第八单元 病机
病机,即疾病发生、发展、变化的机理。它揭示了疾病发生、发展、变化以及转归的本质特点和基本规律,是临床认识疾病、诊断辨证、预防治疗疾病的依据和理论指导。
细目一:邪正盛衰:
邪正盛衰,指在疾病过程中,机体正气的抗病能力与致病邪气之间相互斗争中所发生的盛衰变化。
邪气侵犯人体后,正气和邪气即相互发生作用。一方面是邪气对机体的正气起着损害作用;另一方面是正气对邪气的抗御、祛除作用。
一、邪正盛衰与虚实变化:
在疾病过程中,正气和邪气这两种力量不是固定不变的,而是在其不断斗争的过程中发生力量对比的消长盛衰变化。
一般地说,正气增长而旺盛,则促使邪气消退;反之,邪气增长而亢盛,则会损耗正气。
随着体内邪正的消长盛衰变化,形成了疾病的虚实病机变化。
(一)、虚实病机:
实,指邪气盛,是以邪气亢盛为矛盾主要方面的一种病理变化。
即邪气的致病力强盛,而机体正气的抗病力未衰,能积极与邪抗争,故正邪相搏,斗争剧烈,反应明显。
临床上表现为一系列病理反映比较剧烈的、有余的证候,称为实证。
实证,常见于外感病的初期和中期,或由于水湿、痰饮、食积、气滞、瘀血等滞留于体内而引起的内伤病证。
实证较多见于体质比较壮实的患者。
如临床上外感病实证,常见壮热、狂躁、声高气粗、腹痛拒按、二便不通、脉实有力等症;
内伤病实证,则可见痰涎壅盛、食积不化、水湿泛滥、瘀血内阻等各种病变。
虚,指正气不足,是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理变化。
即机体的正气虚弱,防御能力和调节能力低下,对于致病邪气的斗争无力,而邪气已退或不明显,正邪斗争难以出现较剧烈的病理反应。
临床上表现为一系列虚弱、衰退和不足的证候,称为虚证。
虚证,多见于素体虚弱,精气不充;
或外感病的后期,以及多种慢性病证日久,耗伤人体的精血津液,正气化生无源;
或因大汗、吐泻、大出血等使正气随津血而脱失,以致正气虚弱,或阴阳偏衰。
临床上,虚证常见神疲体倦、面色无华、气短、自汗、盗汗,或五心烦热,或畏寒肢冷、脉虚无力等正虚表现。
(二)、虚实变化:
邪正的消长盛衰,不仅可以产生单纯的虚或实的病理变化,而且在某些病程较长、病情复杂的疾病中,还会出现虚实之间的多种变化。
主要有虚实错杂、虚实转化及虚实真假等。
1、虚实错杂:
指在疾病过程中,邪盛和正虚同时存在的病理变化。
邪盛正伤,或疾病失治、误治,以致病邪久留,损伤人体正气;
或因体虚受邪,正气无力驱邪外出;
或本已正虚,又兼内生水湿、痰饮、瘀血等病理产物凝结阻滞,
都可形成正虚邪实的虚实错杂的病理变化。
虚实错杂又有虚中夹实和实中夹虚两种情况。
(1)、虚中夹实:
指以正虚为主,又兼有实邪为患的病理变化。
如脾虚湿滞证,由于脾气不足,运化无权,而致湿邪内生,阻滞中焦。
临床上既有属脾气虚弱的神疲肢倦、不思饮食、食后腹胀、大便溏泄等症状,
又兼见属湿滞病变的口黏、脘痞、舌苔厚腻等表现。
(2)、实中夹虚:
指以邪实为主,又兼有正气虚损的病理变化。
如在外感热病发展过程中,由于热邪伤津耗气,可形成邪热炽盛、气津两伤的病证。
