第二单元 小儿疾病的诊断方法:
细目:小儿疾病的诊法:
一、望诊:
望诊在儿科诊法中占重要地位,中医学认为体表与内脏有着密切联系,“有诸内,必形诸外”。
小儿肌肤嫩薄,反应灵敏,脏腑病证每能反映到体表来,因此,可通过望诊以察脏腑的寒、热、虚、实。
(一)望神色:
望神色包括望精神状态和面部气色。
1、望精神状态:
凡精神振作,目有光彩,表情活泼,面有笑容的,是健康的表现,即使有病,也多轻浅;
若精神疲惫,两目无神,举动呆钝,愁眉苦脸,为有病的表现。
2、望面部气色:
面部色诊,总以润泽为佳,枯槁无华为不良。
正常小儿面色,红润而有光泽,为气血充沛,健康无病。
面呈白色,多为寒证、虚证;
面白无华、唇色淡白,为血虚;
外感初起、风寒束表,也可见面色苍白。
面色红赤,多为热证,
面红耳赤、咽痛脉浮,为外感风热;
面颊红赤,唇红口臭,多为食积化热;
午后颧红,为阴虚内热、久病伤阴之证。
面呈黄色,多属脾虚证或有湿浊;
面色萎黄,形体消瘦,为脾胃功能失调,常见于疳证;
面黄无华,脐周阵痛,夜间磨牙,多为肠道寄生虫。
面呈青色,多属寒、痛、瘀、惊风等证。
面呈黑色,多属寒、痛、疲、水饮、中邪毒。
(二)、望形态:
望形态就是通过望小儿的形体和动态,以观察疾病的内在变化。
1、望形体:
包括望头颅、毛发、胸廓、躯干、四肢、肌肤、爪甲等。
凡发育正常,筋骨强健,肌肤丰润,毛发黑泽,为胎禀充足,形气壮实,是健康的表现。
若发育不正常,筋骨软弱,形瘦肌削,皮肤干枯,毛发萎黄,是先天肾气不足,或后天脾胃失调。
头方发稀,囟门宽大,当闭不闭,可见于五迟证。
前囟及眼窝凹陷,皮肤干燥,可见于婴幼儿泄泻,阴伤液脱。
肌肉松弛,皮肤萎黄,多见于厌食、偏食、反复感冒。
毛发枯黄,或发竖稀疏,均为气血虚亏的表现。
2、望动态:
正常小儿肢体活动自如,无痛苦貌。
如喜俯卧,常为乳食内积,或有虫积;
喜蜷卧者,多为腹痛;
两手捧腹,呼叫不宁,多为急性腹痛;
端坐喘促,痰鸣哮喘,多为哮喘;
咳逆鼻扇,胁肋凹陷如坑,呼吸急促,多为肺炎喘嗽;
颈项强直,四肢拘急,甚则角弓反张,抽搐握拳,概属惊风。
(三)、审苗窍:
苗窍是指目、鼻、口、舌、耳及前后二阴。
苗窍与脏腑有着密切的联系,
舌为心之苗;肝开窍于目;
肺开窍于鼻;脾开窍于口;
肾开窍于耳,并主前后二阴。
1、察目:
小儿黑睛圆大灵活,神采奕奕,是肝肾精血充沛的表现。
白睛红赤,为感受风热,
眼泪汪汪,多为重感冒或麻疹将出之象;
白睛色黄,为脾经湿热,如兼见皮肤发黄,为黄疸;
白睛淡青色,多为身体怯弱而肝风盛;
目眦赤烂,多是大小肠湿热郁积;
睡时露睛,多是脾虚;
白膜遮睛,多是疳积攻目;
上下眼睑浮肿,甚则目下如卧蚕,是水湿上泛;
目睛转动呆滞,或见直视、斜视、上视等,多属惊痫动风。
2、察鼻:
鼻塞流清涕,为风寒感冒;流浊涕为风热感冒;
若长期流浊涕而气味臭秽,是肺经蕴热,是谓鼻渊。
呼吸困难而鼻翼扇动,为重症,发病初期为肺气闭郁,久病鼻扇,汗出而喘者,是肺气虚竭证。
