细目十:水肿:
水肿是指组织间隙有过多的液体积聚,使组织肿胀称为水肿。
过多的液体积聚在体腔内称为积液,如胸腔积液(胸水)、腹腔积液(腹水)、心包积液等。
一般情况下,水肿这一术语不涵盖脑水肿、肺水肿等某一组织器官的局部水肿。
水肿按部位可分为全身性水肿和局部性水肿,
按性质可分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿。
【病因与临床表现】
1、全身性水肿:
(1)、心源性水肿:
多见于右心衰。
①临床表现:
水肿先发生于身体下垂部位,并可随体位变化而改变,
如非卧床患者水肿最早出现于踝部,卧床患者则先出现于腰骶部;
水肿呈对称性和凹陷性,在行走活动后明显,休息后减轻;
随着心衰的加重,水肿逐渐向上扩展,重者可并发腹水和胸水;
同时有颈静脉怒张、肝大等右心衰的表现。
②机理:
心排出量减少导致有效循环血量减少,肾血流量减少,继发性醛固酮增多,钠水潴留及静脉淤血;
静脉回流受阻,静脉压和毛细血管滤过压增高,组织液回吸收减少。
(2)、肾源性水肿:
见于各型肾炎和肾病。
①临床表现:
急性肾小球肾炎早期,晨起眼睑与颜面浮肿,后可发展为全身性水肿;
肾病综合征以全身高度水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症、严重的低蛋白血症(即“三髙一低”)为特征。
肾性水肿与体位关系不大,常伴有尿改变、高血压、肾功能损害等表现。
②机理:
钠水潴留是肾性水肿的基本发病机理。
肾炎性水肿,因肾小球滤过减少,肾小管重吸收增加(球-管失衡),导致钠水潴留。
肾病性水肿是因大量蛋白尿导致低蛋白血症,以及循环血量减少,继发性醛固酮增多而致钠水潴留。
(3)、肝源性水肿:
常见于肝硬化失代偿期。
①临床表现:
失代偿期肝硬化主要表现为腹水,也可首先出现踝部水肿,逐渐向上发展,而头面部及上肢常无水肿。
水肿为凹陷性。伴有肝功能减退、肝掌、蜘蛛痣、侧支循环形成等。
②机理:
门静脉高压致腹腔脏器血液回流受阻,肝淋巴液回流障碍;
肝脏合成白蛋白减少致血浆胶体渗透压降低,继发性醛固酮增多。
(4)、营养不良性水肿:
见于各种原因所致营养障碍。
①临床表现:
水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。
水肿从足部开始逐渐蔓延全身。
②机理:
因慢性消耗性疾病、胃肠吸收功能不良、长期营养缺乏、重度烧伤等,导致血浆蛋白减少,血浆胶体渗透压降低而引起水肿。
(5)、其他全身性水肿:
①黏液性水肿,为非凹陷性水肿(组织液含蛋白量较高),常在眼睑、颜面及下肢出现,见于甲状腺功能减退症。
②经前期紧张综合征,多于月经前7至14天出现,眼睑、手及踝部轻度水肿,月经后逐渐消退。
③药物性水肿,如糖皮质激素、性激素、胰岛素、甘草制剂等引起,特点是用药后发生,停药后消退。
④特发性水肿,几乎只见于女性。水肿与内分泌功能失调、直立体位有关,常于站立行走后出现身体的下垂部位轻度水肿,而健康检查一般正常。
2、局部性水肿:
由局部静脉和淋巴回流受阻、毛细血管通透性增髙所致。
(1)、局部炎症水肿:
见于急性蜂窝织炎、痈等,水肿局部红、肿、热、痛。
(2)、局部静脉回流受阻:
①上腔静脉阻塞综合征,见于纵隔肿块、肿大淋巴结等压迫引起,为头面部、颈部、两上肢及上胸部水肿;
②下腔静脉阻塞综合征,因腹腔内肿块压迫引起局部水肿,下肢、会阴部水肿明显,伴腹壁及下肢静脉曲张、腹水、肝脾肿大。
(3)、淋巴回流受阻:
见于丝虫病,表现为双下肢象皮肿。
(4)、血管神经性水肿:
因药物或食物过敏引起的局部性水肿。
特点是面部、口唇和舌部的突发性水肿,水肿硬而有弹性,无疼痛,消失较快。若水肿累及喉头、声门可危及生命。
细目十一:关节痛:
关节痛有急性和慢性之分。
急性关节痛是指以关节及周围组织的急性炎性反应为主,
慢性关节痛是指以关节囊肥厚及骨质增生为主。
关节痛既可是单纯的关节病变,也可是全身疾病的局部表现。
一、病因与机制:
1、外伤:
(1)、急性损伤:
如外力碰撞或过度伸展扭曲,使关节骨折、脱位、半月板撕裂,造成关节骨质、肌肉、韧带受损,血管破裂,组织液渗出,关节肿痛。
(2)、慢性损伤:
