细目五：筋伤的治疗：
一、筋伤疾病的治疗原则：
(一）、筋骨并重：
筋与骨在生理和病理上密切相关，肝主筋，肾主骨，故有“肝肾同源”之说。
筋伤与骨伤可同时发生，也可单独发生，并能相互影响。
(二）、急慢有别：
筋伤临床上有急、慢性损伤之分，急性筋伤因暴力所致，气滞血瘀，肿痛明显，慢性筋伤常因反复损伤或治疗不当，迁延日久，缠绵难愈，脏腑、气血虚弱，筋骨失养，风寒湿邪乘虚而入，致四肢拘挛，活动不能。
两者病因病机上的区别，决定了它们在治法上的差异。
急性筋伤多以行气活血、消肿止痛为主，
慢性筋伤则宜补益扶正，兼祛除外邪。
由于急性筋伤可因失治、误治而成慢性，慢性筋伤也可由外力诱因而急性发作，临床上常可见病证实中夹虚，虚中夹实，虚实夹杂，变化多端。故治疗之法，应重视辨证，具体分析，“病无常形，治无常法，医无常方，药无常品”，绝不能拘泥于一方一法。
(三）、内外兼治：
人体是统一的整体，无论是跌打损伤，还是外邪侵袭，损伤筋骨，经络受累，将使气血运行紊乱，严重者消耗津液，伤及脏腑。
在筋伤治疗中需要把握“内外兼顾”的原则，既要外治筋骨、皮肉损伤，又要内治脏腑、气血的病变。
临床上可根据损伤的病理变化，或以外治为主，或以内治为主，或内、外治并重，灵活运用。
(四）、防治结合：
一部分筋伤是因人们缺乏足够的自我预防保健知识引起的，特别是慢性筋伤，治疗过程中常出现功能恢复缓慢或留有后遗症。
所以，应将治疗与预防、保健密切结合起来，其目的就是尽快促使组织愈合，功能恢复。
伤科疾病的预防包括良好的生活规律、药物调补和功能锻炼等方法。
功能锻炼对于筋伤恢复确有良效，合理的肢体关节活动和全身锻炼，能推动气血流通，促进祛瘀生新，使筋骨关节得到滋养，有利于慢性筋伤的修复。但是，锻炼必须持之以恒，才能取得效果。
二、筋伤的手法治疗：
(一）、手法治疗的作用：
1、舒筋活络，消肿止痛：
对于损伤性疾患，无论是急性筋伤还是慢性筋伤，肿胀、疼痛是其主要临床表现。
理筋手法可有效缓解组织痉挛，改善损伤局部血液和淋巴的循环状态，改善局部组织代谢，促进局部瘀血的消散吸收，使痉挛解除，肿胀减退，则疼痛自可缓解。
另外，手法治疗可有效地提高局部组织的痛阈，疼痛减轻则痉挛亦缓解，使气血畅通，达到通则不痛的目的。
2、错缝复位，筋位归槽：
在外力作用下，可动关节或微动关节可发生微细错位，肌腱也可发生偏离，出现筋歪筋走，肌腱滑脱，导致关节功能障碍。
恰当的手法可有效整复骨错缝、筋滑脱，恢复关节功能。
3、解痉止痛，活络除痹：
痹者闭也，即闭阻不通之义。
风寒湿邪三气杂合而为痹，痹邪留滞，闭阻经气，不通则痛。
手法循经取穴，迎随补泻，除痹通络，并有效打破疼痛与痉挛的恶性循环链，起到解痉止痛、活络除痹的功效。
4、松解粘连，通利关节：
损伤后期，关节、肌肉、軔带等组织可发生不同程度的粘连、纤维化、瘢痕挛缩等病理变化，而风寒湿邪侵袭等原因也可因组织充血、渗出、水肿、肥厚而最终形成粘连，使关节活动功能受限。
恰当的手法一方面可直接将力作用于损伤局部，改善局部的循环状态，另一方面又可用被动运动手法，剥离或撕脱粘连，从而达到恢复关节功能的目的。
5、防治废痿，促进修复：
由于长期外固定、卧床或神经损伤等原因，皆可导致气血循行迟滞，血不荣筋，筋骨萎软无力，受损伤的组织恢复缓慢。