鼻衄,多为肺火上炎,迫血妄行。
3、察唇口:
唇口属脾,而口腔中齿龈、舌、咽喉、腮、腭等,都各有分属。
唇色淡白,为脾胃血虚;
唇色鲜红而深,为心脾郁热,深红而干焦是热盛伤津;
环唇青色,主肝木乘脾,须防抽搐惊掣;
唇红肿痛,是脾经火热上炽。
齿龈属胃,齿銀红肿多属胃热上冲;
牙齿逾期不出,多为先天肾气不足。
咽喉为肺胃之门户,是呼吸、进食之要道。
咽红发热,乳蛾肿大,为外感风热或肺胃之火上炎;
咽痛微红,有灰白色假膜而不易擦去者,常为白喉之证;
口腔舌部黏膜破溃糜烂,为脾胃积热上熏;
腿颚及口舌满布白屑,随拭随生,称为鵝口疮;
两颊黏膜有白色小点,周围红晕,为麻疹黏膜斑。
4、察舌:
小儿舌诊,与成人大致相同,择其特点,简述如下:
小儿舌体淡红、润泽,伸缩活动自如,以及初生儿舌红无苔和乳儿的乳白苔,均属正常现象。
舌质淡白为气血虚亏;
舌质绛红,舌有红刺,为温热邪入营血;
舌质红少苔,为阴虚火旺;
苔白为寒,苔黄为热,苔白腻为寒湿内滞,或有寒痰积食;
舌红苔黄厚腻如霉酱,为乳食积滞;
舌苔局部剥蚀如地图样,时好时发,多属胃阴不足。
5、察前后二阴:
前阴指生殖器、尿道口。
男孩阴囊松弛不收,主肾气不足;
阴囊连阴茎肿胀光亮,为水湿泛滥,已成肿病。
女孩前阴赤红潮湿,属下焦湿热。
后阴指肛门,肛门红肿热痛,为大肠湿热;
便后脱肛为中气虚陷;
新生儿肛门连臀部红赤,湿痒流脂,为尿布湿瘆。
若大便干结带鲜血,且解时疼痛,多为肛裂。
(四)、望二便:
1、大便:
正常小儿的大便色黄,干湿适中。
大便燥结如羊屎,数日一行,为肠热腑实,或热病伤阴,津液不足所致;
大便稀薄,或色黄有完谷,多为伤食泄泻;
下利清谷,滑泻不止,多为脾肾阳虚的虚寒泄泻;
大便有红白黏冻,次数频频,里急后重,为湿热蕴阻大肠,多为痢疾。
2、小便:
正常小便淡黄而清。
小便黄赤混浊,解时刺痛,为湿热下注;
小便混浊如米泔水,多为饮食失调,运化失职之证;
小便色深黄,染衣不退,多属黄疽;
小便清白量多,伴口渴,大量饮水,见于消渴证;
小便清长量多,夜间遗尿,多为肾气虚损。
(五)、察指纹:
察指纹是对3岁以内小儿的一种诊法。
指纹是指虎口至食指掌侧外线所显现的脉络,
食指近掌侧虎口第一节为风关,
第二节为气关,
第三节为命关。
正常指纹,颜色大部分是红中带黄,隐约而不显露风关之上。
若发生疾病,则指纹的隐显、色泽、部位,多随之而发生变化。
看指纹的方法:
在向光处,医者以左手两手指执患儿食指尖端,另以右手拇指从命关轻轻向风关推按,
使指纹浮露,便于察看。
1、浮沉分表里:
指纹浮而显现,为病邪在表;
沉而隐约,多为邪已入里。
2、红紫辨寒热:
纹色鲜红而纹体浮露,为风寒发热表证;
深红多为热邪内郁;
淡红多属虚寒;
青紫多主痛、惊、抽搐。
3、淡滞定虚实:
凡见指纹色淡,不论新病久病,均属虚证;
指纹郁滞,推之不畅,均属实证。
4、三关测轻重:
指纹现于风关,为病邪初侵,证尚轻浅;