临床表现既有高热气粗、心烦不安、面红目赤、尿赤便秘、苔黄脉数等实热症状,
又兼见口渴引饮、气短心悸、舌燥少津等津亏气虚表现。
如果从病位来分析虚实错杂的病机,尚有表里、上下等虚实错杂证候,如表实里虚、里实表虚、上实下虚、下实上虚等。
2、虚实转化:
指在疾病过程中,邪正斗争在一定条件下所发生的由实致虚或因虚致实的病理变化。
(1)、由实转虚:
是指在疾病发展过程中,邪气盛,正气不衰,由于失治、误治,病程迁延;
或因年老体衰,不耐病邪之侵袭;
或因大汗、大吐、大泻、大出血等耗损了机体的气、血、津液,而致“精气夺则虚”的病理变化。
例如:外感热邪所致的实热证,是“邪气盛则实”,而见壮热、口渴、汗出、脉洪大等临床表现。
但可因治疗不当,日久不愈,而导致津气耗伤,引起正不敌邪、正气虚弱的“精气夺则虚”,而见肌肉消痩、面色枯白、不欲饮食、少气无力、脉细无力等症。
此时的病机,即是发生了因实致虚的变化。
(2)、因虚致实:
指由于正气虚,脏腑功能低下,无力抗邪外出,或导致气血津液等不能正常运行,从而产生气滞、血瘀、痰饮、食积等实邪停留于体内的病理变化。
例如:脾气虚所致的脾失健运,本为“精气夺则虚”,但因脾的运化功能减退,不能将水谷化为精微,而致痰湿内生,日久则成痰饮,成为水湿中阻,以致“邪气盛则实”,其病机即发生因虚致实的变化。
3、虚实真假:
指在某些特殊情况下,疾病的临床表现可见与其病机的虚实本质不符的假象,主要有真实假虚和真虚假实两种情况。
(1)、真实假虚:
指病机的本质为“实”,但表现出“虚”的临床假象。
一般是由于邪气亢盛,结聚体内,阻滞经络,气血不能外达所致,故真实假虚又称为“大实有羸状”。
如热结胃肠的里热炽盛证,一方面有大便秘结、腹痛硬满、谵语等实热症状,同时因阳气被郁,不能四布,而见面色苍白、四肢逆冷、精神委顿等状似虚寒的假象。
再如小儿食积而出现的腹泻,妇科瘀血内阻而出现的崩漏下血等,也属此类。
(2)、真虚假实:
指病机的本质为“虚”,但表现出“实”的临床假象。
一般是由于正气虚弱,脏腑经络之气不足,推动、激发功能减退所致,故真虚假实证又称为“至虚有盛候”。
如脾气虚弱,运化无力,可见脘腹胀满、疼痛(但时作时减)等假实征象。
再如老年人或大病久病之人,因气虚推动无力而出现的便秘(大便不干不硬,但排泄无力),也属此类。
二、邪正盛衰与疾病转归:
在疾病的发生、发展过程中,由于邪正双方的斗争,其力量对比在不断发生消长盛衰的变化,这种变化对疾病转归起着决定性的作用。
一般而论,正胜邪退,疾病趋向于好转和痊愈,
邪胜正衰,则疾病趋向于恶化,甚则导致死亡;
若邪正力量相持不下,则疾病趋向迁延或慢性化。
(一)、正胜邪退:
正胜邪退,指在疾病过程中,正气奋起抗邪,正气渐趋强盛,或战胜邪气,邪气渐趋衰减或被祛除,疾病向好转和痊愈方向发展的一种病理变化,也是许多疾病最常见的一种转归。
这是由于患者的正气比较旺盛,抗御病邪的能力较强,或因邪气较弱,或因及时正确的治疗,邪气难以进一步发展,使病邪对机体的侵害作用消失,精气血津液等的耗伤和机体的脏腑、经络等组织的病理性损害逐渐得到康复,机体阴阳两个方面在新的基础上又获得了相对平衡,疾病即告痊愈。