如关节长期负重或过度活动、持续性机械损伤、急性外伤后关节面残留瘢痕、关节扭伤处理不当等均可致关节损伤而疼痛。
2、感染:
如外伤时细菌直接侵入关节,骨髓炎、软组织炎症蔓延至关节,关节穿刺消毒不严将细菌带入关节等。常见病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌等。
3、退行性关节病:
退行性关节病又称增生性关节炎或肥大性关节炎,有原发和继发之分。
(1)、原发性病变无明显病因,常多关节受累,有家族史,见于肥胖老人及女性。
(2)、继发性病变多有创伤、感染或畸形等基础病变,并与吸烟、肥胖和重体力劳动有关,表现为关节软骨退化变薄,骨小梁稀疏囊性变,骨关节边缘骨赘形成,滑膜充血水肿等。
4、变态反应和自身免疫:
因病原微生物及其产物、药物、免疫复合物,流经并沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。
如过敏性紫癜、结核菌感染后反应性关节炎,再如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病。
关节病变是全身性损害之一,表现为滑膜充血水肿,软骨破坏、畸形等。
5、代谢性骨病:
维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病,如阳光照射不足、维生素D缺乏和磷摄入不足等。
各种病因所致的骨质疏松性关节病,如老年性、失用性骨质疏松。
脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病,嘌呤代谢障碍所致的痛风。
内分泌疾病(如糖尿病、皮质醇增多症)引起的骨病均可出现关节痛。
6、骨关节肿瘤:
如骨样骨瘤、骨软骨瘤和骨巨细胞瘤等良性骨肿瘤,
骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤及滑膜肉瘤等恶性骨肿瘤,均可导致关节痛。
二、临床表现:
1、外伤性关节痛:
急性者常在外伤后出现受损关节疼痛、肿胀和功能障碍。
慢性者有明确的外伤史,关节反复疼痛,在过度活动、负重及气候寒冷等刺激时可诱发,药物及理疗后缓解。
2、化脓性关节炎:
起病急,全身中毒症状明显,早期有畏寒、寒战和高热。
常单个大关节受累,病变关节红肿热痛,位置较深的肩和髋关节红肿不明显。
患者常感病变关节有持续疼痛,各方向的被动活动也均引起剧痛,患者常不愿活动而功能严重障碍。
3、结核性关节炎:
儿童和青壮年多见。
易患关节以脊柱最常见,髋、膝关节次之。
早期症状和体征不明显,活动期常有低热,盗汗等结核中毒表现。
病变关节肿痛,疼痛程度较化脓性关节炎轻,活动后疼痛加重。
晚期有关节畸形和功能障碍。
若关节旁窦道形成,常可见干酪样坏死物质流出。
4、风湿性关节炎:
多见膝、肩、髋等大关节。
起病急剧,常于链球菌感染后出现,气候变冷、环境潮湿可诱发。
病变关节红肿热痛,呈游走性,肿胀常在1至6周内自然消肿,无关节僵直和畸形改变。
5、类风湿性关节炎:
多由指、趾小关节起病,也可累及脊柱、骶髂关节,为对称性。
常见手中指指间关节首发疼痛,继而出现其他指间关节和腕关节的肿痛。
活动受限,有僵硬感,以早晨为重(晨僵)。
可有发热,晚期出现肌肉萎缩,关节畸形。
6、退行性关节炎:
早期表现为步行、久站和天气变化时关节疼痛,休息后缓解。
如病变在掌指及指间关节,除疼痛外还有手指僵硬肿胀,活动不便。
如病变在膝关节则常伴关节腔积液,关节边缘压痛,皮温升高。
晚期病变关节疼痛加重,活动有摩擦感、弹响。
关节周围肌肉挛缩,呈屈曲畸形,患者常有跛行。
7、痛风:
多因饮酒、劳累或高嘌呤饮食后,突发关节剧痛,常于夜间痛醒。
局部皮肤红肿灼热,以第1跖趾关节,足拇趾关节多见。
踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。
病变呈自限性,可在1-2周内自行消退,易反复。
晚期可出现关节畸形,皮肤破溃,常有白色乳酪状分泌物流出,经久不愈。
耳廓、脚趾处可见痛风结节。
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