第三单元:上肢伤筋:
细目一:肩关节周围炎:
本病在临床上具有广义和狭义两重含义,
广义的“肩关节周围炎”包括所有肩部软组织的无菌性炎症,如冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎等。
狭义的“肩关节周围炎”是指肩关节周围的软组织(肌腱、韧带、滑膜囊、关节囊)发生的一种非特异性炎症,
一般“肩关节周围炎”指后者而言,可简称为“肩周炎”,是以疼痛和功能障碍为主要临床表现的一种筋伤病证,
临床上又称“五十肩”、“冻结肩”、“肩凝”、“肩痹”、“漏肩风”等。
本病易发于四十五岁以后,多见于缺乏适当的肩关节功能活动者,
其发展有自愈倾向,自愈期大约为两年,预后良好。
【解剖概要】
1、肩关节的构成及特点:
肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨半球形的肱骨头组成球窝关节,
由于关节盂小而浅,其总面积仅相当于肱骨头的三分之一左右,
且关节囊薄弱、宽大而松弛,所以该关节的活动范围最大,运动最灵活,可以在多个轴位上运动。
2、肩关节的肌肉及其活动范围:
(1)、肩关节的肌肉:
肩前侧有喙肱肌、肱二头肌短头和胸大肌,后侧有冈下肌和小圆肌;
外侧有冈上肌、三角肌和肱二头肌长头。
(2)、肩关节的活动范围:
①外展九十度,由冈上肌、三角肌完成。
其中冈上肌收缩,臂外展十五度,
然后三角肌收缩,臂外展至九十度。
②、内收(肘达身体中线)七十度到九十度,
由喙肱肌、胸大肌、胸小肌完成。
③、内旋七十度到九十度,
由大圆肌、背阔肌完成。
④、外旋三十度,
由冈下肌、小圆肌完成。
⑤、前屈九十度,
由肱二头肌、喙肱肌、三角肌前部纤维完成。
⑥后伸四十五度,
由背阔肌、大圆肌完成。
⑦环转三百六十度,
由多组肌肉协同舒缩完成。
【病因病机】
1、急慢性肩部扭挫伤:
肩关节附近的损伤,使局部出现不同程度的水肿、渗出,产生无菌性炎症。
若失治误治,渗出物未能完全消散、吸收,反而机化、粘连,致使相邻的不同功能的肌肉、肌腱之间发生粘连,功能活动受到牵制而引发疼痛及活动受限,
这是临床上最多见的病因。
2、肩关节骨折与手术:
肱骨上段骨折及肩关节周围手术等原因,造成肩关节周围软组织出血、水肿,加之术后必不可少的外固定,肩关节缺乏原有的功能活动,致使渗出物不能迅速消散、吸收,产生机化、粘连,引发肩部疼痛及肩关节活动障碍。
此外,颅脑外伤、肿瘤、中风等引起上肢运动障碍的疾病,导致肩关节失去应有的运动,局部出现肿胀,渗出物若不能迅速吸收、消散,也易引起继发性机化、粘连而导致本病的发生,其主要机制是欲动不遂,诱发粘连。
中医认为本病的病因有两个:
一是年老体衰,局部气血运动不畅,是本病产生的内在因素;
二是感受寒凉,睡眠当风,寒凉刺激加剧血液循环障碍,阻碍炎性水肿的吸收,是本病发生的一个主要诱因。
【临床表现】
1、病史:
慢性起病,多见于四十至五十岁的人群,
女性多于男性,冬春季节好发。
2、症状:
(1)、疼痛:
肩关节周围广泛疼痛,并有逐渐发生、发展、加剧的过程,
多始发于一次或轻或重的肩部外伤史,
如冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎。疼痛初起时多较轻,痛点少,疼痛逐渐加重且波及面广泛,疼痛可扩散至同侧肘部,遇寒加重,遇热减轻,日轻夜重,常可影响睡眠。