痊愈是疾病转归中的最佳结局。
疾病能否痊愈与痊愈的快慢除与机体正气强弱密切相关外,及时、正确、积极的治疗十分重要。
(二)、邪胜正衰:
邪胜正衰,指在疾病过程中,邪气亢盛,正气虚弱,机体抗邪无力,疾病向恶化、危重,甚至死亡方面转归的一种病理变化。
这是由于机体的正气虚弱,或邪气炽盛,或失治误治,机体抗御病邪的能力日趋低下,不能制止邪气的侵害作用,邪气进一步发展,机体受到的病理性损害日趋严重,病情因而趋向恶化和加剧。
若正气衰竭,邪气独盛,脏腑经络及精血津液的生理机能衰惫,阴阳离决,则机体的生命活动亦告终止。
(三)、邪正相持:
邪正相持,指在疾病过程中,机体正气不甚虚弱,邪气亦不太强盛,邪正双方势均力敌,相持不下,病势处于迁延状态的一种病理变化。
此时,由于正气不能完全祛邪,邪气稽留于机体一定部位,病邪既不能消散,也不能深入。邪气留结之处,即是邪正相搏病理表现明显之所。
因邪留部位不同而有不同的临床表现。
(四)、邪去正虚:
邪去正虚,指邪气被祛除,病邪对机体的作用已经消失,但疾病过程中正气被耗伤而虚弱,有待恢复的病理过程。
多由于邪气亢盛,病势较剧,正气耗伤较重,或治疗祛邪较猛烈,如大汗、大吐、大下之类,病邪虽在强烈的攻势下被祛除,但正气也大伤。
(五)、正虚邪恋:
正虚邪恋,指正气大虚,余邪未尽,正气难复,无力祛邪,致使疾病处于缠绵难愈的病理过程。
一般多见于疾病后期,且是多种疾病由急性转为慢性,或慢性病久治不愈,或遗留后遗症的主要原因之一。
细目二:阴阳失调:
阴阳失调,指机体阴阳的平衡协调状态,由于致病因素的作用而遭到破坏,导致阴阳之间出现偏胜、偏衰、互损、格拒、亡失等一系列病理变化。
一、阴阳偏盛:
阴阳偏盛,指人体阴阳双方中的某一方过于亢盛的病理变化。属“邪气盛则实”的实性病机。
(一)、阳偏盛:
阳偏盛,指机体在疾病过程中所出现的阳邪偏盛、机能亢奋、机体反应性增强、热量过剩的病理变化。
其病机特点是阳盛而阴未虚,多表现为实热证。
形成阳偏盛的主要原因,多由于感受温热阳邪,或虽感受阴邪,但从阳化热;
或七情内伤,五志过极而化火;
或因气滞、血瘀、痰浊、食积等郁而化热、化火所致。
总之,邪从外来则多因感受阳邪;邪自内生,则多与气机郁结化火有关。
阳偏盛临床表现以热、动、燥为特点。
可见壮热、烦渴、面红、目赤、尿黄、便干、苔黄、脉数等症,
是阳偏盛的具体表现,即所谓“阳盛则热”。阳盛则对阴的制约太过,所以说“阳胜则阴病”。
阳盛之初,对阴的损伤不明显,从而出现实热证。
如果病情发展,阳热亢盛且明显耗伤机体阴气和津液,病则从实热证转化为实热兼阴虚津亏证。
若阴气大伤,病可由实转虚而发展为虚热证。
(二)、阴偏盛:
阴偏盛,指机体在疾病过程中所出现的阴邪偏盛,机能障碍或减退,阴寒过盛以及病理性代谢产物积聚的病理变化。
其病机特点是阴盛而阳未虚,多表现为实寒证。
形成阴偏盛的主要原因,多由于感受寒湿阴邪,或过食生冷、寒邪中阻等,
导致机体阳气难以与之抗争而致阴气的病理性亢盛。
阴偏盛临床表现以寒、静、湿为特点。
可见形寒肢冷、蜷卧喜暖、
口不渴、小便清、便溏、
