四、问头身胸腹不适:
(一)、头晕:
头晕,是指自觉头脑有晕旋感,甚者感觉自身 或景物旋转,站立不稳。
头晕而胀,烦躁易怒,舌红苔黄,脉弦数,多为肝火上炎;
头晕胀痛,头重脚轻,耳鸣,腰膝酸软,舌红少津,脉弦细,多为肝阳上亢;
头晕面白,神疲体倦,每因劳累而加重,舌淡,脉细弱,多为气血亏虚;
头晕,头重如裹,胸闷呕恶,舌苔白腻者, 多为痰湿内阻;
若外伤后头晕刺痛,多属瘀血阻络。
(二)、胸闷:
胸闷,是指自觉胸部有痞塞满闷之感,又称胸 痞。
胸闷与心、肺、肝的气机不畅关系密切。
胸闷、心悸、气短,多属心气不足,心阳不振;
胸闷、 心痛如刺,多属心血瘀阻;
胸闷、咳喘痰多,多属痰湿内阻,肺气壅滞;
胸闷胁胀、善太息,多属肝 失疏泄,气机郁结。
(三)、心悸:
心悸,是指自觉心跳、心慌、悸动不安,甚至不能自主。
心悸多是心神或心脏病变的反映,常因心之气血阴阳亏虚,或痰饮水湿、瘀血阻滞所致, 有惊悸与怔忡之分。
惊悸,时发时止,全身情况较 好,病情较轻。
怔忡,心跳剧烈,上至心胸,下至 脐腹,常由惊悸进一步发展而来,多由内因引起, 劳累即发,持续时间较长,全身情况较差,病情 较重。
(四)、胁胀:
胁胀,是指胁的一侧或两侧有胀满不舒之感。
多见于肝胆病变。
胁胀易怒,善太息,多为肝郁气滞;
胁胀口苦,舌苔黄腻,多属肝胆湿热。
(五)、脘痞:
脘痞,是指自觉胃脘部胀闷不舒之感,又称脘胀。
脘痞是脾胃病变的反映,多因中焦气机不利, 升降失职而致。
脘痞,嗳腐吞酸者,多为饮食伤胃;
脘痞,食少,便溏者,多属脾胃虚弱。
(六)、腹胀:
腹胀,是指自觉腹部胀满,痞塞不舒,如物支撑,或伴腹部增大者。
多因肝、脾、胃、肠等脏病 变,气机不畅而致。
腹胀有虚实之分:
时胀时减而喜按者属虚,多因脾胃虚弱,失于健运所致;
持续胀满而拒按者属实,多因食积胃肠,或实热内结, 阻塞气机而致。
若腹胀如鼓,皮色苍黄,腹壁青筋暴露者,称为鼓胀。
多因酒食不节,或情志所伤,或虫积血癥, 致使肝脾肾功能失常,气、血、水互结,聚于腹内 而成。
五、问耳目:
耳为肾之窍,少阳经循行于耳后,故耳的病变常与肾及肝胆疾病有关。
目为肝之窍,五脏六腑之精气皆上注于目,故目的病变常与肝及其他脏腑疾病有关。
询问耳目之听视情况,不仅能了解耳目局 部有无病变,还可了解肝、胆、肾、三焦和其他脏 腑的病变。
(一)、问耳:
主要询问患者有无耳鸣、耳聋、重听等听觉的异常变化。
听力减退,轻者为重听,重者为耳聋。
耳鸣、耳聋可单独出现,也可同时并见,耳聋常由耳鸣发展而来。
临床应注意询问其特点、病程、程 度及兼症等,作为辨证的依据。
1、耳鸣:
患者自觉耳内鸣响,如闻蝉鸣,或如潮声,妨碍听觉者,称为耳鸣。
凡突发耳鸣,声大如蛙聒, 或如潮声,按之鸣声不减者,多属实证,常因肝胆火盛,上扰清窍所致。
若渐觉耳鸣,声音细小,如闻蝉鸣,按之鸣声减轻或暂止者,多属虚证,常由肝肾阴虚,肝阳上扰所致;
或因肾虚精亏,髓海不 充,耳失所养而成。
2、耳聋:
患者有不同程度的听力减退,甚至听觉丧失,不闻外声,称为耳聋,亦称耳闭。
一般新病暴聋者,多属实证,常由肝胆火逆,或邪壅上焦,耳窍失灵所致。
久病或年老渐聋者,属于虚证,多因精气虚衰,不能上充清窍所致。
(二)、问目:
1、目痛:
目痛,是指单目或双目疼痛。
目痛原因较为复杂,痛剧者,多属实证,常因肝火上炎,或风热之邪上扰导致;
痛微者,多属虚证,由阴虚火旺所致。
2、目眩:
目眩,是指视物旋转动荡,如在舟车之上,或眼前如有蚊蝇飞动之感。
其又有虚实之分:
实者, 多因风火上扰清窍,或痰湿上蒙清窍所致;
虚者,多因中气下陷,清阳不升,或肝肾不足,精亏血虚,目失充养所致。
