细目三:四诊与辨证
一、望诊:
根据妇科的特点,除常规望诊外,还应注意观察月经、带下和恶露的量、色、质的变化。
(一)望神形:
如头晕眼花,神疲泛恶,汗出肢冷,神志淡漠,甚至昏不知人,可见于崩漏、胎堕不全等妇科失血重证。
妇科痛证如异位妊娠、急性盆腔炎、痛经等,常伴见形体蜷曲,两手捧腹,表情痛苦、 辗转不安之态。
若见高热烦躁甚至神昏谵语多为妇科热证,如急性盆腔炎、产后发热等。
妊娠晚期或产时、产后突发手足搐搦、全身强直、双目上视、昏不知人或四肢抽搐、项背强直、角弓反张等多为妇科痉证,如子痫、产后痉病。
(二)望面色:
面色淡白无华,多属血虚证或失血证,如月经过多、 产后出血、崩漏、墮胎等;
面色咣白,多属气虚、阳虚证。
咣白虚浮,多属阳虚水泛,可见于妊娠肿胀、经行浮肿、经行泄泻等。
面色青而紫暗,多属瘀血停滞。
面色萎黄,多属脾虚,可见月经后期、月经过少、带下、闭经等。
面赤,属实热证,可见月经先期、月经过多、经行情志异常、产后发热等证。
面色白而两颧发红,多属阴虚火旺。
面暗黑或面颊有暗斑,多属肾虚,可见闭经、绝经前后诸证、崩漏、滑胎、不孕症等。
(三) 望唇舌:
包括望口唇、望舌质、望舌苔。
- 望口唇:
口唇的颜色、润燥等变化主要反映脾胃的情况。
唇色红润,是脾胃健运、气血充盛的正常人的表现。
唇色淡白者,多是急性大失血,或气血两亏。
唇色淡红者,多是血虚、脾虚,或为阳虚内寒。
唇色深红,多属血热。
口唇干裂,甚或肿胀生疮,多属热毒或肝火。
口唇溃疡发于经前者,多属阴虚内热。
口唇紫暗或有瘀斑者,多属血瘀。
唇色青紫者,多属血寒。 - 望舌质:
舌质深红者,多为血热。
舌尖红赤为心肺有火。
舌边红赤为肝胆火炽。
舌质绛红者,为热入营血。
舌色淡红,多属血虚、气虚。
舌色淡白者,多为气血两亏,或阳虚内寒。
舌质暗红者,多属气血郁滞。
舌有瘀斑紫点者,多属血瘀。
舌质青紫者,多为寒凝血瘀。
舌形胖大湿润者,多属脾虚、湿盛。
舌形痩小者,多属津亏血少。
舌形痩小色淡者,多属气血两虚。
舌形痩小色红而干者,多属阴虚血热。
舌面裂纹者,多是热邪伤阴,或血虚不荣,或脾虚湿盛。 - 望舌苔:
舌苔的颜色,可察病变之寒热。
舌苔的厚薄,可辨邪气之深浅。
舌苔的润燥,可验津液之盛衰。
白苔主寒证、表证。
苔白薄者,多为气虚,或外感风寒。
苔白薄而滑者,多为阳虚湿浊初犯。
苔白厚腻者,多为湿浊内停,或寒湿凝滞。
黄苔主热证、里证。
苔黄薄者,多属血热轻证,或外感风热。
苔黄厚而干者,多属血热重证,或里热炽盛。
苔焦黄,或焦老芒刺者,多属热结在里。
灰苔主湿证、里证。
苔灰而润者,多属痰饮内停,或寒湿内阻。
苔灰而干,甚或黑苔者,多属热炽伤津、或阴虚火旺、或肾阴亏损。
舌绛红而干,无苔或花剥苔,多属热入营血、阴虚火炽。
(四) 望月经:
经量过多,多属血热或气虚。
经量过少,多属血虚、肾虚或寒凝血滞。
经量时多时少,多属气郁、肾虚。
经色紫红或鲜红,多属血热。
经色淡红,多属气虚、血虚。
经色紫暗,多属瘀滞。
经质稠黏,多属瘀、热。
经质稀薄,多属虚、寒。
夹紫暗血块者,多属血瘀。
(五) 望带下:
带下量多,是属病态,或因湿热较重,或由脾虚、肾虚所致,临证必当详辨。
带下色白,多属脾虚、肾虚。
带下色黄,多属湿热或湿毒。
带下色赤或赤白相兼,多属血热或邪毒。