见于气关,为邪已深入,病势正旺;
若从风关、气关透达命关或直透指端爪甲,即所谓“透关射甲”,病多危重。
二、闻诊:
闻诊是医者运用听觉和嗅觉以诊察病证,如听小儿的啼哭、语言、呼吸、咳嗽等声音,以及嗅小儿的口气、大小便气味,以辨别疾病的性质。
(一)、啼哭声:
健康婴幼儿哭声洪亮,并有泪液。
若哭声尖锐,忽急忽缓,时作时止,多为腹痛;
啼哭声哑,拒绝咽食或呼吸不利,多属咽喉肿痛,或兼痰涎交阻所致;
小儿哭声在病时洪大的多属实证,微弱的多为虚证。
(二)、语言声:
已会讲话的小儿,语言清晰响亮为正常。
语声低弱无力多为病重气虚的表现;
高声尖呼,多由剧烈疼痛所致;
谵语狂言,多为温热化火入营;
突然声哑,多由风热痰火郁闭所致。
(三)、呼吸声:
呼吸以平顺调畅为正常。
若呼吸气粗,喘息鼻扇,痰鸣如锯,为肺气闭郁,风痰上壅之象;
若抬肩喘息,气促声嘶,烦躁不宁,面色青暗,为“马脾风”危候;
呼吸微弱无力,概属虚证。
(四)、咳嗽声:
咳嗽稀疏,咳声畅利,神色如常,为外邪犯肺之轻证;
咳声欠爽,痰涎清稀、鼻塞流清涕,为外感风寒;
咳而气粗声重,痰稠色黄,多属肺热;
咳声嘶哑,声声如破竹,喉鸣气促,为喉痹肺闭之重证;
久咳声哑,干涩无痰,为肺燥阴虚;
咳呈阵发,连声不断,气逆上冲,并有鸡鸣样回声,或继以呕吐,多为顿咳。
(五)、嗅气味:
小儿口气臭秽,或见疳疮龈腐,多是肺胃积热;
嗳气酸腐,大便酸臭,为伤食伤乳之证。
大便臭秽不堪,是大肠积热;
便稀腥臊,是脾虚不运;
下利清谷,不臭而腥,为脾肾虚寒。
小便黄赤臊秽,是三焦蕴热;
清长少臭,是肾虚寒;
混浊而带腥臭,是膀胱湿热。
呕吐物酸腐,多为食积化热;
呕吐物臭秽如粪,多因肠结气阻,秽粪上逆。
三、问诊:
(一)、问寒热:
授乳时感觉乳儿口舌气热,头、身、皮肤灼热,便是发热之证;
小儿依偎母怀,蜷缩就暖的,为恶寒怕冷之象;
寒热起伏,定时而作,往来不已者,多为疟疾;
若头身四肢倶热,而神志昏沉,为热邪炽盛;
如在夏令,久热不退,口渴神烦,无汗多尿者,多为小儿夏季热;
午后或傍晚低热,手足心热,多属阴虚内热;
掌心独热或脘腹灼热,多属脾胃食滞,蕴积发热。
(二)、问汗:
小儿由于生机蓬勃,肌肤嫩薄,腠理不固,故较成人容易出汗,一般不属病态。
若汗出较多,稍动即出,称为自汗,多属气虚卫弱之象;
寐后出汗,甚则衣襟皆湿,称为盗汗,多为阴虚内热之象。
若在病中,突然汗出如珠,肢端不温,为亡阳虚脱之危象。
(三)、问头身:
小儿啼哭摇头,或发热而喜伏睡,多属头痛;
伸屈不宁而呻吟者,多为肢体疼痛;
角弓反张,颈项强直,多为惊风。
(四)、问二便:
新生儿大便较稀软,次数较多,属正常状态。
问二便情况,当结合望诊,才能正确判断病情,故应参阅望二便一段。
(五)、问饮食:
按时饮食,食量正常,是健康之征。
若胃呆少纳,腹部胀满,嗳气吞酸,甚至兼有吐泻,则为伤于乳食、食滞内停之证;
若能食便溏,完谷不化,形体干瘦,或兼嗜食异物,则为疳积伤脾,胃强脾弱之证;