理筋手法可以调节气血循行，促进新陈代谢，改善肌肉、筋脉的营养状态，并可通过手法起到协调脏腑、经络、气血功能，从而达到防治废痿，促进组织修复的功效。
(二）、手法操作的原则：
1、明确诊断。
这是施行手法的前提，即要求每个施术者要全面准确地掌握病情，明确诊断并熟练掌握局部的解剖关系。
2、对手法治疗步骤做出计划。
如患者需要什么样的体位，先使用什么手法，后使用什么手法等。
理筋手法临床操作一般可分为3个阶段。
第一阶段：
主要选用一些具有行气活血、镇静止痛的轻柔手法，使患者放松紧张情绪，适应手法需要，以达到松弛肌肉、关节，缓解痉挛，减轻疼痛的作用，如按法、?法、揉法等。为第二阶段手法做准备。
第二阶段：
在轻柔手法的基础上，适当加重用力，给损伤局部以适当重的刺激，如拨络法、弹筋法等，并可根据患者病情，针对病症选用手法，如旋转屈伸手法、扳动类手法等。
第三阶段：
经第二阶段治疗，患者往往有一些施术后的刺激反应，此时运用一些较缓和的舒筋手法，以减缓局部反应刺激，从而起到整理收功的作用，如捋顺手法及抖、散、拍打手法等。
3、熟练掌握各种手法。
病有轻重缓急，手法也有轻重巧拙、得法与不得法。
所以，要求每个施术者必须心明手巧，勤学苦练，熟练掌握各种手法。
4、熟练掌握局部解剖关系及骨关节正常活动范围。
这是正确整复关节错缝，恢复关节功能，避免损伤脏腑及重要神经、血管的关键。
5、根据施法部位不同，恰当安排选择体位。
一方面能够使患者感到舒适，便于患部肌肉放松，另一方面也便于医者进行手法操作。
6、根据病情及患者体质状态，选择好手法的轻重程度。
一般局部用力应先轻后重，对局部损伤肿胀者手法宜轻，对慢性劳损者手法可重，并根据患者耐受程度，随时调整手法强度。
关节被动活动时，活动范围应由小渐大。
7、施术时应思想集中，从容沉着。
8、正确掌握手法治疗的适应证与禁忌证。
(三）、手法治疗的适应证与禁忌证：
1、适应证：
1、急性闭合性筋伤，包括骨错缝、肌腱滑脱等。
2、慢性筋伤，包括继发性筋伤及慢性劳损性疾患。
3、骨折、脱位、筋伤等引起的关节僵直。
4、各种原因引起的肌肉萎缩。
5、退行性骨关节病、痹病等原因引起的疼痛、关节活动不利等。
2、禁忌证：
1、肿胀严重者，肿胀局部慎用手法治疗。
2、骨折、脱位及肌腱、韧带等软组织大部或完全撕裂者禁用。
3、诊断尚不明确的急性脊柱损伤，特别是伴有脊髓损伤体征者禁用。
4、伴有严重脑、心、肝、脾、肺、肾疾病者慎用。
5、有出血倾向的血液病患者禁用或慎用。
6、施法部位有严重皮肤损伤者慎用。
7、肿瘤、骨关节感染性疾病、骨质疏松症等患者禁用或慎用。
8、妊娠妇女及各种传染病、精神病患者及对手法治疗有恐惧心理、不愿合作者慎用。
(四）、手法的技术要素：
包括手形、着力部位、力度、节律、方向等。
1、手形：
手形是指在手法操作时，手需要保持的姿态。
常见的手形可以分为自然手形和特殊手形两类。
自然手形是指手法操作过程中，腕、掌指关节、指间关节等位置随治疗部位的形态变化而改变，没有固定的形状。
特殊手形是指手法操作时，手必须始终保持某种特定形态。
如滚法、一指禅推法等手法的手形均属于特殊手形。
2、着力部位：
着力部位又称力点，是医者在手法操作中，力作用于患者时的接触部位。
除运动关节类手法外，其余手法的着力部位与手法操作时接触治疗处的部位大体相同。
在同等施力情况下，着力部位大，则力度浅，
