围神经损伤，亦常见肌肉萎缩。
2、关节强直：
筋伤后由于失治、误治，常常引起筋的挛缩和粘连，使关节主动活动和被动活动受限而出现关节强直。
特别是手部筋伤治疗要注意早期功能锻炼，以预防指骨间关节强直的发生。
3、骨质疏松：
筋骨与五脏六腑的关系密切，特别是肝肾两脏。
肝主筋、主藏血，肾主藏精、生髓、合骨，肝肾亏损加上筋伤表现出腰腿活动不灵。
因肝血不足，血不养筋，甚则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利。
骨的坚硬依赖肾精的濡养，肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋养而坚固有力。如肾气衰弱，肾精不足，则骨髓空虚，化源不足，成骨功能减退而发生骨质疏松，表现为骨骼脆弱、下肢痿软乏力、腰酸背痛、活动受限等。
临床上筋伤患者长期卧床，肢体固定或废用后，亦可发生废用性骨质疏松。
4、组织粘连：
筋伤后血溢脉外，修复时纤维机化易致修复部位与周围组织粘连而影响关节活动，如膝关节侧副韧带的损伤、手部肌腱的损伤等。因此，治疗时要注意早期功能活动锻炼，预防筋伤修复过程中造成组织粘连。
5、肥厚增生与管腔狭窄：
在慢性筋伤中，筋的损伤与修复并存，时间一久伤筋发生增生变性，如指屈肌腱、椎管内黄軔带，这些筋存在于管腔之中，若增生肥厚，势必造成管腔狭窄，产生相应的临床症状。
6、钙化、骨化和骨质增生：
急性筋伤后局部出血，日久血肿机化，使受伤组织增生和钙化。
此外，由于积累性劳损，亦可导致劳损的韧带产生钙化，劳损的关节边缘骨质增生。
7、关节游离体：
伤筋时有软骨损伤，在后期可演变为小骨块，并脱落成游离体。
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