3、目昏、雀盲:
目昏,是指视物昏暗不明,模糊不清;
雀盲是指白昼视力正常,黄昏视物不清,又称雀目、鸡盲、夜盲。
二者均为视力不同程度减退的病变,多由肝肾亏虚,精血不足,目失充养而致,常见于久病或 年老体弱者。
六、问睡眠:
睡眠是人体生理活动的重要组成部分,睡眠的 情况与人体卫气的循行、阴阳的盛衰、气血的盈亏 及心肾的功能密切相关。
问睡眠主要询问睡眠时间的长短、
入睡的难易、
有无多梦等情况,
并结合其他兼症,以了解机体阴 阳气血的盛衰、心脾肝肾等脏腑功能的强弱。
(一)、失眠:
失眠,是指不易入睡,或睡而易醒不能再睡, 或睡而不酣时易惊醒,甚至彻夜不眠或伴多梦者, 又称不寐,或不得眠。
正常人睡眠时间的长短有个体差异,且与年龄 相关。失眠是以经常不能获得充足睡眠(睡眠时间 不足、睡眠深度不够),以及不能消除疲劳、恢复体力与精力为主要特征,常伴见多梦。
失眠是阳不入 阴,神不守舍的病理表现,常因心失所养或心神不 安所致。
(二)、嗜睡:
嗜睡,是指神疲困倦,经常不自主地入睡,又称多寐。
嗜睡常因痰湿内盛,或阳虚阴盛所致。
如困倦嗜睡,伴头目昏沉,胸闷脘痞,肢体困重者, 乃痰湿困脾,清阳不升所致。
若饭后嗜睡,兼神疲倦怠,食少纳呆者,多由中气不足,脾失健运所致。
七、问饮食口味:
问饮食口味是指对病理情况下的口渴、饮水、 进食、口味等情况进行询问。
应注意了解有无口渴、 饮水多少、
喜冷喜热,有无食欲、食量多少、
食物的喜恶,以及口中有无异常味觉、气味等。
饮食的摄纳与消化吸收,主要与脾胃、肝胆、大小肠、三焦等功能活动密切相关。
(一)、口渴与饮水:
口渴,是指口干而渴的感觉;
饮水,是指实际 饮水的多少。
口渴与饮水密切相关,口渴与否,是体内津液盛衰和输布情况的反映。
1、口不渴:
口不渴,是指患者口不渴,不欲饮水。
提示津液未伤,多见于寒证、湿证,由于寒邪或湿邪不耗 津液,故不渴。
2、口渴多饮:
口渴多饮,是指患者感到口渴欲多饮水。
提示 津液损伤,多见于燥证、热证。
口渴饮水的多少直接反映体内津伤的程度。
如口干微渴,兼发热者, 多见于外感温热病初期;
大渴喜冷饮,兼壮热面赤, 汗出,脉洪数者,多见于里实热证;
口渴多饮,伴 小便量多,多食易饥,体渐消瘦者,多为消渴病。
3、渴不多饮:
渴不多饮,是指口渴但饮水不多,多由津液不 足或津液失于输布所致。
常见于阴虚、湿热、痰饮内停、瘀血内停等证。
如兼颧红盗汗,舌红少津者, 属阴虚证;
兼身热不扬,头身困重,苔黄腻者,属湿热证;
先渴饮而作呕,或饮后即吐,多为饮停于胃的“水逆”证;
口干但欲漱水不欲咽,兼舌紫暗或有疲斑者,多属瘀血内停。
(二)、食欲与食量:
食欲,是指进食的要求和对进食的欣快感觉。
食量,是指实际的进食量。
食欲和食量与脾胃功能 直接相关。
询问 患者的食欲与食量,对于判断脾胃功能的强弱以及 疾病的预后转归,有重要意义。
询问患者有无食欲的改变、食量的多少、食物 的喜恶等,以辨别是否存在食欲减退、厌食、消谷 善饥、饥不欲食等。
1、食欲减退:
是指不想进食,或食之无味,食量 减少,又称食欲不振。
新病食欲减退,多为正气抗邪的保护性反应,病情较轻,预后良好;
久病食欲减退, 兼有腹胀便溏,神疲倦怠,面色萎黄,舌淡脉虚,多属脾胃虚弱;
食少纳呆,伴头身困重,脘闷腹胀, 舌苔厚腻,多由湿盛困脾所致。
2、厌食:
指厌恶食物,或恶闻食味。
若兼嗳气酸腐,脘腹胀满,多属饮食停滞胃腑,腐熟功能失常;
若厌食油腻之物,兼脘腹痞闷,呕恶便溏,肢体困 重,多属脾胃湿热;
若厌食油腻厚味,伴胁肋胀痛 灼热,口苦泛呕,身目发黄,为肝胆湿热。