如手掌按压，其调和气血的作用较强，多用于胸腹腰背，或四肢肌肉丰厚处；
着力部位小，则力度深，如指端、指腹按压，
其舒筋通络的作用较强，多用于点穴、理筋等。
3、力度：
力度是手法治疗时力的大小，从患者角度即表现为对力的耐受程度。
力度大体上可分为轻、中、重三个层次。
力轻则作用部位浅，多作用于表皮或皮下；
中等力度作用部位多在肌层；
力重则作用部位深，可深达骨膜。
4、节律：
节律是手法作用力运动的快慢，即力的作用频率。
手法节律主要体现在摆动类手法、震颤手法等具有规律性运动特点的手法当中。
5、方向：
方向是指着力部位作用力的方向。
从患者的受力角度看，力的方向的表达较为复杂，总体上讲可以将每种手法的力看成是垂直于皮肤的垂直分力与平行于皮肤的水平分力的总和。
如按压类手法就是单纯的垂直力。
手法的运动轨迹，即是由水平的分力产生的。
从运动的轨迹来看，手法运动的方式有两种，一种是单向性的，如由近向远或由远向近的推法、顺时针或逆时针方向的揉法；另一种是双向性的，即由此到彼再由彼到此来回往复的运动方式，如滚法、擦法等。
(五）、筋伤按摩常用手法分类：
伤科按摩手法根据骨伤科疾病的特点与治疗目的，一般可以分为理筋手法和调整关节手法两个方面。
1、理筋手法：
这里的理筋手法特指以肌肉、筋膜等软组织为治疗对象，以松解粘连、镇痛解痉为目的的手法，
它是“滚、揉、推、拿、点、按、叩、拨”等基本手法的综合运用。
理筋手法与一般手法的不同之处在于理筋的概念，因此手法技术与肌肉、筋膜等软组织解剖结构的结合，是伤科理筋手法的关键所在。
2、调整关节手法：
(1)、概念：
调整关节手法是指对关节做被动性活动，使其在生理范围内进行屈伸、旋转或内收、外展等运动的一类手法，属于《按摩学基础》中的运动关节类手法。
根据运动关节时作用力的方式不同，又可分为关节的复位手法和运动手法。
1)、复位手法：
是以调整骨关节位置关系为目的的手法，多用于骨关节错缝，
如颈椎小关节紊乱、胸椎及腰椎关节错缝等。
此类手法的特点是多用于脊柱；
手法施力多在持续牵引、旋转的同时，突然施以短促的发力，从而达到关节复位的效果；复位后原有症状常得到明显缓解。
2)、运动手法：
是指以滑利关节、增宽关节间隙、增加关节活动度为目的，以被动牵拉、屈伸、旋转关节为主要方式的手法。
此类手法特点是施力时多缓和持续，循序渐进；
运动幅度视生理活动范围、关节解剖特点、病情轻重而定。
(2)、分类：
调整关节手法涵盖了《按摩学基础》中的摇法、扳法、拔伸法和屈伸法。
根据施力方式与运动特点可以大致分为屈伸牵引、盘转环摇、端提旋扳3种。
1)、屈伸牵引：
即《按摩学基础》中的屈伸法和拔伸法，是以持续缓和的力对关节进行被动的往复运动或持续牵拉。
2) 盘转环摇：
主要包含了《按摩学基础》中的摇法，是以关节被动旋转为主要运动方式的一类手法。
3) 端提旋扳：
即端提法与旋扳法的合称，均是以短促发力为主要特点的手法，
不同的是端提法多以顺脊柱方向发力，即在牵伸的基础上，加以短促发力；
旋扳法多是在脊柱被动牵引旋转时发力，此法更注重旋转时杠杆力的作用。
三、固定治疗：
筋伤疾患，尤其是急性筋伤早期局部肿痛较甚者，必须局部固定制动，以缓解关节周围软组织痉挛，减轻疼痛，利于软组织的修复。
(一）、固定的作用：
1、维持手法治疗的效果：
筋伤经手法治疗效果满意后，将关节固定在令所伤之筋松弛、关节稳定的位置，可以维持手法治疗的效果，以利于愈合。