舌淡苔白、脉迟等症,
是阴偏盛的具体表现,即所谓“阴盛则寒”。阴盛则过度制约阳气,所以说“阴胜则阳病”。
由于阴寒内盛多伤阳气,故在阴偏盛时,常伴有程度不同的阳气不足,形成实寒兼阳虚证。
若阳气伤甚,病可由实转虚,发展为虚寒证。
二、阴阳偏衰:
阴阳偏衰,指人体阴阳双方中的某一方虚衰不足的病理变化。
属于“精气夺则虚”的虚性病机。
(一)、阳偏衰:
阳偏衰,即阳虚,指机体阳气虚损,温煦、推动、兴奋等作用减退,出现机能减退或衰弱,温煦功能减退的病理变化。
其病机特点是阳气不足,阳不制阴,阴气相对偏亢,多表现为虚寒证。
形成阳偏衰的主要原因,多由于先天禀赋不足,或后天失养,或劳倦内伤,或久病损伤阳气所致。
阳偏衰时,以温煦、推动、兴奋功能衰退为特点。
由于阳气的温煦作用减弱,人体热量不足而出现寒象,即所谓“阳虚则寒”。
可见畏寒喜暖、身冷蜷卧、面色㿠(滉)白等;
阳虚兴奋功能减退,可见精神萎靡不振、喜静少动等;
由于阳气的推动作用不足,经络、脏腑等组织器官的功能活动也因之而减退,血和津液运行迟缓,以致水谷不化,水湿停滞,而见溲清便溏、水肿等。
阳虚则寒与阴胜则寒不同,前者是虚而有寒,以虚为主;后者是以寒为主,虚象不明显。
(二)、阴偏衰:
阴偏衰,即阴虚,指机体在疾病过程中,精、血、津液等物质亏损,阴不制阳,阳相对亢盛,出现机能虚性亢奋的病理变化。
其病机特点是阴不制阳,阳气相对偏盛,多表现为虚热证。
形成阴偏衰的主要原因,多由于阳邪伤阴,或因五志过极,化火伤阴,或因久病伤阴所致。
阴偏衰时,主要表现为凉润、抑制、宁静的功能减退,
阴不能制阳,阳气相对亢盛,从而形成阴虚内热、阴虚火旺和阴虚阳亢等多种病变,
表现出虚热及虚性亢奋的症状,即所谓“阴虚则热”。
阴虚内热之象,多以全身虚热为主,
如见五心烦热、骨蒸潮热、盗汗、咽干、舌红、脉细数等;
阴虚火旺,多以局部症状为主,如咽干疼痛、牙龈肿痛、咯血或痰中带血等;
阴虚阳亢,多见阳气升腾太过之象,如头痛眩晕、耳鸣等。
阴虚则热与阳胜则热的病机不同,前者是虚而有热,以虚为主;后者是以热为主,虚象并不明显。
三、阴阳互损:
阴阳互损,指在阴或阳任何一方虚损的前提下,病变发展影响到相对的另一方,形成阴阳两虚的病理变化。
此是在阴阳偏衰的基础上,由于阴阳互根互用关系失调所呈现的病理变化。
在阴虚的基础上,继而导致阳虚,称为阴损及阳;
在阳虚的基础上,继而导致阴虚,称为阳损及阴。
由于肾为五脏阴阳之本,故无论阴虚或阳虚,多在损及肾之阴阳及肾本身阴阳失调的情况下,才易于发生阳损及阴或阴损及阳乃至阴阳互损的病理变化。
(一)、阴损及阳:
阴损及阳,指由于阴液亏损,无阴则阳无以化,累及阳气生化不足,或阳气无所依附而耗散,从而在阴虚的基础上又出现了阳虚,形成了以阴虚为主的阴阳两虚的病理变化。
多由于阴液亏耗,以及遗精、盗汗、失血等慢性消耗性病证发展而成。
例如肝阳上亢一证,其病机主要为肝肾阴虚、水不涵木、阴不制阳的阴虚阳亢,故有五心烦热、盗汗等阴虚症状。
但病情发展,因肾阴亏虚而影响肾阳化生,又出现畏寒肢冷、面色㿠(滉)白、脉沉细等肾阳虚衰的症状。
