第一单元 问诊
问诊，是指医生通过对患者或其陪诊者进行有 目的的询问，以了解健康状态，诊察病情的方法， 是四诊之一。
细目一：问诊的内容：
问诊的内容包括：一般情况、主诉、现病史、 既往史、个人生活史、家族史等。
询问时，应根据 就诊对象的实际情况，有针对性地进行询问。
一、主诉：
主诉是指患者就诊时最感痛苦的症状或体征的 部位、性质及持续时间，
如“膝关节疼痛五年，加 重伴红肿一周”。
询问时，医生要善于抓住主诉，围 绕主诉所反映的症状或体征，详细询问其部位、性 质、程度、时间等情况，并进一步询问其他相关信息。
二、现病史：
现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时，疾 病发生、发展、变化以及诊治的经过。
其内容包括：发病情况、病变过程、诊治经过、现在症四个方面。
三、既往史：
既往史主要包括患者平素身体状况，以及曾患 疾病情况。
包括：①既往健康状况：平素的健康状 况，可能与其现患疾病有一定关系，可作为分析判 断病情的依据；
②既往患病情况：询问患者曾患何 种疾病，是否接受过预防接种，有无药物或其他物 品的过敏史，做过何种手术等。
细目二：问现在症：
问现在症，是指对患者就诊时所感到的痛苦和 不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。
问现在症的内容较为广泛，初学者可参考《十 问歌》进行，即
“一问寒热二问汗，
三问头身四问便，
五问饮食六胸腹，
七聋八渴俱当辨，
九问旧病 十问因，
再兼服药参机变，
妇女尤必问经期，
迟速 闭崩皆可见，
再添片语告儿科，
天花麻疹全占验。”
一、问寒热：
问寒热，是指询问患者有无怕冷或发热的感觉。
寒，即怕冷，是患者的主观感觉，临床有恶风、 恶寒、畏寒、寒战之别。
恶风是指患者遇风觉冷， 避之可缓的症状，怕冷程度较轻。
恶寒是指患者自 觉怕冷，多加衣被或近火取暖而不缓解者。
畏寒是 指患者身寒怕冷，加衣覆被或近火取暖而寒冷能缓 解者。
寒战，又称战栗，是指恶寒严重，伴有全身 发抖的症状，怕冷程度较重。
热，即发热，包括自觉发热及体温升髙两种情 况。
自觉发热是指患者自感全身或局部发热，而体温不升髙，常见有手足心热、骨蒸潮热等。
体温升 髙，指体温高于正常。
一般邪气致病时，由于寒为阴 邪，其性清冷，而多见恶寒等症；
热为阳邪，其性 炎热，而多见发热等症；
机体阴阳失调时，阳盛则 热，阴盛则寒，阴虚则热，阳虚则寒。
问寒热应注意询问寒热症状是否存在，及其时 间、程度、部位等。
临床上根据寒热症状是同时出现、单独出现，还是交替出现，
分为恶寒发热、
但 寒不热、
但热不寒、
寒热往来四种类型。
(一）、恶寒发热：
恶寒发热，是指恶寒与发热同时出现，多见于 外感病的表证阶段。
外邪侵袭肌表，卫气聚集于表 而抗邪，肌腠失于温煦则恶寒；
卫阳失宣，正邪交 争，而发热。
恶寒是发热的前奏，外邪袭表，无论 是否有发热的情况，恶寒为必有之症，故有“有一 分恶寒就有一分表证”之说。
由于感受外邪性质的不同，寒热有轻重的区别，临床常见三种类型。
1、发热轻恶寒重：
患者明显怕冷，并伴有轻度发热，常见于风寒 表证。
由于外感风寒，寒邪袭表，正邪相争，肌腠 闭塞，卫阳郁闭于内，肌表失于温煦，故恶寒重发 热轻。
2、发热重恶寒轻：
患者感觉发热较重，轻度怕冷，常见于风热表 证。
外感风热之邪，热为阳邪，阳邪致病则阳盛， 阳盛则热，所以发热较重；
又因风袭于表，腠理开 泄，卫阳聚集抗邪，肌腠失于温煦而轻恶寒。
3、发热轻而恶风：
患者轻微发热并有恶风感。多因外感风邪所致， 属伤风表证。
由于风性开泄，腠理疏松，阳气郁遏 不甚，所以发热、恶风皆轻。
(二）、但寒不热：
但寒不热，是指只感怕冷没有发热。
多属阴盛 或阳虚所致的里寒证。
根据发病急缓，病程长短， 可分为以下两种类型：
1、新病恶寒：
患者突然恶寒，四肢不温，或脘腹冷痛，或咳喘痰鸣者，属里实寒证。
多因感受寒邪较重，阳气 失其温煦所致。
2、久病畏寒：
患者经常畏寒肢冷，得温可缓，属里虚寒证。
多因阳气虚衰，形体失于温煦所致，常伴面白舌淡， 脉沉迟无力等。
(三）、但热不寒：
但热不寒，是指只发热，无怕冷，甚或反恶热。
多属阳盛或阴虚所致的里热证。
根据发热的轻重、 时间、特征等，可分为壮热、潮热、微热。
1、壮热：
壮热，是指高热（体温39度以上）持续不退， 不恶寒反恶热。
多因外邪入里，邪正相搏，阳热内 盛，蒸达于外所致。
常见于伤寒阳明经证或外感温 热病气分阶段，属里实热证。
多兼面赤，汗多，烦 渴饮冷，舌红苔黄，脉洪大等症。
2、潮热：
潮热，是指按时发热，或按时热甚，发热如潮 汐之有定时，常见有日晡潮热、午后及夜间潮热等。
(1)、日晡潮热：
是指日晡（即申时，下午3?5时）发热明显，或热势更甚，见于阳明腑实证，又 称阳明潮热，
常兼口渴饮冷，汗出，腹满硬痛，大便秘结，舌苔黄燥少津，甚则神昏谵语等症。
由于 阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈，加之胃肠燥热 内结而导致此时热势加重。
(2)、午后及夜间潮热：
午后发热明显，并有身热不扬（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手）等特点者，属湿温潮热。
因湿邪遏制，热难透 达，湿郁热蒸而致。
午后及夜间低热，多因阴虚火旺所致。
由于阴液亏虚，不能制阳，机体阳气偏亢， 而午后卫阳渐入于里，使体内阳气更加亢盛而生内 热所致。
3、微热：
微热，是指轻度发热，热势不高，一般不超过 38度，或仅自觉发热者。
微热一般发热时间较长， 多属内伤发热。
按病机可分为：
阴虚发热、
气虚发热、
血虚发热、
血疲发热、
气郁发热等。
(四）、寒热往来：
寒热往来，是指恶寒与发热交替发作。是邪正 相争、互为进退的病理表现，可见于少阳病和疟疾。
常见两种类型：
1、寒热往来，发无定时：
患者时冷时热，一日发作多次，无时间规律， 可见于少阳病，主半表半里证。
外感病邪达半表半 里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正 胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。
2、寒热往来，发有定时：
寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一 次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、 多汗等症，常见于疟疾。
疟邪侵入人体，伏藏于半 表半里，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与 高热交替出现，休作有时。
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