细目四：棘上、棘间韧带损伤：
棘上、棘间韧带损伤是指附着于椎骨棘突尖端的棘上韧带与连接棘突间的棘间韧带发生变性、撕裂或松弛，从而产生慢性腰背疼痛的病证。
长期埋头弯腰工作者，不注意定时改变姿势；
脊柱因伤病不稳定，使棘上、棘间韧带经常处于紧张状态即可产生小的撕裂、出血及渗出。
如伴有退行性变，则更易损伤。
病程长者，軔带可因退变、坏死而钙化。
棘上韧带与棘突连接部可因退变、破裂而从棘突上滑脱。
此外，因暴力所致棘上、棘间韧带破裂，在伤后固定不良而形成较多瘢痕，也是慢性腰痛的原因。
【解剖概要】
棘上韧带是架在各椎骨棘突尖上的条索状纤维软骨组织。
起自颈7棘突，止于骶中嵴。
棘上軔带在颈部特别发达，构成颈部两侧肌肉之间的中隔，故称项中隔或项軔带。
近年解剖学研究发现，未见骶椎上有軔带附着。
棘上韧带是由腰背筋膜、背阔肌和多裂肌的延伸（腱膜）部分组成。
棘上軔带分三层，深层连接相邻两个棘突，且与棘间韧带交织在一起；
中层跨越两到三个棘突，浅层跨越三到四个棘突。
作用是与弓间朝带一起在棘间軔带帮助下限制脊柱过度前屈。
棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织，由三层纤维组成，其纤维之间交叉排列，易产生磨损。
颈段的棘上韧带宽而厚，称为项韧带，对枕颈部的稳定起重要作用；
胸段棘上韧带较薄弱，故中胸段棘上韧带损伤多见；
腰部棘上軔带较强壮，但由于腰五到骶一处无棘上軔带，且处于活动的腰椎和固定的骶椎之间，受力最大，故此处棘间韧带损伤机会也最大。
棘上韧带与棘间韧带有脊神经后支的神经末梢分布，是极敏感的组织，一旦受到损伤，可通过脊神经后支传入中枢，引起腰痛或牵涉下肢痛。
【病因病机】
1、病因：
三十岁以上的青壮年，棘上韧带和棘间韧带都可发生不同程度的退变，
由于组织的变性，其弹性、韧性降低，轻度损伤即可将其撕裂而引起一系列症状。
多由于弯腰劳动、猛力搬移重物、抬杠、剧咳等毫无准备之短促动作引起急性损伤，
或因长期弯腰负重或多次弯腰提物导致慢性劳损，进而引起韧带损伤。
2、病机：
(1)、急性损伤：
棘上韧带和棘间韧带在正常情况下受竖脊肌保护，但在弯腰猛力搬移重物、咳嗽等突然发力时，可使松弛的韧带骤然收缩，造成扭伤或从顶端撕裂，形成小血肿。
特别是弯腰搬重物时，竖脊肌处于松弛状态，臀肌、大腿肌收缩，腰髁部成为腰椎杠杆的支点。
竖脊肌在腰前屈时松弛不承力，而韧带承受全部力量，所以极易造成棘上韧带从个别棘突上撕脱损伤。
由于棘上韧带大多终止于腰三到四棘突，而腰四以下无棘上韧带，故在弯腰时其应力点落在棘间軔带，棘间韧带受到强力牵拉或外力作用于该韧带上，则容易发生损伤及断裂。
(2)、慢性劳损：
长期从事弯腰劳动，其维持弯腰的应力，主要由棘间、棘上軔带负担，
由于軔带长时间牵拉，弹力逐渐减退，并发生水肿、增生及粘连，刺激腰神经后支引起腰痛。
另外，在弯腰提物时，可发生部分纤维性撕裂而导致损伤。
【临床表现】
1、棘上韧带损伤：
(1)、病史：
多有长期弯腰劳动史或突然受重力牵拉而弯腰的情况，
发病时伤情短暂迅猛，但用力不一定很大。
(2)、症状：
受伤时，立即出现闪电式或难忍之锐痛并向上下扩散，
以致在发作中，被迫停止呼吸而后徐徐呼气，腰部板直，不敢向前弯腰，
咳嗽、喷嚏时必须略屈髋屈膝，否则易诱发或加重疼痛。
竖脊肌及臀大肌痉挛，出现保护性侧弯，
仰位起床困难，常选侧卧位起床。伤后次日，疼痛加重。
2、棘间韧带损伤：
(1)、病史：
急性发作者有脊柱扭转外伤史，慢性者有腰部劳损或久病不愈的病史。
(2)、症状：
疼痛位于两棘突间，为深在性疼痛、胀痛，
棘突间压痛不明显。
劳累后加重，休息后减轻，弯腰时重，后伸腰时轻，
脊柱微屈被动扭转，可使疼痛加重。
棘间韧带往往与棘上韧带合并损伤，单独损伤多发生于腰4?5及腰5?骶1间隙。
【诊断要点】
1、患者多有长期弯腰劳动史或过度前屈弯腰等损伤史，部分患者可有脊柱扭转外伤史。
2、受伤时立即出现锐痛并上下扩散，剧痛难忍。伤后次日，疼痛加重。
3、棘突间有痛点，触之压痛极为表浅，常固定在1至2个棘突，且局限于棘突尖部，皮肤无红肿。
棘突间用指腹轻扪可扪及棘上軔带在棘突上滑动。
4、棘间韧带损伤可通过B超或MRI确诊。
【鉴别诊断】
1、第三腰椎横突综合征：
常有过度弯腰用力史或长期不良姿势工作史，
以一侧腰背弥漫性疼痛为主要表现，在第3腰椎横突尖部有明显压痛。
X线检查可见腰椎生理曲度变直，第三腰椎横突明显过长过大、左右不对称。
2、急性腰扭伤：
多有明确的腰部扭伤史，腰部疼痛剧烈，坐、卧、翻身困难，咳嗽时可有腰痛加重。
触诊可以感到腰肌紧张感，并有广泛、明显的压痛，腰部活动受限明显。
X线检查可见腰椎生理曲度变小或消失。
【按摩治疗】
1、治疗原则：
舒筋活血，理筋整复。
2、经络与腧穴：
督脉、足太阳膀胱经，阿是穴、八髎、委中等穴及病变局部。
3、手法操作：
(1)、滚揉背部：
患者俯卧位，医者立其旁。
医者以深透滚法施于背部肌肉，往返五遍，旨在放松痉挛肌肉。
(2)、弹拨局部：
继上势，医者以双手拇指相叠，弹拨背部膀胱经，重点弹拨阿是穴、委中、上髎、次髎穴，每穴一到两分钟。
(3)、深揉患处：
继上势，医者以指揉或鱼际揉作用于病痛局部，五到十分钟，力度深透，要求带动皮下肌肉组织。
(4)、屈伸按揉脊柱：
患者取坐位，医者坐其后。
医者一手固定肩部，根据需要将脊柱缓慢地前屈与伸直，
另一手拇指按揉棘间隙压痛点数分钟。
按揉时应注意，痛重用力要轻，痛轻用力要重。
最后，掌擦督脉及两侧数分钟，或以透热为度。
【注意事项】
1、医生操作过程中，手法应避免急躁，避免刺激过重造成二次损伤。
2、患者出现症状后，应尽可能避免旋转腰部动作，可使用腰围制动，以增加修复条件。
3、只能充分休息和运用柔和手法才能促使损伤组织修复，推拿可以缓解继发性竖脊肌痉挛。任何腰部运动都会加重韧带组织的损伤。
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