此时,阴虚证已转化为阴损及阳的阴阳两虚证。
(二)、阳损及阴:
阳损及阴,指由于阳气虚损,无阳则阴无以生,累及阴液的生化不足,从而在阳虚的基础上又导致了阴虚,形成以阳虚为主的阴阳两虚的病理变化。
多由于肾阳虚,精关不固,失精耗液,或气虚血亏,或阳虚自汗,伤津耗液等所致。
例如肾阳虚水肿证,其病机主要为阳气不足,气化失司,水液代谢障碍,津液停聚而水湿内生,溢于肌肤,故有畏寒肢冷、腰膝酸软、倦怠乏力、小便清长、便溏或尿少、水肿等阳虚症状。
但病情发展,因阳气不足而导致阴气化生无源而亏虚,又出现日益消痩、烦躁不安,甚至抽搐等肾阴亏虚的症状。
此时,阳虚证已转化为阳损及阴的阴阳两虚证。
四、阴阳格拒:
主要是由于某些原因引起阴或阳偏盛至极壅盛于内,格拒另一方于外;
或一方极度虚弱将另一方排斥于外,从而出现真寒假热或真热假寒的复杂病理变化。
(一)、阴盛格阳:
阴盛格阳,又称格阳,指阴寒偏盛至极,壅盛于内,或阳虚阴盛,逼迫阳气浮越于外,
阴阳相互格拒而出现真寒假热的病理变化。
寒盛于内是疾病的本质,
由于排斥阳气于外,可在原有面色苍白、四肢逆冷、精神萎靡、畏寒蜷卧、脉微欲绝等寒盛于内表现的基础上,
又出现面红、烦热、口渴、脉大无根等假热之象,故称为真寒假热证。
(二)、阳盛格阴:
阳盛格阴,又称格阴,指阳气偏盛至极,深伏于里,阳气被遏,闭郁于内而不能透达于外,
阴阳相互格拒而表现出真热假寒的病理变化。
热盛于内是疾病的本质,
但由于排斥阴气于外,可在原有壮热、面红、气粗、烦躁、舌红、脉数大有力等热盛于内表现的基础上,
又出现四肢厥冷、脉象沉伏等假寒之象,故称为真热假寒证。
五、阴阳亡失:
阴阳亡失,包括亡阴和亡阳两类,指机体的阴液或阳气突然大量亡失,导致生命垂危的一种病理变化。
(一)、亡阳:
亡阳,指机体的阳气发生突然大量地丢失,致全身机能严重衰竭的一种病理变化。
亡阳多由于邪气太盛,正不敌邪,阳气突然大量耗伤而脱失所致;
也可因汗出过多,吐泻无度,津液过耗,气随津泄,阳气外脱;
或由于素体阳虚,劳伤过度,阳气消耗过多所致;
亦可因慢性疾病,长期大量耗散阳气,终至阳气亏损殆尽,而出现亡阳。
阳气暴脱,多见冷汗淋漓、汗稀而凉、
面色苍白、四肢逆冷、
畏寒蜷卧、精神萎靡、
脉微欲绝等生命垂危的临床征象。
(二)、亡阴:
亡阴,指由于机体阴液发生突然大量地消耗或丢失,而致全身机能严重衰竭的一种病理变化。
亡阴多由于热邪炽盛,或邪热久留,大量煎灼阴液,或逼迫津液大量外泄而为汗,以致阴液随之大量消耗而突然脱失;
也可因慢性消耗性疾病,阴液耗竭,导致亡阴。
阴液脱失,多见大汗不止、汗热而黏、
面色潮红、烦躁不安、
甚至昏迷谵妄、呼吸喘促、
口渴欲饮、手足温、脉数疾无力等危重征象。
亡阴和亡阳,在病机和临床征象等方面,虽然有所不同,但由于机体的阴和阳存在着互根互用的关系:阴亡,则阳无所依附而散越;阳亡,则阴无以化生而耗竭。故亡阴可以迅速导致亡阳,亡阳也可继而出现亡阴,最终导致“阴阳离决,精气乃绝”,生命活动终止而死亡。
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