(2)、功能障碍:
病程越长,活动障碍越明显。
日常生活中,患者常因不能自如地穿衣、洗脸、梳头、如厕而就医。
肩关节主动运动和被动运动至少出现两个以上功能活动方向的受限,如上举、后伸、外展、内旋和内收等。
其中,以患者外展外旋受限最为多见。严重外展受限时,可出现典型的“扛肩”现象,患者常常以腰功能代偿肩功能。
(3)、肌肉萎缩:
病史久者,可出现患肩肌肉萎缩,肩关节功能活动丧失。
肩部肌肉广泛性萎缩(以三角肌最为明显),肩峰突出。
【诊断要点】
1、分期:
根据本病的进展情况,在临床上可分为三期:
一是疼痛期,病程大约一个月,有的可持续两到三个月;
二是僵硬期,疼痛逐渐减轻,但肩关节活动越来越受到限制,活动范围减少到二分之一左右,病程约持续六个月左右;
三是恢复期,各种症状逐渐恢复,在各种功能活动中,首先是外旋活动逐渐恢复,其次是外展和内旋。
病变早期以疼痛为主(肩痹),病变后期功能活动明显受限(肩凝)。
2、诊断要点:
(1)、多有肩部伤筋或受寒的病史,多发生于五十岁左右的女性。
(2)、肩关节周围广泛压痛。在肩关节周围可触及多处压痛点,以肱骨小结节、肱骨大结节、喙突、盂下结节、三角肌粗隆、冈上肌、冈下肌的附着点等处最明显,且常可触及到结节状或条索状阳性反应物。
(3)、两个或两个以上方向的肩关节主动或被动运动受限。
(4)、肩部肌肉萎缩,以三角肌萎缩最为明显。
【鉴别诊断】
本病要注意和肩部其他筋伤、神经根型颈椎病、风湿性关节炎等病证进行鉴别。
1、肩部其他筋伤:
本病与肩部其他筋伤的鉴别点:
一是本病的功能活动受限出现在主动、被动活动两方面,
而其他肩部软组织损伤病变多为主动活动障碍而被动运动正常;
二是本病的压痛点多,而其他病证痛点单一。
2、神经根型颈椎病:
神经根型颈椎病也可出现肩部及上肢痹痛,也可因痛而不愿主动抬举运动上肢,
但被动运动肩关节时功能活动正常。压痛点多位于颈部(颈夹脊穴),伴椎间孔挤压试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳性等。
如与肩周炎联合为病,则称“颈肩综合征”。
临床上,有许多患者先患颈椎病,后因上臂麻木、疼痛、乏力等不愿活动肩关节,致使肩关节缺乏适当运动,进而引发肩周炎。
3、斜角肌损伤综合征:
斜角肌损伤综合征除上肢痹痛外,肩关节功能活动正常,伴有患肢血管受压现象,
血管阿德森试验阳性,压痛点多位于锁骨上窝处(缺盆)。
4、肩部肿瘤、结核:
肩部肿瘤、结核的疼痛多剧烈,伴有特殊体征,X线检查有助诊断。
5、风湿性关节炎:
风湿性关节炎有游走性疼痛并波及多个关节的症状,
遇寒冷刺激或静止时疼痛较重,遇热及轻微活动后则疼痛减轻,
但过劳后病情又会加重。
有时肩部可出现轻度红肿,但活动范围多不受限。
6、肩关节结核:
肩关节呈弥漫性肿胀,发病年龄在二十到三十岁之间,
老年人较少见,X线检查对本病有鉴别意义。
7、化脓性关节炎:
化脓性关节炎多属于血源性感染,局部出现红、肿、热、痛等症状,
伴有全身发热、恶寒,白细胞计数增高等。
【按摩治疗】
1、治疗原则:
理筋止痛,温经散寒,活血通脉,恢复肩关节的功能活动。
2、经络及取穴:
以手三阳经在颈肩部及上肢的循行路线为操作重点,