有些骨错缝、筋错位患者，手法复位后，如不做适当固定，很容易重新错位，故常常要将肢体固定在与造成筋伤暴力方向相反的位置，防止重新移位、重复损伤，维持手法治疗的效果。
如踝关节外翻扭伤将关节固定在内翻位，内翻扭伤将关节固定于外翻位。
2、利于消肿止痛、解除痉挛：
筋伤后局部血管破裂出血形成血肿，或因损伤造成血管壁通透性改变，大量液体自血管内渗出，停留于组织间隙形成水肿。
固定能使肢体损伤组织处于一种相对静止的休息状态，如无不良因素刺激，通过自身调节，血肿和渗出液将很快被吸收，起到消肿作用。
此外，疼痛和肌肉痉挛往往同时存在，两者互为因果，形成恶性循环。局部外固定可减少肢体活动，避免对损伤部位的牵拉刺激，从而减轻疼痛，解除痉挛。
3、创造筋伤的修复条件：
筋伤的修复需要一个相对稳定的环境，只有将受伤肢体保持在使筋松弛的位置上并维持一定的时间，才能完成筋伤的修复过程。
如果在修复过程中，损伤局部仍经常活动，不但会使脆弱的新生组织被破坏，而且还会加重原有损伤，不利于损伤组织的修复。
4、减少或避免并发症和后遗症的发生：
损伤局部的有效固定可为全身或其他部位早期进行功能锻炼创造条件，有利于全身脏腑功能、气血生化输布的改善和加强，从而减少或避免并发症的发生。
(二）、固定的注意事项：
1、选择适当的固定方法：
筋伤的固定方法较多，应根据受伤的部位、受伤机制、伤势严重程度、是否有合并症及治疗效果等加以选择。
原则是简单、有效、患者易接受。
2、注意观察固定后肢体的血运情况：
固定对肢体的血运有一定影响，固定时要尽量把这种影响降低至最小。
缚扎松紧要适当，过紧会造成血液流通障碍，从而出现患肢肿胀、缺血乃至肌肉挛缩等并发症。
因此，固定后要密切观察患肢的血液循环情况，特别是前4天内尤应注意观察肢端动脉搏动和皮肤温度、颜色、感觉、肿胀程度以及指（趾）活动等情况。若出现血液循环障碍征象，必须及时放松固定，如仍未好转，应拆开外固定，重新固定。
3、预防压疮的发生：
肢体骨骼隆起部位最容易出现压伤，固定时应在骨骼隆起部位事先放置衬垫加以保护。
如在固定过程中，出现某处固定部位的疼痛或有异常渗出物，应及时检查以防止发生压疮。
伤后在肿胀未达到高峰前固定，患肢会因继续肿胀而出现伤处疼痛，有时还会出现张力性水疱，要注意及时调整松紧度。
4、适当抬高患肢：
抬高患肢有利于肢体肿胀的消退，改善局部组织的营养状态，为修复创造有利条件。
上肢可用三角巾或绷带悬于胸前，
下肢可用软枕、沙袋垫高或将伤肢置于支架上。
5、掌握固定位置与固定时间：
要求固定于有利肢体修复和功能恢复的位置(一般是筋松弛位），避免再发生骨错缝、筋错位。
固定时间应根据筋伤情况、病情变化及一般愈合时间而定。
若固定时间过长，会产生局部软组织粘连、肌肉萎缩、骨质脱钙、关节囊挛缩或关节功能障碍等；
若固定时间过短，则肌腱、韧带或关节囊愈合困难，并可能造成关节松动不稳或习惯性扭伤、错缝和脱位。
一般筋伤的固定时间为二至六周。
6、指导患者积极练功：
固定后应及时指导患者进行练功活动，发挥其主观能动性。
功能锻炼时，动作要协调，循序渐进，逐步加大运动量。
如果患者局部和全身条件许可，可以在固定后立即开始锻炼。
(三）、固定方法：
1、綳带固定法：
绷带固定法材料简单，应用方便，固定范围可大可小，压力均匀，很适合于筋伤外固定。
