第一单元 问诊
问诊,是指医生通过对患者或其陪诊者进行有 目的的询问,以了解健康状态,诊察病情的方法, 是四诊之一。
细目一:问诊的内容:
问诊的内容包括:一般情况、主诉、现病史、 既往史、个人生活史、家族史等。
询问时,应根据 就诊对象的实际情况,有针对性地进行询问。
一、主诉:
主诉是指患者就诊时最感痛苦的症状或体征的 部位、性质及持续时间,
如“膝关节疼痛五年,加 重伴红肿一周”。
询问时,医生要善于抓住主诉,围 绕主诉所反映的症状或体征,详细询问其部位、性 质、程度、时间等情况,并进一步询问其他相关信息。
二、现病史:
现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时,疾 病发生、发展、变化以及诊治的经过。
其内容包括:发病情况、病变过程、诊治经过、现在症四个方面。
三、既往史:
既往史主要包括患者平素身体状况,以及曾患 疾病情况。
包括:①既往健康状况:平素的健康状 况,可能与其现患疾病有一定关系,可作为分析判 断病情的依据;
②既往患病情况:询问患者曾患何 种疾病,是否接受过预防接种,有无药物或其他物 品的过敏史,做过何种手术等。
细目二:问现在症:
问现在症,是指对患者就诊时所感到的痛苦和 不适,以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。
问现在症的内容较为广泛,初学者可参考《十 问歌》进行,即
“一问寒热二问汗,
三问头身四问便,
五问饮食六胸腹,
七聋八渴俱当辨,
九问旧病 十问因,
再兼服药参机变,
妇女尤必问经期,
迟速 闭崩皆可见,
再添片语告儿科,
天花麻疹全占验。”
一、问寒热:
问寒热,是指询问患者有无怕冷或发热的感觉。
寒,即怕冷,是患者的主观感觉,临床有恶风、 恶寒、畏寒、寒战之别。
恶风是指患者遇风觉冷, 避之可缓的症状,怕冷程度较轻。
恶寒是指患者自 觉怕冷,多加衣被或近火取暖而不缓解者。
畏寒是 指患者身寒怕冷,加衣覆被或近火取暖而寒冷能缓 解者。
寒战,又称战栗,是指恶寒严重,伴有全身 发抖的症状,怕冷程度较重。
热,即发热,包括自觉发热及体温升髙两种情 况。
自觉发热是指患者自感全身或局部发热,而体温不升髙,常见有手足心热、骨蒸潮热等。
体温升 髙,指体温高于正常。
一般邪气致病时,由于寒为阴 邪,其性清冷,而多见恶寒等症;
热为阳邪,其性 炎热,而多见发热等症;
机体阴阳失调时,阳盛则 热,阴盛则寒,阴虚则热,阳虚则寒。
问寒热应注意询问寒热症状是否存在,及其时 间、程度、部位等。
临床上根据寒热症状是同时出现、单独出现,还是交替出现,
分为恶寒发热、
但 寒不热、
但热不寒、
寒热往来四种类型。
(一)、恶寒发热:
恶寒发热,是指恶寒与发热同时出现,多见于 外感病的表证阶段。
外邪侵袭肌表,卫气聚集于表 而抗邪,肌腠失于温煦则恶寒;
卫阳失宣,正邪交 争,而发热。
恶寒是发热的前奏,外邪袭表,无论 是否有发热的情况,恶寒为必有之症,故有“有一 分恶寒就有一分表证”之说。
由于感受外邪性质的不同,寒热有轻重的区别,临床常见三种类型。
1、发热轻恶寒重:
患者明显怕冷,并伴有轻度发热,常见于风寒 表证。
由于外感风寒,寒邪袭表,正邪相争,肌腠 闭塞,卫阳郁闭于内,肌表失于温煦,故恶寒重发 热轻。
2、发热重恶寒轻:
患者感觉发热较重,轻度怕冷,常见于风热表 证。
外感风热之邪,热为阳邪,阳邪致病则阳盛, 阳盛则热,所以发热较重;
又因风袭于表,腠理开 泄,卫阳聚集抗邪,肌腠失于温煦而轻恶寒。
3、发热轻而恶风:
患者轻微发热并有恶风感。多因外感风邪所致, 属伤风表证。
由于风性开泄,腠理疏松,阳气郁遏 不甚,所以发热、恶风皆轻。
(二)、但寒不热:
但寒不热,是指只感怕冷没有发热。
多属阴盛 或阳虚所致的里寒证。
根据发病急缓,病程长短, 可分为以下两种类型:
1、新病恶寒:
患者突然恶寒,四肢不温,或脘腹冷痛,或咳喘痰鸣者,属里实寒证。
多因感受寒邪较重,阳气 失其温煦所致。
2、久病畏寒:
患者经常畏寒肢冷,得温可缓,属里虚寒证。
多因阳气虚衰,形体失于温煦所致,常伴面白舌淡, 脉沉迟无力等。
(三)、但热不寒:
但热不寒,是指只发热,无怕冷,甚或反恶热。
多属阳盛或阴虚所致的里热证。
根据发热的轻重、 时间、特征等,可分为壮热、潮热、微热。
1、壮热:
壮热,是指高热(体温39度以上)持续不退, 不恶寒反恶热。
多因外邪入里,邪正相搏,阳热内 盛,蒸达于外所致。
常见于伤寒阳明经证或外感温 热病气分阶段,属里实热证。
多兼面赤,汗多,烦 渴饮冷,舌红苔黄,脉洪大等症。
2、潮热:
潮热,是指按时发热,或按时热甚,发热如潮 汐之有定时,常见有日晡潮热、午后及夜间潮热等。
(1)、日晡潮热:
是指日晡(即申时,下午3?5时)发热明显,或热势更甚,见于阳明腑实证,又 称阳明潮热,
常兼口渴饮冷,汗出,腹满硬痛,大便秘结,舌苔黄燥少津,甚则神昏谵语等症。
由于 阳明经气旺于申时,正邪斗争剧烈,加之胃肠燥热 内结而导致此时热势加重。
(2)、午后及夜间潮热:
午后发热明显,并有身热不扬(肌肤初扪之不觉很热,但扪之稍久即感灼手)等特点者,属湿温潮热。
因湿邪遏制,热难透 达,湿郁热蒸而致。
午后及夜间低热,多因阴虚火旺所致。
由于阴液亏虚,不能制阳,机体阳气偏亢, 而午后卫阳渐入于里,使体内阳气更加亢盛而生内 热所致。
3、微热:
微热,是指轻度发热,热势不高,一般不超过 38度,或仅自觉发热者。
微热一般发热时间较长, 多属内伤发热。
按病机可分为:
阴虚发热、
气虚发热、
血虚发热、
血疲发热、
气郁发热等。
(四)、寒热往来:
寒热往来,是指恶寒与发热交替发作。是邪正 相争、互为进退的病理表现,可见于少阳病和疟疾。
常见两种类型:
1、寒热往来,发无定时:
患者时冷时热,一日发作多次,无时间规律, 可见于少阳病,主半表半里证。
外感病邪达半表半 里阶段时,邪正相争,相持不下,邪胜则恶寒,正 胜则发热,所以恶寒与发热交替发作。
2、寒热往来,发有定时:
寒战与高热交替发作,发有定时,每日发作一 次,或二、三日发作一次,并兼头痛剧烈、口渴、 多汗等症,常见于疟疾。
疟邪侵入人体,伏藏于半 表半里,入与阴争则寒,出与阳争则热,故寒战与 高热交替出现,休作有时。
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