可选取抬肩、条口、颈臂(锁骨中点稍内侧旁开零点五寸,直上一寸,可在锁骨中点稍内侧,锁骨下动脉搏动上方)、
天宗、肩贞、秉风、曲垣、肩中俞、肩外俞等腧穴。
3、手法操作:
(1)、滚揉肩部:
患者取俯卧位,医者立于患侧。
医者采用单手或双手在肩关节周围疼痛区施以滚法、揉法五到七分钟,并配合搓擦手法3到5遍,
以肩外侧、肩袖肌等处为操作重点,以患者感觉温热为度。
(2)、弹拨、点揉痛点:
医者在肩髎、肩贞、臂臑及压痛点施以弹拨法、点按法、指揉法二到三分钟,交替施术。
手法应轻柔、和缓、深透,以患者能耐受为度。
(3)、侧卧滚揉:
患者取侧卧位,患肩朝上,医者立于背侧。
医者采用单手或双手在肩关节周围疼痛区施以滚法、揉法五到七分钟,
并配合搓擦手法三到五遍,以肩外侧、肩袖肌等处为操作重点,
以患者感觉温热为度。
(4)、环转肩部:
医者以拇指和其余四指按压肩关节前后痛点,另一手握患者肘部,做肩部环转运动五到七次,
动作幅度由小变大,以患者能耐受为度。
(5)、按揉肩前:
患者取仰卧位,医者立于患侧。
医者以单手或叠掌按压肩前部,而后施以掌揉三到五分钟,
以胸大肌、肱二头肌、喙肱肌等处为操作重点。
(6)、点按条口:
医者点按患侧条口穴一分钟,同时嘱患者主动环转活动上肢,
动作幅度由小变大,以患者能耐受为度。
(7)、肩关节被动运动:
患者取坐位,医者立于背侧。
医者对患肩施以推肩拉手内收法、
前屈后伸捏筋法、
扣肩揉搓扛动法、
环转活动肩部法。
1)、推肩拉手内收法:
医者立于健侧,一手推住健侧肩部(固定),
另一手从健侧胸前托患侧肘部,缓慢牵拉使其内收,
在极度内收位用体侧抵紧健侧肩后部,
医者放开推住健侧肩部的手,
空拳叩击患侧肩部周围数遍。
2)、前屈后伸捏筋法:
医者一手托握患肢肘部使上臂前屈后伸,
另一手在上臂后伸位捏拿肩前筋、前屈位捏拿肩后筋。
3)、扣肩揉搓扛动法:
医者于患侧半蹲式,用肩扛患肢上臂,
双手扣于肩部前后,进行协调地揉搓动肩,以肩部温热感为度。
4)、环转活动肩部法:
患者取低坐位,医者立于患侧后方。
医者一手固定肩部,另一手握拿患肢腕部托起前臂(嘱患者配合)作顺时针的环转活动,
动作幅度由小变大,以患者能够耐受为度。
以上肩关节被动运动法可反复操作三到五次,根据患者的实际情况,有针对性地选择二到三种进行操作,以患者能耐受为度。
(6)、搓抖牵拉上肢:
患者取坐位或仰卧位,医者用双手夹持住患肢,
搓法反复操作三到五次,
而后牵拉患肢,施以牵抖法二到三次。
【注意事项】
1、急性期手法应轻柔缓和,并适当限制肩部活动,慢性期手法刺激宜重,并适当配合功能锻炼。
2、注意局部保暖,并配合温热敷等。
3、嘱咐患者自己进行功能锻炼,以巩固手法治疗效果。
如患侧手指爬墙、
患侧抡重锤法(以软绳系重物,手握软绳,作肩关节外展外旋的抡转运动)、
甩湿毛巾法〔以手握湿毛巾一端,将另一端尽量向高处(铁丝上)甩挂,反复进行〕、
体后拉手法(患肢背手,以健手牵拉患手,尽力向上提拉运动)、
双肩内收外展法(双手手指相扣,置于颈后,使双肘尽力靠近或远离)。
进行功能锻炼时,应注意循序渐进,不能过度劳累或用猛力,避免引起不良后果。
版权:
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