尤其在应用外敷药基础上，外加绷带包扎固定，药物治疗与局部固定兼而有之，多用于关节附近軔带扭伤。
2、弹力绷带固定法：
弹力绷带固定法除有一般绷带的特点外，还具有维持时间长、弹力持续作用于固定部位、有利于某些分离组织的靠拢或压迫止血的优点。
如桡尺远侧关节损伤分离时，可在复位后用弹力绷带在桡尺远侧关节部位缠绕六到十圈固定。
筋伤后出现局部或关节囊血肿，早期用弹力绷带加压包扎固定可以止血；
以后再在无菌操作下抽出瘀血或渗出液后加压包扎，可防止血肿再次形成，加压包扎可使血肿壁紧密贴近，有利于组织修复。
但在关节或有主要动脉通过的部位，固定时注意不要缠得过紧，以免影响血液循环。
3、胶布固定法：
胶布固定法是用普通胶布在损伤部位粘贴进行固定，具有材料简单、应用方便的特点，多用于韧带、肌腱撕裂等损伤。
方法是：用数条胶布沿损伤组织纤维的纵轴方向交叉固定，这样可以给损伤组织以支持。
此外，也可以在胶布固定基础上缠绕绷带，以加强固定效果。
4、纸板固定法：
把硬纸板剪成一定形状放在需要固定的部位上，然而外缠绷带固定。
其优点是取材方便、制作简单、纸板硬度和厚度可调节，可将纸板裁剪成各种形状，而且捆绑后舒适，不影响气血流通，不易发生压迫性损伤，多用于小关节错缝复位后的固定。
方法是:选择包装纸箱、纸盒，确定所需厚度，根据患部情况剪成适当形状，并制成符合体形的弧度和角度，放在损伤部位，外面用绷带捆绑固定。
此外，还可在硬纸板内侧放置棉垫，纸板边缘用胶布粘贴覆盖，这样能更好地保护皮肤。
5、石膏固定法：
将石膏绷带浸水后，缠绕在肢体上形成管形或做成石膏托固定肢体。
其优点是能根据肢体形状塑形，且坚固而不易变形，固定作用确实可靠。
多用于严重筋伤需要制动者，如韧带、肌腱的断裂伤等，或有其他合并症的筋伤。
方法是：选用适当宽度的石膏卷，依所需长度反折成数层，然后向中间折叠，浸泡后平铺于木板上，以手掌加压抹平，贴于患处，外缠石膏绷带或普通绷带即可。
固定时需要注意保护好骨突，不能出现向内的皱褶，以免压迫肢体。
指（趾）端需要外露，以观察其颜色、温度和感觉等。
四、药物治疗：
筋伤的治疗应以辨证论治为基础，贯彻局部与整体兼顾、内治与外治相结合的原则。
既要注意局部损伤的变化，又要重视脏腑、气血的盛衰，既要注意内服药物的治疗，又要重视外用药物的运用，
并以八纲辨证和经络、脏腑、气血等辨证为治疗依据，
根据损伤的虚实、久暂、轻重或缓急等具体情况采用不同的治疗方法。
筋伤的治疗，新伤当以化瘀、通络、止痛为主；
如迁延失治，经络阻滞，血不荣筋，则筋膜僵硬，治宜以养血荣筋为主；
若关节筋膜陈旧性损伤反复发作、留瘀未化者，当活血和营、舒筋通络；
若患肢肉削形瘦，气血失养，治当重补气血；
若筋伤而风寒湿乘虚侵袭，则以温经通络为主，辅以化瘀祛风湿；
若筋伤感染或血瘀化热、腐筋蚀骨而见局部红肿热痛、高热烦躁或血热妄行者，当清热解毒、凉血止血。
(一）、筋伤内治法：
《正体类要序》曰：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”
阐明了局部筋伤通过气血、经络可影响到脏腑及全身。
内治法常用的剂型有汤剂、酒剂、丹剂、丸剂和散剂等，
近年来也有把内服药制成针剂、冲剂或片剂的，更方便于临床使用。
1、初期治法：
筋伤初期（伤后一到两周）。