妇女在妊娠早期,若有择食或厌食反应,多为 冲脉之气上逆,影响胃之和降所致,属生理现象。
但严重者,反复出现恶心呕吐,厌食,甚至食入即吐,则属病态,称为妊娠恶阻。
3、消谷善饥:
消谷善饥,是指食欲过于旺盛,进食量多,食后易感饥饿,又称多食易饥。
乃胃火炽盛,腐熟太过所致,常伴形体消痩,多见于消渴或瘿病。
如多食易饥,兼多饮多尿,多为消渴;
兼颈前肿物,心悸,多汗,多为瘿病;
兼大便溏泄,多属胃强脾弱。
4、饥不欲食:
饥不欲食,是指虽有饥饿感,但不欲进食,或进食不多。
多属胃阴不足,虚火内扰所致。
虚火内 扰则易于饥饿,阴虚胃弱,受纳腐熟水谷功能减退, 故不欲食。
若患者自觉吞咽艰涩,哽噎不顺,伴有胸膈阻塞,饮食难下,甚至食入即吐者,称为噎膈。
多因 肝脾肾功能失调,痰、气、血互结,津枯血燥,渐 致食管狭窄所致。
(三)、口味:
口味,指口中有无异常的味觉或气味。
口味异常,多为脾胃功能失常或其他脏腑病变的反映。
1、口淡:
口中无味,舌上味觉减退,多为脾胃气虚,或寒证。
2、口苦:
口中有苦味,多见于肝胆火旺、胆气上逆的 病证。
3、口甜:
口中有甜味,多见于脾胃湿热或脾虚之证。
若口中甜而黏腻不爽,兼舌苔黄腻,多属脾胃湿热;
若舌苔薄,口中涎沫稀薄,多为脾虚所致。
4、口酸:
口中有酸味,多因肝胃郁热、肝胃不和所致。
若口中酸馊,脘腹胀满,多属饮食停滞。
5、口黏腻:
口中黏腻不爽,常伴舌苔厚腻,多由湿浊停滞、痰饮食积等所致。
口黏腻常与味觉异常同见,如黏 腻而甜,多为脾胃湿热;
黏腻而苦,多属肝胆湿热。
八、问二便:
大小便的排出是机体新陈代谢的正常现象。
大 便的排泄,虽直接由大肠所司,但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、命门的温煦、肺气的肃降等有密切关系。
小便的排泄,虽直接由膀胱所主,但与肾的气化、脾的运化转输、肺的肃降和三焦的通调等功能密不可分。
故询问大小便状况,不仅可以了解机 体消化功能、水液代谢的情况,而且可以判断疾病 寒热虚实。
(一)、大便:
健康人一般每日大便一次,为黄色成形软便, 排便顺畅,便内无脓血、黏液及未消化的食物等。
询问患者大便时,应注意大便的性状、颜色、气味、 多少及排便的次数、感觉与兼症等,以判断是否存 在便次、便质、排便感的异常等。
1、便次异常:
(1)、便秘:
是指大便秘结不通,排便时间延长, 或便次减少者,又称大便难。
多因热结肠道,或津液亏少,或阴血不足,以致肠道燥化太过,肠失濡润而传导失常所致。
亦有因气虚传送无力,或阳虚 寒凝,以致肠道气机郁滞而便秘者。
便秘以虚实为纲,实者多因邪滞胃肠,壅塞不通而致;
虚者常因气血阴阳不足,肠失濡润,推动无力而成。
便秘者,多数排便周期延长,便质干硬;
但也有排便周期正常,但大便干结,便下艰难;
还 有大便不干结,但排出无力而不畅。
因此,临床不能单凭排便周期长短论便秘,应结合便质及其他兼症情况进行综合判断。
(2)、泄泻:
是指便次增多,便质稀薄,甚至便稀如水样。
多由感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱、 命门火衰、情志失调等导致脾失健运,小肠失于泌别清浊,大肠传导失调而致。
一般新病泻急者,多属实证;
病久泻缓者,多属虚证。
临床应注意询问大便的性状及兼症,以审症求因。
如泻下黄糜,腹痛,肛门灼热,舌苔黄腻者,多属湿热蕴结肠腑;
黎明前腹痛作泻,泻后则安,伴畏寒肢冷,腰膝酸软者,称为“五更泻”,多由肾虚命门火衰,阴寒湿浊内积所致。
2、便质异常:
询问患者大便的质地是否成形、软硬情况,以 及是否含有较多未消化的食物、是否夹有脓血等。
(1)、完谷不化:
是指大便中含有较多未消化的食物。
多见于脾胃虚寒,或肾虚命门火衰所致的 泄泻。
(2)、溏结不调:
是指大便时干时稀。
多因肝郁 脾虚,肝脾不调而致。
若大便先干后稀,多属脾胃 虚弱。
(3)、便血:
是指血液从肛门排出体外,大便带血,或便血相混,或便后滴血,或全为血便,多因胃、肠脉络受损所致。
临床应注意询问便血的颜色及质地,若便黑如柏油,或便血紫暗,其来较远,为远血;
若便血鲜 红,其来较近,为近血。
大便中夹有脓血黏液(即 脓血便),多见于痢疾等,常因湿热积滞交阻于肠,脉络受损,气血瘀滞而化为脓血所致。
3、排便感异常:
询问患者排便时是否有异常感觉及其具体情况, 如肛门灼热、肛门下坠或脱肛、排便不畅、大便失禁及里急后重等。
(1)、肛门灼热:
多 因大肠湿热下注,或郁热下迫直肠所致,见于湿热 泄泻或痢疾。
(2)、里急后重:
是指腹痛窘迫,时时欲便,肛 门重坠,便出不爽。
多因湿热内阻,肠道气滞所致, 为痢疾主症之一。
(3)、排便不爽:
是指排便不通畅,有滞涩难尽之感。
多因湿热蕴结,肠道气机不畅;
或肝气犯脾, 肠道气滞;
或食滞胃肠等。
(4)、大便失禁:
是指大便不能控制,滑出不禁, 甚则便出而不自知,又称滑泻。
多因脾肾虚衰、肛门失约所致。
见于久病年老体衰,或久泻不愈的患者。
若新病腹泻势急而大便未能控制,或神志昏迷而大便自行流出,虽亦为肛门失约,但不属脾肾虚衰。
(二)、小便:
健康成人在一般情况下,一日总尿量为一千至一千八百毫升。
尿次和尿量受饮水、温度、汗出、年龄等 因素的影响。
小便为津液所化,其变化反映了体内津液的盈亏和相关脏腑的气化功能。
询问患者小便时,应注意小便的颜色、质地、气味、多少、次数、感觉与兼症等,
并排除饮水、气温、汗出等因素的影响, 以判断是否存在尿量、尿次、尿质及排尿感异常。
1、尿量异常:
(1)、尿量增多:
是指尿次、尿量皆明显超过正常。
小便清长量多,常见于虚寒证及消渴病。
消渴 常兼多饮、多食、消痩等症。
(2)、尿量减少:
指尿次、尿量皆明显少于正常, 常见于各种热病和水肿病。
多由热盛伤津,或汗下伤津,导致小便化源不足;
或因肺、脾、肾功能失常,气化不利,水湿内停而致。
2、尿次异常:
(1)、小便频数:
是指排尿次数增多,时欲小便。
临床还应结合小便颜色等情况,如新病小便频数,短赤而急迫者,多属膀胱湿热,气化失职;
久病小 便频数,量多色清,夜间尤甚者,多因肾阳不足, 肾气不固,膀胱失约。
(2)、癃闭:
小便不畅,点滴而出为癃,
点滴不出为闭。
癃闭的发生,与三焦的气化失司和肺脾肾的通调、转输、蒸化功能失常密切相关。
其病机有虚实之分:
因肾阳不足,气不化水,或气化无力, 开合失司,或脾气虚弱,失于升清降浊所致者,多属虚证;
若因湿热蕴结,或肺热气壅,或因瘀血结石阻塞而致者,多属实证。
3、排尿感异常:
(1)、小便涩痛:
是指小便排出不畅而痛,或伴急迫、灼热等感觉。
多因湿热蕴结,膀胱气化不利所致,常见于淋证。
临床应结合小便色、质等情况 综合分析。
(2)、余沥不尽:
是指小便后点滴不尽,又称尿后余沥,多因肾气不固,膀胱失约所致,常见于老 年或久病体衰者。
(3)、小便失禁:
是指小便不能随意控制而自遗。
多属肾气不固或下焦虚寒所致。
若神昏而小便自遗者,属危重证候。
(4)、遗尿:
是指在睡眠中小便自行排出的一种 病证,俗称尿床。
常见于3岁以上小儿,多因肾气 不足,膀胱失约所致。
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