带质清稀,多属脾虚、肾虚。
带质稠黏,多属湿热蕴结。
(六) 望恶露:
恶露量多,色淡,质稀者,多为气虚。
色鲜红或紫红,稠黏者,多属血热。
色紫黑有块者,多为血瘀。
二、 闻诊:
闻诊包括耳听声音、鼻嗅气味两个方面。
(一)耳听声音:
如语音低微者,多属中气不足。
寡欢少语,时欲太息,多属肝气郁结。
声高气粗,甚或语无伦次者,多属实证、热证。
嗳气频作,或恶心呕吐者,多属胃气上逆、脾胃不和。
喘咳气急者,多属饮停心下,或肺气失宣。
(二) 鼻嗅气味:
气味腥臭,多属寒湿。
气味臭秽,多属血热或湿热蕴结。
气味恶臭难闻者,多属邪毒壅盛,或瘀浊败脓等病变,为临床险证。
三、 问诊:
问诊主要包括:年龄,主诉,现病史,月经史,带下,婚产史,既往史,家族史,个人生活史。
(一)年龄:
青春期常因肾气未充,易导致月经疾患。
中年妇女由于胎产、哺乳,数伤于血,肝肾失养,常出现月经不调、胎前产后诸病。
老年妇女脾肾虚衰,易发生绝经前后诸证、恶性肿瘤等。
(二)主诉:
主诉应该包括两个要素,即主要病证性质和发生时间。
(三)现病史:
包括发病原因或诱因,起病缓急,开始有哪些症状,治疗经过与效果,现在有何症状等。
(四) 月经史:
了解月经初潮年龄,
末次月经日期,
末次前月经日期,
月经周期,
经行天数,
经量、经色、经质的变化,
经期前后的症状,
现在或经断前后的情况。
(五) 带下:
询问带下的量、色、质、气味等情况,
也需结合望诊、闻诊进行辨证。
(六) 婚产史:
问结婚年龄,
配偶健康情况,
孕产次数,
有无堕胎、
小产、难产、死胎、葡萄胎、胎前产后诸病,
避孕措施等。
(七) 既往史:
目的在于了解过去病史与现在妇科疾病的关系。
既往慢性肾病史,怀孕后可能浮肿较重。
既往高血压史,怀孕末期患子晕、子痫机会多,而且病情较重,应予重视。
严重贫血、心力衰竭、药物中毒、严重感染等,常可导致死胎、堕胎、小产。
结核病、反复刮宫,常可导致闭经。
(八) 家族史:
着重了解有无遗传性疾病、肿瘤病史等。
另外,肝炎、肺结核也有一定家族性,
与生活上的经常接触有关。
(九) 个人生活史:
包括职业,工作环境,生活习惯,嗜好,家庭情况等。
四、 切诊:
切诊包括切脉与按察胸腹、四肢两个部分。
(一)脉诊:
- 月经脉:
月经常脉:月经将至,或正值月经来潮期间,脉多滑利。
月经病脉:月经病脉主要有虚、实、寒、热四个方面。
脉缓弱者,多属气虚。
脉细而无力或细弱者,多属血虚。
脉沉细者,多属肾气虚。
脉细数者,多属肾阴虚,或虚热。
脉沉细而迟或沉弱者,多属肾阳虚。
脉弦者,多属气滞、肝郁。
脉涩而有力或滑者,多属血瘀。
滑而有力者,多属痰湿与血搏结。
脉沉紧者,多属血寒。
脉沉迟无力者,多属虚寒。
脉沉紧或濡缓者,多属寒湿凝滞。
脉滑数、洪数者,多属血热。
脉细数者,多属虚热。
脉弦数有力者, 多属肝郁化热。
- 带下脉:
脉缓滑者,多属脾虚湿盛。
脉沉弱者,多属肾气虚损。
脉滑数或弦数者,多见湿热。
脉沉紧或濡缓,多见寒湿。 - 妊娠脉:
妊娠常脉:妊娠3个月后,六脉多平和而滑利,按之不绝,尺脉尤甚。
妊娠病脉:若妊娠脉现沉细而涩,或两尺弱甚,多属肾气虚衰,冲任不足,易致胎动不安、堕胎等。
若妊娠末期脉弦而劲急,或弦细而数,多属肝阴不足,肝阳偏亢,易致妊娠眩晕、妊娠痫证。