此期以气滞血瘀、疼痛、肿胀或瘀血化热为主。
根据“结者散之”的原理，宜用攻利法，常用攻下逐瘀法、行气活血法和清热凉血法等。
如损伤严重、瘀血蓄积出现脏腑受损、卒然昏厥、不省人事等，应辨别虚实，因证论治。
2、中期治法：
筋伤中期（伤后三到六周）。
病情虽已减轻，但仍有一定程度的疼痛、肿胀，同时可能出现肝、脾、胃虚弱，形成虚实兼有之证。
治疗上宜攻补兼施，调和营卫，以“和”法为主。
常用和营止痛法和舒筋活络法。
3、后期治法：
急性筋伤后期（筋伤六周以后）。
瘀血、肿胀基本消除，但撕裂损伤之筋尚未愈合坚固，经脉未能完全畅通，气血、脏腑虚损之证突出。
其治法应同于慢性筋伤，以补益为主，常用补养气血法、补益肝肾法。因损伤日久，若调护不当，复感风寒湿邪者颇多，故后期治法还包括温经通络法。
(二）、筋伤外治法：
外治法是一种将药物制成一定剂型，置于损伤部位，对损伤局部进行治疗的方法。
临床上大致可分为敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药和热褽药等。
五、练功疗法：
练功疗法又称功能锻炼，即通过运动加强肢体功能活动而达到防治疾患的一种有效疗法。
功法锻炼，历史悠久，长沙马王堆出土的帛画“导引图”反映了古人进行功能锻炼的一些情况。
汉代华佗创“五禽之戏”，模仿虎、熊、猿、鹤、鹿5种动物的动作进行锻炼，以求“谷气得消，血脉流通，病不得生”。
唐代《千金要方》中载“老子按摩法”和“天竺国按摩法”，则是两组成套的导引和自我按摩相结合的练功疗法。
此后，功法锻炼不断发展，逐步形成了易筋经、八段锦、太极拳等术式，从不同角度丰富了练功疗法的内容。
现代医家在古人丰富经验的基础上，经过大量研究和实践，总结出一整套行之有效的练功疗法。
实践证明，练功疗法治疗筋伤可以促进气血流通，加速瘀去新生，促进损伤组织的修复和功能恢复，是提局和巩固临床疗效必须重视的一种治疗方法。
(一）、练功的作用和注意事项：
1、练功的作用：
(1)、活血化瘀，消肿止痛：进行伤肢关节和全身锻炼，可起到推动气血流通、加速瘀去新生的作用。
(2)、濡养关节：练功可使损伤关节的筋络伸展、舒松，有助于缓解筋肉痉挛。
(3)、避免关节粘连：造成关节粘连以至僵硬、强直的原因是多方面的，但其主要原因是不进行关节的功能锻炼。
(4)、恢复肢体功能，巩固治疗效果：练功能够促进人体气血的生化和运行，逐渐改善损伤组织濡养失司的状况，有利于损伤组织的修复。
2、练功的临床应用和注意事项：
(1)、明辨伤情，确定练功内容和运动强度，制订合理的练功计划。
(2)、正确指导患者练功，是取得良好疗效的一个重要因素。
上肢练功的主要要求是手的持、握、抓、捏功能的恢复。
上肢任何一个关节受限制，都将妨碍手的功能活动。
下肢练功的主要要求是下肢的负重和行走功能的恢复，使各关节保持充分的稳定。
在人体活动中，尤其需要有强大而有力的臀大肌、股四头肌和小腿三头肌支持，才能保持正常的行走，故练功时应特别加以注意。
(3)、练功要掌握循序渐进的原则，防止损伤和偏差。
(4)、定期复查，评定疗效，随时调整。
(5)、练功时要全神贯注，思想集中，每日以两到三次为宜。
练功时，还应注意四时气候变化，以免六淫时邪侵袭机体。
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