若长期胃纳不佳,形神委顿,主脾胃虚弱。
(六)、问胸腹:
对较大儿童问胸腹之疾苦,具有一定的诊断意义。
如胸部刺痛,伴咳嗽发热,为温邪犯肺;
脘腹饱胀,多为伤食积滞;
腹痛泄泻,多为脾不健运;
若腹痛绕脐,时发时止,或有吐出蝈虫,便出蛔虫,则属虫积腹痛。
(七)、问睡眠:
小儿不论有病无病,以能安静睡眠为佳。
夜间烦躁,睡中惊叫,多受惊恐,或为邪热内蕴所致;
睡中磨齿,多是虫积郁热;
困倦思睡,呼之则醒,神志尚清者,谓之嗜睡,多由湿邪内困所致;
沉睡困乏,呼之不醒,对强烈刺激尚有一定反应者,多属痰迷心窍之证。
四、切诊:
切诊包括切脉和触诊两大部分。
(一)、切脉:
小儿寸脉部位较小,不能容三指以候寸、关、尺,故采用一指定三部的方法。
小儿病脉,主要有浮、沉、迟、数、有力、无力六种。
轻按即得,为浮脉,主表证;
浮而有力为表实,浮而无力为表虚。
重按才得,为沉脉,主里证;
沉而有力为里实,沉而无力为里虚。
脉来一息五次以下,为迟脉,主寒证;
迟而有力为寒实,迟而无力为虚寒。
脉来一息六七次以上,多为数脉,主热证;
数而有力为实热,数而无力为虚热。
弦脉,多见于腹痛、惊风;
滑脉,多见于痰热壅盛,或食积内停;
濡脉,多见于气血不足,或湿邪致病。
(二)、触诊:
触诊就是医者用手触摸和按压患儿的皮肤、头、胸、腹、背、胁、四肢等部,以诊察病证的一种方法。
1、皮肤:
肤冷汗多为阳虚、卫阳不固;
皮肤灼热无汗,为表邪郁闭;
皮肤水肿,按之凹陷不起,多为虚证;
按之凹陷即起,多为实证;
皮肤干燥松弛,多为气液耗损。
2、头颈部:
婴儿在十八个月内,颅囟未合,按之柔软,略为低凹的为正常现象。
若前囟逾期不闭,为肾气不足,不能充髓;
凹陷如坑,起于吐泻之后者,则由津亏液脱所致;
若囟门高凸,称为囟填,并有高热神昏者,属火热上冲;
头颈软弱不能抬举,为肾精不充,元阳不振;
颈部两侧有肿物如杏核,按之微痛者,多属痰核;
如连珠成串,推之能移者,则为瘰疬。
3、胸背部:
胸部以两侧对称,不高不陷,按之不痛,叩之声音清亮为正常。
前胸高凸,为鸡胸;
脊背后凸,为龟背;
胸高气促,按之灼热,多属肺热痰鸣;
一侧胸满,呼吸引痛,或一处肿硬,疼痛拒按,则多悬饮、结胸、流痰之类。
4、胁腹部:
腹部以柔软温和,按之不胀不痛为正常。
腹痛喜按、喜暖、按之痛减,为虚证、寒证;
腹部胀硬,疼痛拒按,按之灼热,为实证、热证;
腹胀满,中空如鼓,多是气胀;
腹皮光亮,如囊裹水,多是水湿停滞;
左肋下触及痞块,多属脾脏病;
右胁下触及痞块,多属肝脏肿大。
小腹胀痛拒按,小便不通,多属膀胱气化不利。
5、四肢:
四肢厥冷,为阳气虚衰,或深厥之兆,
如指冷而身灼热,多为外感初起,表邪郁闭之象;
四肢拘急,为惊风之征;
一侧或两侧肢体痩削,软瘫无力,多属小儿麻搏症。
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