- 临产脉:
又称离经脉。
一般来说,离经脉是六脉浮大而滑,即产时则尺脉转急,如切绳转珠,同时中指本节、中节甚至末端指侧动脉搏动。 - 产后脉:
产后常脉:产后冲任气血多虚,故脉多见虚缓和平。
产后病脉:若脉浮滑而数,多属阴血未复、虚阳上泛,或外感实邪。
脉沉细涩弱者,多属血脱虚损诸证。
(二) 按诊:
妇科疾病的按诊,主要是按察腹部、四肢。
若妇女经行之际,小腹疼痛拒按,多属于实。
隐痛而喜按,多属于虚。
四肢不温,小腹疼痛,喜热喜按,多属虚寒。
小腹内有结块,则为癥瘕之病,其结块坚硬,推之不动,按之痛甚者,为血瘀;
其结块不硬、推之可移,按之可散者,为气滞。
四肢冷凉,多为阳虚、气虚;
若手足心热,则属阴虚内热之象。
妊娠肿胀者,临诊常按下肢。
若按小腿胫骨前部凹陷明显,甚或没指者,多属水盛肿胀;
按之压痕不显,随手而起者,属气盛肿胀。
第二节 辨证概要:
一、常用的辨证方法:
(一) 脏腑辨证:
脏腑辨证是以脏腑的生理、病理为基础进行的辨证分析,以便掌握各脏腑病变的证候特征。
1、肾病辨证:
肾病在妇科临床上主要是虚证表现,有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚等。
- 肝病辨证:
肝病在妇科临床上常有实证和虚中夹实的表现,
有肝气郁结、肝郁化火、肝经湿热、肝阳上亢、肝风内动等,
3、脾病辨证:
脾病在妇科临床上主要是虚证或虚中夹实的表现。
有脾气虚(胃虚)、脾阳虚(痰湿)等。
4、心病辨证
心病在妇科临床上的证型较为少见,主要见于脏躁、绝经前后诸证、妊娠小便淋痛等。
5、肺病变证
肺病在妇科临床上证型也较少见,主要见于经行吐衄、妊娠咳嗽、妊娠小便不通、产后小便不通等。
(二)、气血辨证:
- 气病辨证:
气在人体有推动、温煦、防御、固摄、升发、气化等多种生理功能,
在病理上有气虚、气陷、气滞、气逆等不同变化。
(1) 、气虚证:
月经先期、 月经过多、崩漏、胎动不安、恶露不绝、子宫脱垂等,在辨证时常见“气短微言,神疲乏力”,舌淡苔薄,脉缓弱。
气虚的进一步发展可以导致升举无力而下陷,出现气陷证则兼有头晕目眩,小腹空坠等症。
值得注意的是气虚证与脾虚证有一定联系,在证候上是有所区别的。
(2) 气滞证:
月经后期、痛经、经行乳胀、妊娠肿胀、难产、缺乳等,在辨证时常见“胸闷不舒,小腹胀痛”的表现。
舌苔正常,脉弦或弦涩有力。气滞进一步发展可以导致全身气机壅塞而升降失常,出现气逆证,在前证的基础上兼见咳逆喘息,或恶心呕吐,或头晕胀痛等症。
另外,气滞证与肝郁证有一定联系,但证候上也是小有区别的。
2、血病辨证:
血在病理上有血虚、血瘀、血寒、血热等不同变化。
(1)、血虚证:
月经后期、闭经、胎动不安、产后腹痛、不孕等,在辨证时常见“头晕眼花,心悸少寐,手足发麻,皮肤不润,面色萎黄或苍白”的证候,。
一般舌淡苔少,脉细无力。
(2)、血瘀证:
崩漏、闭经、痛经、产后腹痛、恶露不绝、胞衣不下等,在辨证时常见“刺痛拒按,痛有定处,皮肤干燥,甚则甲错,腹内积块”的证候,一般舌紫暗,或有瘀斑紫点,脉沉涩有力或沉滑。
引起血瘀的常见因素有气虚、气滞、寒凝、热灼。
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